Cerebrální solná ztráta versus SIADH: jaký je mezi nimi rozdíl?

Loni byl do naší nemocnice přijat návštěvník z Addis Abeby v Etiopii s tuberkulózní meningitidou, hyponatremií, flutterem síní, hypotenzí a hematokritem 64 %. Hemokoncentrace a hodnota 196 mmol/l sodíku v moči získaná po podání fyziologického roztoku naznačovaly renální solnou ztrátu. Po vyloučení Addisonovy choroby nás napadlo, zda se u pacienta nejedná o cerebrální solné plýtvání (CSW). Po kardioverzi a bez dalšího fyziologického roztoku se jeho hmotnost stabilizovala a krevní tlak (TK) se normalizoval bez ortostatických změn. Dusík močoviny v krvi (BUN) a kyselina močová zůstaly nízké, sodík v moči klesl na 71 mmol/l a osmolalita moči byla 473 mOsm/kg i přes přetrvávající hyponatremii. Jeho hematokrit se ustálil v polovině 50. let. Student medicíny etiopského původu nám připomněl, že obyvatelé Addis Abeby mají kvůli nadmořské výšce vysoké hematokrity. Zatímco jsme přemýšleli, jak jeho onemocnění nazvat, obrátili jsme pozornost k terapii. Kvůli neurologickým příznakům s refrakterní hyponatremií a trvale vysokou osmolalitou moči jsme mu podávali hypertonický fyziologický roztok.

Měli jsme problém rozlišit mezi CSW a syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) a toto rozlišení nezměnilo náš přístup k jeho léčbě. Byla naše zkušenost typická? Existuje rozdíl mezi CSW a SIADH? A pokud ano, jaký je v tom rozdíl? Nejednoznačnost našeho případu je spíše typická pro většinu literatury na téma CSW. Historický přehled nám může pomoci lépe pochopit, proč se ptáme: „Je to CSW nebo SIADH?“

Krátce po druhé světové válce umožnila klinické stanovení koncentrace sodíku v séru dostupnost plamenového fotometru. Yale bylo jedním z prvních lékařských center, které mělo tento nový přístroj k dispozici, a některá z prvních publikovaných pozorování o hyponatremii pocházela právě z Yale. Role, kterou hraje deplece soli v etiologii hyponatrémie, byla tehdejším lékařům dobře známa (Donald Seldin, osobní telefonické sdělení, říjen 2007). V roce 1936 McCance definoval důsledky deplece soli u normálního člověka.1 Bylo zjištěno, že pacienti s extrarenálními ztrátami soli komplikovanými hyponatremií se vyskytují běžně a v souladu s McCanceovým popisem vylučují moč prakticky bez sodíku.

V roce 1950 Peters a spol.2 informovali o třech pacientech, kteří byli pozorováni v Yale New Haven Hospital s hyponatremií a onemocněním centrálního nervového systému. U každého pacienta přetrvávaly ztráty sodíku močí navzdory hyponatremii a dietě s vysokým obsahem soli. Přestože dva z pacientů měli těžkou hypertenzi, byly u nich popsány „klinické příznaky dehydratace“. O dva roky později Cort3 popsal dalšího podobného pacienta pozorovaného na Yaleově univerzitě a syndrom nazval CSW. Při dietě s výrazným omezením sodíku jeho pacientka nadále vylučovala sodík močí; navzdory negativní sodíkové bilanci však zůstávala normotenzní.3,4

V roce 1953 Leaf a spol.5 prokázali, že exogenní podávání antidiuretického hormonu vazopresinu vede k hyponatremii a natriuréze závislé na retenci vody a přírůstku hmotnosti. Nejednalo se o „plýtvání solí“, ale o fyziologickou reakci na zvětšený intravaskulární objem. O čtyři roky později publikovali Schwartz a spol.6 svou přelomovou práci o SIADH. Následná práce skupiny z Yale přisoudila hyponatremii u neurologických onemocnění SIADH.7 Na více než 20 let se termín CSW z literatury prakticky vytratil.

V roce 1981 Nelson et al.8 studoval hyponatremii u neurochirurgických pacientů, především u subarachnoidálního krvácení, a zjistil, že izotopicky měřený objem krve se zmenšil; tento nález přisoudil CSW. Jiní autoři spojovali hyponatremii u subarachnoidálního krvácení se zvýšenou hladinou natriuretických peptidů, negativní sodíkovou bilancí9,10 a nízkým centrálním žilním tlakem.11 Vyhledávání v databázi MEDLINE od roku 1981 do současnosti s použitím klíčového slova CSW přineslo 119 článků, předtím pouze 3 články. CSW je opět v módě.

Vhodná diagnóza „salt wasting“ vyžaduje průkaz nepřiměřených ztrát soli močí a snížený „efektivní objem arteriální krve“. Bohužel neexistuje žádný zlatý standard, který by definoval nepřiměřené vylučování sodíku močí. „Efektivní objem arteriální krve“ je pojem, nikoli měřitelná veličina; ve skutečnosti jej často klinicky definujeme na základě vylučování sodíku močí.12

Literatura o CSW se opírá o několik kritérií objemové deplece: přímé stanovení objemu krve a plazmy, negativní sodíkovou bilanci, klinický dojem, plazmatické hladiny arginin-vazopresinu a natriuretických peptidů a reakce na léčbu.4,13-15 Žádné z těchto měřítek neodpovídá tomuto úkolu.

Některé zprávy o CSW používají k definici hypovolemie nízkou hmotnost červených krvinek. Při plýtvání solí by však měla zůstat hmotnost červených krvinek konstantní, což snižuje objem plazmy a zvyšuje hematokrit. Měření objemu plazmy je přinejmenším zaměřeno na správnou proměnnou, ale ani to nemůže odpovědět na otázku. Většina objemu plazmy se nachází ve venózních kapacitních cévách. Sympaticky zprostředkovaná venokonstrikce může snížit objem plazmy, aniž by způsobila skutečnou hypovolémii.4 Negativní bilance tekutin by měla způsobit hemokoncentraci. Překvapivě je hematokrit v případech údajné CSW uváděn jen zřídka.14

Diagnóza CSW je často založena na negativní sodíkové bilanci. U pacientů se SIADH však také dochází k negativní sodíkové bilanci.5,6,16-18 Ztráty sodíku v reakci na retenci vody nebo na katecholaminy indukovanou vazokonstrikci a hypertenzi jsou spíše fyziologickou natriurézou než „plýtváním solí“.4 Bilanční studie by měly zahrnovat údaje od prvního kontaktu s lékařským nebo zdravotnickým personálem; jedna taková analýza ukázala, že více než 90 % pacientů se subarachnoidálním krvácením mělo při příjezdu na jednotku intenzivní péče pozitivní bilanci sodíku a následnou „negativní bilanci sodíku“, tedy odpovídající fyziologickou reakci na nadbytek sodíku.4 Pacienti se subarachnoidálním krvácením jsou léčeni extrémně velkými objemy izotonického fyziologického roztoku k udržení mozkové perfuze. Snížení rychlosti infuze by mohlo vést ke krátké „overshoot“ natriuréze v důsledku adaptivní internalizace složek reabsorpce sodíku v proximálním tubulu v reakci na trvalou objemovou expanzi.4,19

Stejně jako první zpráva Peterse a spol.2 o tomto syndromu se mnoho článků o CSW opírá o klinické dojmy z objemové deplece. Nefrologové vědí, jak obtížné může být toto určení. Jen málo publikovaných zpráv podrobně popisuje klinické nálezy podporující diagnózu hypovolemie. Hodnoty krevního tlaku jsou uvedeny jen zřídka. Měření centrálního žilního tlaku se v neurochirurgické literatuře stalo zlatým standardem; centrální žilní tlak nižší než 5 cm H2O prý neodpovídá SIADH a je diagnostický pro CSW.11 Centrální žilní tlak se však u SIADH bez neurologického onemocnění měří zřídka a ukázalo se, že centrální žilní tlak je špatným markerem srdečního plnicího tlaku.20

Plazmatické hladiny arginin-vazopresinu a natriuretických peptidů poskytují jen malou pomoc. CSW i SIADH jsou spojeny s neosmotickým uvolňováním vazopresinu. Při SIADH se hladiny natriuretických peptidů zvyšují v reakci na přeplnění arteriálního oběhu vodou,21 což je reakce neodlišitelná od sekrece vyvolané poškozením mozku. Tzv. mozkový natriuretický peptid je obvykle srdečního původu; odběr vzorků z jugulární žíly při podezření na CSW nepotvrdil mozkové uvolňování peptidu.22

V mnoha zprávách o CSW se jako důkaz deplece sodíku uvádí korekce hyponatrémie solí. Jakýkoli manévr zvyšující poměr tělesných elektrolytů k tělesné vodě však koriguje hyponatremii bez ohledu na příčinu. Chybí průkaz, že objemová expanze vyvolala vodní diurézu (což odráží ztrátu objemového stimulu pro vazopresin). Naopak, pacienti s údajnou CSW nadále vylučují koncentrovanou moč navzdory velkým objemům izotonického fyziologického roztoku. Prospektivní studie u pacientů se subarachnoidálním krvácením ukázala, že izotonický roztok zabránil objemové kontrakci, ale nezabránil hyponatremii.23

Tradiční markery objemové deplece nejsou užitečné. Hladiny reninu a aldosteronu jsou obvykle potlačeny, ale tyto nálezy se připisují snížení tonu sympatiku a/nebo potlačené sekreci natriuretických peptidů.24 Proto se říká, že nízké hladiny těchto hormonů jsou spíše příčinou úbytku soli než reakcí na objemovou expanzi. Hladiny kyseliny močové jsou nízké jak u SIADH, tak u CSW.15 U SIADH se nízká hladina kyseliny močové v séru připisuje objemové expanzi. U CSW se stejný nález připisuje zhoršené reabsorpci sodíku proximálním tubulem. Jedna skupina navrhla, aby se jako diagnostický test používala odpověď clearance kyseliny močové na korekci hyponatrémie,15,25 ale bez zlatého standardu pro definici objemové deplece máme potíže s přijetím tohoto náhradního markeru.

Naši kolegové neurochirurgové budou pravděpodobně i nadále přisuzovat hyponatremii CSW. Neurointenzivisté rutinně infundují svým pacientům velké objemy fyziologického roztoku, a to z dobrého důvodu. Vazospazmus a mozkový infarkt jsou při subarachnoidálním krvácení vážným problémem; hyponatrémie s doprovodným mozkovým edémem riziko této komplikace zvyšuje.26 Protože izotonický fyziologický roztok hyponatremii nezabrání ani ji nevyléčí, stala se infuze hypertonického fyziologického roztoku rutinou.27

Nefrologům může být příjemnější diagnóza SIADH. Jak bychom však měli léčit SIADH spojenou s intracerebrální patologií? Domníváme se, že jakýkoli stupeň hyponatrémie u pacienta s intrakraniální masivní lézí nebo krvácením, úrazem hlavy, nedávnou cévní mozkovou příhodou nebo operací mozku by měl nařizovat léčbu hypertonickým fyziologickým roztokem. Riziko neurologického zhoršení nebo herniace je u těchto pacientů příliš velké, restrikce vody je příliš pomalá a izotonický roztok může hyponatremii při SIADH zhoršit.28

Je rozdíl mezi CSW a SIADH? Pochybujeme, že lze nějaký prokázat. A pokud se liší, jaký je v tom rozdíl? Pravděpodobně žádný; léčba je stejná: sůl. Protože s tímto přístupem souhlasí jak neurochirurgové, tak nefrologové, je možná „syndrom nedostatku soli v mozku“ název, který se hodí nejlépe.

• © 2008 American Society of Nephrology

.