U pacientů s diabetem a neuropatií může částečná amputace prvního paprsku vést k méně než optimálním výsledkům. S ohledem na to tito autoři diskutují nové poznatky z literatury a nabízejí přesvědčivou kazuistiku, která ilustruje klíčové úvahy při volbě mezi částečnou amputací a proximálnějšími postupy.
Diabetes mellitus, zejména v kombinaci s neuropatií, je onemocnění, které predisponuje postižené jedince ke kaskádě ulcerací dolních končetin, infekcí a amputací. Komplexní povaha biomechaniky dolních končetin je ohrožena přirozenou progresí tohoto onemocnění. Myopatie, tendinopatie a autonomní změny, které mají za následek kožní změny, mohou způsobit poškození tvaru i funkce nohy. Biomechanika prvního paprsku ze své podstaty predisponuje pacienty s diabetickou neuropatií k poruše submetatarzální hlavice.
Částečné amputace prvního paprsku u pacientů s diabetes mellitus a koexistující periferní neuropatií mají relativně špatné pooperační výsledky. Tyto amputace často vedou k amputacím proximálnějších částí chodidla nebo dokonce ke ztrátě končetiny. Jako chirurgové nohy a kotníku se snažíme zachovat co největší část končetiny, pokud pacient přichází s infikovanou ránou, gangrénou nebo jinými stavy nohy vyžadujícími možnou amputaci. Operační plán by měl zvážit pooperační biomechanické důsledky, aby se předešlo kaskádě amputací, které zvyšují morbiditu, anesteziologické komplikace a readmise, což přispívá k dlouhým pobytům v nemocnici.
V případě částečných amputací prvního paprsku je možnost transmetatarzální amputace tou, která pacientovi nabízí nohu s mnohem menším biomechanickým rizikem reulcerace v dlouhodobém horizontu. Samostatná amputace prvního paprsku nemusí být vždy nejlepším rozhodnutím, zejména při zvážení funkčnosti a zvýšené pravděpodobnosti vzniku budoucích ran. Riziko kontraktury menšího prstu, přenosové ulcerace a ulcerace distálního prstu při částečné amputaci prvního paprsku jsou dobře zdokumentované komplikace, které mohou vést k rozpadu kůže a následné amputaci.1
Přehled výzkumu amputací prvního paprsku
Literární shoda ohledně úspěšnosti částečné amputace prvního paprsku jako počátečního zákroku u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a periferní neuropatií je skličující.
Nedávná 11letá retrospektivní studie 59 pacientů s diabetem a periferní neuropatií prokázala 42,4% míru opakovaných amputací po částečné amputaci prvního paprsku u této populace pacientů.2 Systematický přehled celkem 435 amputací rovněž prokázal, že u jednoho z pěti pacientů, kteří podstoupili částečnou amputaci prvního paprsku, došlo k další proximálnější amputaci v důsledku rozpadu tkáně sekundárně způsobeného biomechanickou nestabilitou.3 Studie navíc prokázaly, že po amputaci halluxu se v okolí prvního paprsku zvyšují maximální plantární síly během chůze.4
V souladu s tím musíme u každého pacienta porovnat relativní přínos funkce oproti zachování paprsku. Hlavním cílem amputace u pacientů s diabetem je funkce, což může znamenat provedení proximálnější amputace za účelem dosažení funkčnější končetiny.1 Attinger a Brown uváděli, že při týmovém přístupu může záchrana končetiny usnadnit 64% míru ambitulace a 80% míru dvouletého přežití.1 Uvádějí také, že amputace pod kolenem vedla k podobné míře ambulance, ale nižší dvouleté míře přežití, a to 52 procent.
U pacientů podstupujících sériový debridement může být přínosné využití přídatných metod hojení ran, jako je podtlaková terapie ran (NPWT) s instilací.5 Studie zahrnující 162 pacientů zjistila, že pooperační použití NPWT při léčbě komplexních ran na diabetické noze je spojeno s vyšším podílem zhojených ran, rychlejším hojením a potenciálně nižším počtem reamputací ve srovnání se standardními obvazy typu „mokrý do sucha“.6
Pokud tkáň vykazuje známky cévní kompromitace, je hyperbarická oxygenoterapie (HBOT) reálnou, jednoduchou a neinvazivní možností. Několik studií podporuje HBOT jako doplňkovou léčbu ran na diabetické noze. Jedna studie na 94 pacientech odhalila 52% míru hojení při ročním sledování u pacientů, kterým byla rána ošetřena HBOT, ve srovnání s 29% mírou hojení v kontrolní skupině.7 Kromě toho je HBOT v literatuře spojena s velmi nízkým výskytem komplikací.7
Využívejte tato doplňková opatření, kdykoli je to nutné, zejména v bezprostředním pooperačním období. Pacienti jsou nejvíce ohroženi další amputací stejné končetiny během prvních šesti měsíců po původní amputaci.2 Proto je u těchto vysoce rizikových pacientů rozumné vypracovat vhodný a někdy i agresivní pooperační léčebný protokol.
Omezujícím faktorem pro dosažení funkční úrovně amputace může být často pacientovo porozumění situaci a důkazům. Může být velmi obtížné poučit pacienta o možné nutnosti amputace číslic, které vypadají normálně, nejsou infikované a nezpůsobují pacientovi žádnou bolest. Důkladné seznámení se současnou situací pacienta a poučení pacienta způsobem, který mu poskytne stejné důkazy, jaké máte k dispozici vy jako lékař, často pomůže posunout péči správným směrem.
Lékař by neměl podceňovat schopnost laiků pochopit biomechanické důsledky amputace prvního raménka a důležitost zvážení všech dostupných chirurgických možností, aby bylo dosaženo nejlepšího dlouhodobého výsledku. Je důležité, aby pacienti pochopili, že zachování končetiny provedením volného laloku, kožního štěpu nebo jiného končetinu zachovávajícího zákroku nemusí být vždy nejlepší možností léčby, zejména pokud měli částečnou amputaci prvního paprsku. Je lákavé přistoupit k možnosti, která zachovává většinu končetiny. V mnoha případech však provedení proximálnější amputace, zejména u relativně mladšího pacienta, který je aktivní, poskytuje lepší tvar a funkci a vede k žádoucímu výsledku v dlouhodobém horizontu.
Případová studie:
V červnu 2015 se do našeho terciárního centra péče o rány dostavil 41letý muž s anamnézou špatně kontrolovaného diabetu mellitu 2. typu, hypertenze, hyperlipidemie a 25letým užíváním tabáku. Jeho hlavní stížností bylo nově vzniklé zbarvení pravé nohy. Pacient měl v anamnéze dva týdny postupně se zhoršující zarudnutí, otok a bolest pravého halluxu.
Pacient se subjektivně prezentoval horečkou a zimnicí a popíral úraz nebo jinou vyvolávající událost. Jeho náhodně naměřená hodnota glykemie z prstu byla 493. Hallux byl na dotek chladný, ale jeho cévní vyšetření odhalilo na ručním doppleru trifázické signály na dorsalis pedis, zadní tibialis a peroneální tepně. Rentgenové snímky byly negativní na přítomnost plynu v měkkých tkáních a jakékoli kortikální narušení přidružených kostí. Předoperační laboratorní vyšetření prokázala leukocytózu 25 100, zvýšenou hladinu glukózy 505, hemoglobin A1C 13,3 a C-reaktivní protein (CRP) 284 mg/L. Po nasazení inzulinové kapačky jsme pacienta přivezli na operační sál k emergentní incizi a drenáži s možnou amputací halluxu.
Na fotografii vlevo z prvotního klinického obrazu je patrná nekróza prvního paprsku a dorzální erytém s proximálním pruhem.
Náhlá operace vedla k amputaci pravého halluxu v úrovni metatarzofalangeálního kloubu (MPJ) s debridementem všech infikovaných a nekrotických měkkých tkání. Podkladová tkáň byla vzhledem k prezentovanému stavu pacienta překvapivě zdravá. Intraoperačně měl pacient přiměřené krvácení bez známek hlubokého abscesu. O dva dny později se pacient vrátil na operační sál k opětovnému debridementu a částečné resekci prvního metatarzu. Fotografie níže vpravo ukazuje vzhled nohy po částečné resekci prvního metatarzu a důkladném debridementu.
Čtyři dny po tomto druhém zákroku byl pacientovi proveden angiogram pravé dolní končetiny, který prokázal patentní třížilový odtok do nohy. Na dolní končetině byla prokázána patentní povrchová femorální tepna s patentními peroneálními, zadními tibiálními a předními tibiálními cévami, které se táhly dolů po končetině a přes kotník zásobovaly chodidlo dostatečným průtokem.
Tři dny po angiogramu se pacient vrátil na operační sál k dalšímu debridementu a dodatečné resekci první metatarzální kosti s aplikací NPWT s instilací fyziologického roztoku.
Plán definitivního uzávěru zahrnoval diskusi s naším multidisciplinárním klinickým týmem včetně plastické chirurgie. Plánovali jsme použít volný lalok k uzavření velké operační rány, která zůstala po sériovém debridementu. Plánování před volným lalokem zahrnovalo žilní mapování dolní končetiny a také koagulační studie. Postup jsme také podrobně prodiskutovali s pacientem a jeho rodinou.
Když určité rizikové faktory posunou operační plán od zákroku s volným lalokem k TMA
Přezkoumání struktury nohy tohoto pacienta bylo podnětem k revizi našeho plánu. Fotografie vlevo dostatečně demonstruje již přítomné digitální kontraktury na menších číslicích pacienta. Tyto kontraktury nevyhnutelně povedou ke vzniku ran na distálních špičkách prstů, na dorzální straně proximálních interfalangeálních kloubů a v submetatarzálních oblastech. Navíc jsme vzhledem k pacientovu rozsáhlému užívání tabáku upozornili na zvýšené riziko selhání laloku a rozhodli jsme se raději přistoupit k transmetatarzální amputaci.
Provedli jsme transmetatarzální amputaci, ránu jsme primárně uzavřeli s minimálním tahem a pacienta jsme umístili do zadní dlahy. Časté denní výměny obvazů umožnily sledování pooperačních komplikací. Kultivace pacienta po převazu byla v době uzavření rány negativní. Kostní patologie i kultivace čistého okraje prvního metatarzu byly bez známek osteomyelitidy.
Během pooperačního klinického sledování začalo pacientovo místo řezu postupně vykazovat známky suboptimálního hojení. Okamžitě jsme zahájili HBOT, abychom zmírnili progresi nekrózy v místě řezu.
Pacientka absolvovala několik ponorů HBOT se znatelným zlepšením pravé nohy. Na mediálním přednoží byla přítomna malá granulární rána, která se však při lokální péči o ránu zhojila bez komplikací. Na fotografii vlevo dole je noha měsíc po transmetatarzální amputaci s přídatnou HBOT.
V současné době pacient dokončil HBOT a nadále je pravidelně sledován v našem terciárním centru péče o rány. V současné době nosí diabetickou odlehčovací obuv a nakonec ho budeme vybavovat obuví na míru. Pokud by se při následné kontrole objevila kontraktura, vyhodnotíme potřebu prodloužení Achillovy šlachy.
Závěr
Přestože zachování nohy a končetiny zůstává důležitým cílem každé operace, tato kazuistika ukazuje, že provedení proximálnější amputace může vést k funkčně příznivějšímu stavu končetiny. Navíc vzhledem k anamnéze tohoto konkrétního pacienta, který užíval tabák, by provedení rozsáhlého chirurgického zákroku, jako je například zákrok zahrnující volný lalok, s větší pravděpodobností selhalo a potenciálně by vedlo k další amputaci.
V mnoha naléhavých případech, jako je výše uvedený případ, je navíc primární motivací vymýcení infekce, a to je často život zachraňující opatření. Sériový debridement nabízí opětovné vyšetření nativní tkáně a slouží k postupnému vyvedení pacienta z infikovaného a ohroženého stavu rány. Jakmile je pacient zbaven infekce, mohou lékaři zvážit přídatné metody léčby, které podpoří rychlejší granulaci rány a prodlouží dobu hojení.
Dr. Tawancy je rezidentem druhého ročníku podiatrického rezidenčního programu MedStar Washington Hospital Center.
Doktor Elmarsafi je rezidentem druhého ročníku v rámci oddělení podiatrické chirurgie v MedStar Washington Hospital Center ve Washingtonu, DC.
Doktor Garwood je rezidentem třetího ročníku v rámci rezidenčního programu INOVA Fairfax ve Falls Church, Va.
Dr. Steinberg je profesorem na Georgetown University School of Medicine a ředitelem podiatrického rezidenčního programu v MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputace a ambitulace u diabetických pacientů: Funkce je cílem. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence opakovaných amputací po částečné amputaci prvního raménka v souvislosti s diabetes mellitus a periferní neuropatií: 11letý přehled. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence reamputace po částečné amputaci prvního paprsku v souvislosti s diabetes mellitus a periferní senzorickou neuropatií: systematický přehled. Diabetes Foot Ankle (Diabetes noha kotník). Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Zvýšené tlaky na nohy po amputaci velkého prstu u diabetu. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negative pressure wound therapy with instillation: international consensus guidelines. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: A multicenter, randomized controlled trial. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
Pro další čtení viz „Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?“ ve vydání Podiatry Today z června 2014 nebo „Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation“ ve vydání z března 2013.
Pro lepší zážitek ze čtení se podívejte na Podiatry Today na svém iPadu nebo tabletu se systémem Android.