Antikoagulační strategie po náhradě bioprotetické chlopně: Co bychom měli dělat?

Přes 200 000 lidí podstoupilo transkatetrovou náhradu aortální chlopně (TAVR) a každý rok přibližně 140 000 pacientů dostane chirurgickou bioprotetickou chlopeň.1,2 Navzdory tomuto rostoucímu objemu je optimální pooperační antikoagulační strategie často nejasná. Obtížnost rozhodování u těchto běžných klinických scénářů podtrhují zejména dvě otázky:

1. Jaké komplikace se v prvních měsících po náhradě bioprotézy chlopně snažíme antikoagulací snížit?
2. Měla by být antikoagulace poskytována všem pacientům, aby se tyto komplikace snížily? Nebo bychom měli mít selektivnější přístup na základě rizikových faktorů?

Trombotická rizika po náhradě bioprotézní chlopně

Tradičně je důvodem pro antikoagulaci v prvních měsících po chirurgické náhradě chlopně zmírnění trombotických komplikací, které pravděpodobně souvisejí se šicím materiálem a šicím kroužkem, který ještě není pokryt biofilmem a endotelializován.3,4 Možné následné trombotické komplikace jsou trojího druhu: tromboembolické příhody, zjevná trombóza chlopně a subklinický organizovaný trombus, který může zhoršit dlouhodobou funkci chlopně. Navzdory četnosti náhrad bioprotetických chlopní jsou údaje týkající se těchto komplikací omezené, částečně proto, že tyto příhody jsou zdánlivě vzácné.

Nedávná metaanalýza zdůraznila nízkou četnost příhod po náhradě bioprotetické chlopně. V této analýze 31 740 pacientů, převážně s chirurgickou náhradou aortální chlopně, se časné tromboembolické příhody vyskytly u 145 pacientů (1 %) užívajících antagonisty vitaminu K a 262 pacientů (1,5 %) neužívajících antagonisty vitaminu K (poměr šancí 0,96; 95% interval spolehlivosti, 0,60-1,52).5 Pokud předpokládáme, že u pacientů neužívajících antagonisty vitaminu K skutečně dochází k 0,5% nárůstu tromboembolických komplikací v prvních měsících po chirurgické náhradě aortální chlopně, pak by pro vhodně silnou randomizovanou kontrolovanou studii bylo třeba přibližně 15 500 pacientů.6 Dosud byly provedeny 2 randomizované studie s celkovým počtem 268 pacientů.7,8 Vzhledem k malému počtu pacientů není absence statisticky detekovatelného rozdílu v obou skupinách překvapivá.

Při absenci velkých randomizovaných kontrolovaných studií se kliničtí lékaři musí obracet k observačním studiím, aby získali informace, jako je například analýza z Dánského národního registru pacientů.9 V této studii 4 075 pacientů s bioprotetickou náhradou aortální chlopně bylo přerušení podávání warfarinu spojeno se zvýšeným výskytem tromboembolických příhod a kardiovaskulárních úmrtí 1-6 měsíců po operaci. Zajímavé je, že ačkoli se v prvních 3 měsících ve skupině léčené warfarinem zvýšil počet cévních mozkových příhod, počet cévních mozkových příhod mezi 3. a 6. měsícem se u pacientů, kteří pokračovali v léčbě warfarinem nebo ji přerušili, nelišil, ačkoli v tomto období bylo zaznamenáno pouze 21 příhod. Kromě toho nebyl mezi 3 měsíci a 1 rokem žádný rozdíl v krvácivých příhodách. Toto pozorování je v rozporu s předchozími zprávami a klinickými zkušenostmi, podle nichž jsou pacienti užívající warfarin častěji hospitalizováni pro krvácení.5 Závěry autorů týkající se kardiovaskulární mortality a tromboembolických příhod proto mohly souviset s reziduálním zmatením. Konkrétně nemuselo dojít k žádnému rozdílu v krvácivých příhodách, protože lékaři méně často zahajovali nebo pokračovali v antikoagulaci u pacientů s nejvyšším rizikem.

V porovnání s tromboembolickými příhodami bohužel publikované údaje poskytují ještě méně informací o odvozených souvislostech pro trombózu bioprotetické chlopně. Bylo hlášeno jen málo příhod a většina literatury se omezuje na série případů a zkušenosti z jednoho centra.10 V důsledku toho není výskyt trombózy bioprotetické chlopně dobře definován, ačkoli v jedné studii pouze 8 ze 4 568 pacientů s bioprotetickou aortální chlopní vyžadovalo reoperaci pro aortální stenózu související s trombem.11 Stejně tak je do značné míry neznámá role klinicky němé trombózy a možné urychlené degenerace bioprotetické chlopně.

Selektivní antikoagulace po náhradě bioprotézní chlopně

Na základě nejasné velikosti přínosu a dobře akceptovaného rizika krvácení je univerzální antikoagulaci po náhradě bioprotézní aortální chlopně obtížné odůvodnit; tuto nejistotu odráží doporučení třídy IIb v doporučeních American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) pro chlopenní srdeční onemocnění z roku 2014.12 Mohou však nastat specifické klinické situace, kdy je třeba antikoagulaci důrazněji zvážit. Například v nedávné studii případů a kontrol zahrnující 46 pacientů s reoperací pro trombózu bioprotetické aortální chlopně bylo s trombózou chlopně spojeno zvýšení >50 % průměrného dopplerovského gradientu při echokardiografii oproti výchozímu stavu, zvýšená tloušťka cípů a abnormální pohyblivost cípů.13 Proto by se u těchto pacientů mohla zvážit studie antikoagulace a následná echokardiografie k posouzení dopplerovských gradientů,14 i když není jasné, do jaké míry je krátkodobá a dlouhodobá funkce chlopně antikoagulací změněna.

Kromě toho se zdá, že pacienti s bioprotézou mitrální chlopně mají vyšší riziko tromboembolických příhod a trombózy chlopně (viz níže uvedený ilustrativní případ s obrázky 1-2 a videozáznamy 1-2). Vzhledem k tomu, že bioprotetická náhrada mitrální chlopně je mnohem méně častá než náhrada aortální chlopně, jsou údaje ještě omezenější. Nicméně ve studii provedené v jednom centru u 216 pacientů s bioprotetickou náhradou mitrální chlopně se u 10 (5 %) z nich během 6 měsíců vyskytla ischemická cévní mozková příhoda.15 Navíc v jiné studii u 149 po sobě jdoucích pacientů došlo u 9 (6 %) z nich k trombóze bioprotetické mitrální chlopně.16 Zdá se tedy, že pacienti s bioprotetickou náhradou mitrální chlopně jsou vystaveni vyššímu riziku a měla by být zvážena rutinní antikoagulace po dobu 3-6 měsíců, což opět odráží doporučení třídy IIa v doporučeních ACC/AHA pro chlopenní srdeční onemocnění z roku 2014.12

Ilustrativní případ: Trombóza bioprotetické mitrální chlopně

U 71leté ženy se 8 měsíců po bioprotetické náhradě mitrální chlopně pro revmatickou mitrální stenózu objevilo srdeční selhání. Pooperačně byla 3 měsíce léčena coumadinem a pokračovala v užívání aspirinu. V anamnéze neměla fibrilaci síní, byla afebrilní a krevní kultivace byla negativní.

Video 1

Obrázek 1

Video 2

Obrázek 2

Nakonec, a to je možná nejspornější, je otázka, zda by se měl náš přístup k antikoagulaci u pacientů, kteří podstoupili TAVR, lišit. Původně bylo standardem léčit tyto pacienty aspirinem a klopidogrelem, protože takový přístup byl uplatňován v randomizovaných studiích. V nedávné době byla pomocí elektrokardiograficky řízené čtyřrozměrné počítačové tomografie (CTA) popsána snížená pohyblivost bioprotetických lístků aortální chlopně a hypoatenuované ztluštění lístků, což naznačuje trombózu chlopně.17,18 Tito pacienti jsou často asymptomatičtí a při echokardiografii mají normální dopplerovské gradienty, což naznačuje, že tyto nálezy mohou být subklinické. Důležité je, že tyto abnormality CTA mohou ustoupit při léčbě warfarinem a jako možný rizikový faktor se ukazuje absence počáteční antikoagulace.19 V současné době však tyto zobrazovací nálezy nemají jasný klinický význam.20 Naštěstí probíhá randomizovaná studie GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes), která srovnává rivaroxaban s protidestičkovou léčbou po TAVR a měla by poskytnout cenné poznatky.21 Přesto i přes odhadovaný počet 1 520 pacientů nemusí být tato studie dostatečně vybavena pro klinické příhody.

Závěry

Obecně lze říci, že u pacientů s bioprotetickými chlopněmi jsou časné neprocedurální tromboembolické příhody vzácné. Kromě toho je výskyt zjevné trombózy chlopně pravděpodobně nízký a vliv subakutní trombózy chlopně na její životnost se teprve definuje. Vzhledem k těmto pozorováním spolu se zvýšeným rizikem krvácení při užívání warfarinu jsme zastánci selektivního přístupu k pooperační antikoagulaci (obrázek 3). U pacientů s bioprotetickou aortální chlopní je antikoagulace po dobu 3-6 měsíců indikována u pacientů s prokázanými rizikovými faktory, jako je fibrilace síní. Na základě nedávno objevených důkazů je třeba zvážit antikoagulaci a pečlivé sledování u pacientů s abnormálními echokardiografickými nebo CTA nálezy, jako je nevysvětlitelné zvýšení dopplerovského gradientu chlopně nebo hypoatenuované ztluštění listů. A konečně, i když je k dispozici méně údajů, zdá se, že pacienti s bioprotézou mitrální chlopně jsou vystaveni vyššímu riziku trombotických komplikací a doporučuje se rutinní antikoagulace po dobu 3-6 měsíců.

Obrázek 3: Navrhovaný přístup k antikoagulaci po náhradě bioprotetické chlopně

Tento článek obsahuje výukové materiály určené pro licencované zdravotnické pracovníky a je určen výhradně pro vzdělávací a informační účely. Přestože se obsah může týkat konkrétních lékařských a zdravotnických otázek, nenahrazuje ani nenahrazuje individuální lékařské poradenství a není určen jako jediný podklad pro přijímání individuálních lékařských nebo zdravotnických rozhodnutí. Vyjádřené názory a stanoviska jsou názory přispívajících autorů a redaktorů a nemusí nutně vyjadřovat názory ACC. Materiál nemá za cíl představit jediné nebo nutně nejlepší metody či postupy pro řešené zdravotní situace, ale spíše má představovat přístup, pohled, tvrzení nebo názor.

1. Pibarot P, Dumesnil JG. Protézy srdečních chlopní: výběr optimální protézy a dlouhodobý management. Circulation 2009;119:1034-48.
2. Mack MJ, Douglas PS, Holmes DR. Shedding More Light on Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement [Vrháme více světla na trombózu chlopní po transkatetrové náhradě aortální chlopně]. J Am Coll Cardiol 2016;67:656-8.
3. Heras M, Chesebro JH, Fuster V, et al. High risk of thromboemboli early after bioprosthetic cardiac valve replacement. J Am Coll Caridol 1995;25:1111-9.
4. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007;93:137-42.
5. Masri A, Gillinov AM, Johnston DM, et al. Anticoagulation versus antiplatelet or no therapy in patients undergoing bioprosthetic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017;103:40-80.
6. R Core Team (2015). R: Jazyk a prostředí pro statistické výpočty. R Foundation for Statistical Computing; Vídeň, Rakousko. Dostupné na adrese: https://www.R-project.org/. (Při použití funkce power.prop.test α = 0,05 a β = 0,8)
7. Aramendi JI, Mestres CA, Martinez-León J, Campos V, Muñoz G, Navas C. Triflusal versus oral anticoagulation for primary prevention of thromboembolism after bioprosthetic valve replacement (trac): prospective, randomized, co-operative trial. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:854-60.
8. Colli A, Mestres CA, Castella M, Gherli T. Comparing warfarin to aspirin (WoA) after aortic valve replacement with the St. Jude Medical Epic heart valve bioprosthesis: results of the WoA Epic pilot trial. J Heart Valve Dis 2007;16:667-71.
9. Mérie C, Køber L, Skov Olsen P, et al. Association of warfarin therapy duration after bioprosthetic aortic valve replacement with risk of mortality, thromboembolic complications, and bleeding. JAMA 2012;308:2118-25.
10. Cremer PC, Rodriguez LL, Griffin BP, et al. Early Bioprosthetic Valve Failure: Mechanistic Insights via Correlation between Echocardiographic and Operative Findings [Mechanistické poznatky prostřednictvím korelace mezi echokardiografickými a operačními nálezy]. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1131-48.
11. Brown ML, Park SJ, Sundt TM, Schaff HV. Riziko časné trombózy u pacientů s biologickými chlopněmi v aortální poloze. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:108-11.
12. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.
13. Egbe AC, Pislaru SV, Pellikka PA, et al. Bioprosthetic Valve Thrombosis Versus Structural Failure: Klinické a echokardiografické prediktory. J Am Coll Cardiol 2015;66:2285-94.
14. Stewart WJ. Thrombosis of Bioprosthetic Valves [Trombóza bioprotetických chlopní]: Můžeme si dovolit ji ignorovat? J Am Coll Cardiol 2015;66:2295-7.
15. Russo A, Grigioni F, Avierinos JF, et al. Thromboembolic complications after surgical correction of mitral regurgitation incidence, predictors, and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2008;51:1203-11.
16. Butnaru A, Shaheen J, Tzivoni D, Tauber R, Bitran D, Silberman S. Diagnostika a léčba časné poruchy bioprotézy v poloze mitrální chlopně v důsledku tvorby trombů. Am J Cardiol 2013;112:1439-44.
17. Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves. N Engj J Med 2015;373:2015-24.
18. Pache G, Schoechlin S, Blanke P, et al. Early hypo-attenuated leaflet thickening in balloon-expandable transcatheter aortic heart valves. Eur Heart J 2016;37:2263-71.
19. Hansson NC, Grove EL, Andersen HR, et al. Transcatheter Aortic Valve Thrombosis: Incidence, Predisposing Factors, and Clinical Implications. J Am Coll Cardiol 2016;68:2059-69.
20. Laschinger JC, Wu C, Ibrahim NG, Shuren JE. Reduced Leaflet Motion in Bioprosthetic Aortic Valves–The FDA Perspective [Snížený pohyb listů u bioprotetických aortálních chlopní – pohled FDA]. N Engj J Med 2015;373:1996-8.
21. Globální studie srovnávající antitrombotickou strategii založenou na rivAroxabanu se strategií založenou na antipLatelech po transkatetrové náhradě aortIc vaLve za účelem optimalizace klinických výsledků (GALILEO) (webové stránky ClinicalTrails.gov). 2016. Dostupné na adrese: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02556203. Přístup 29. 11. 2016.