Antenatální screening genetických poruch a malformací
Antenatální screening je nabízen většině těhotných žen v rozvinutých zemích a mnoha ženám v rozvojových zemích. Existuje šest typů vyšetření používaných při genetickém screeningu a diagnostice, které je třeba v této souvislosti zmínit:
Amniocentéza zahrnuje odběr vzorku tekutiny z okolí plodu. Obvykle se provádí přibližně v 16. týdnu těhotenství a umožňuje chromozomální a molekulárně genetickou analýzu kultivovaných buněk z tekutiny. Může být provedena v souvislosti s vysokým rizikem genetického onemocnění u páru nebo jako součást screeningového programu zaměřeného na identifikaci (a ukončení) plodů s Downovým syndromem. (Amniocentéza může mít za následek zvýšené riziko potratu v průběhu těhotenství <1% – přibližně 1 ze 100-150).
CVS je další invazivní test s mírně vyšším souvisejícím rizikem potratu (přibližně 2% – 1 z 50). Zahrnuje odběr vzorku z vyvíjející se placenty a lze jej provést přibližně po 11. týdnu těhotenství.
Screening mateřského séra se provádí na základě krevního testu těhotné ženy; hladina určitých látek v séru (zejména α-fetoproteinu a β-HCG) poskytuje určitý údaj o pravděpodobnosti, že plod má Downův syndrom, a ten se interpretuje spolu s rizikem Downova syndromu v závislosti na věku a poskytuje kombinovanou pravděpodobnost. Ženám, u nichž je pravděpodobnost výskytu Downova syndromu vyšší než 1:250 až 1:200, je pak obvykle nabídnuta amniocentéza jako diagnostický test.
Měření nuchální translucence v prvním trimestru pomocí ultrazvukového vyšetření je schopno, zejména v kombinaci se sérovým screeningem, identifikovat vysoký podíl plodů s chromozomálními aneuploidiemi, zejména Downovým syndromem.
Ultrazvukové vyšetření anomálií plodu se často provádí v 18.-20. týdnu těhotenství. Tato vyšetření jsou velmi účinná při identifikaci strukturálních anomálií, jako je rozštěp páteře a vrozené srdeční vady. Ultrazvuková vyšetření prováděná v dřívějších fázích těhotenství rovněž odhalí mnoho těhotenství s chromozomálními anomáliemi, ale jsou méně citlivá.
Nové techniky prenatálního screeningu v aktivním vývoji využívají volnou fetální DNA přítomnou v mateřském séru z raného těhotenství. To umožňuje časnou a neinvazivní detekci fetálních alel otcovského původu, a lze je tak využít k určení pohlaví plodu (jsou přítomny sekvence chromozomu Y?), ke stanovení genotypu plodu pro rhesus, pokud je matka rhesus negativní, a k rozpoznání paternálně odvozených alel onemocnění pro dominantní a recesivní stavy. Vyvíjejí se molekulární metody k posouzení aneuploidie buď prostřednictvím polymorfismů, nebo relativního dávkování, které umožní včasnou neinvazivní diagnostiku Downova syndromu a dalších stavů.
Vývoj těchto neinvazivních technik bude jednoznačně velkým přínosem pro vysoce rizikové rodiny, které chtějí prenatální diagnostiku závažných genetických poruch. Mohou však mít méně pozitivní důsledky pro některé ženy, které by raději prenatální diagnostiku vůbec nechtěly a které odmítají nabídku současných invazivních testů z důvodu souvisejícího rizika potratu. Pro takové ženy může být obtížnější odolat tlaku personálu, rodiny nebo společnosti a v budoucnu testování odmítnout.
Protože ultrazvukové vyšetření může být použito i k jiným účelům při vedení těhotenství, je vyšetření anomálií plodu často prováděno, aniž by si žena plně uvědomovala účel vyšetření. Kromě toho mohou být vyšetření považována za společenskou událost nebo za prostředek podpory rodičovského „sblížení“ s plodem. Ironie se projeví, když je toto pouto hrubě narušeno, pokud je zjištěna vrozená anomálie a personál navrhne matce, aby zvážila ukončení těhotenství.
Hlavní etické problémy vznikající v souvislosti s prenatálním screeningem se týkají společenské povahy screeningového programu na rozdíl od individuálního zaměření prenatální diagnostiky vznikající ve známých vysoce rizikových rodinách. Za prvé, protože jsou takové screeningové programy nabízeny celé populaci těhotných žen, může být věnována nedostatečná pozornost povaze souhlasu získaného před účastí žen ve screeningu. Nabídka screeningu může být rutinní nebo může personál dokonce vyvíjet nátlak na ženy, aby se podřídily politice kliniky, místo aby ženy povzbuzoval k tomu, aby zvážily otázky a zvážily potenciální výhody a nevýhody screeningu pro sebe jako jednotlivce a v kontextu své rodiny a komunity. Existuje dostatek empirických důkazů o tom, že takovéto nevyhovující postupy jsou velmi rozšířené.
Druhou otázkou je rovnost přístupu ke screeningovým testům. Přístup k většině zdravotnických služeb a jejich využívání je větší v profesionálních a středních vrstvách než v dělnické třídě a v některých etnických menšinách. Zdá se, že to platí i pro programy prenatálního screeningu, takže by to mohlo vést k vyššímu výskytu genetických poruch v dělnických komunitách, tedy v těch částech společnosti, které mají nejméně nezávislých zdrojů, aby se s takovými problémy vyrovnaly. Vyšší průměrný věk matek ve vyšších sociálních vrstvách může tomuto efektu částečně čelit, protože narození dětí s Downovým syndromem budou v souladu s tím častější, ale pokud je prenatální screening přínosem, měl by být stejně dostupný pro ženy ze všech sociálních skupin. Naopak svoboda těch, kteří si přejí prenatální screening odmítnout, aby tak učinili, se může soustředit i na ty, kteří mají vlastní finanční zdroje a kteří by byli méně závislí na státu, pokud by se jim narodilo dítě se zvláštními potřebami.
Zatřetí je zde otázka, jak společnost rozhoduje o tom, který případný screeningový test by měl být nabízen. Existují dvě cesty k zavedení nových prenatálních screeningových testů. Ultrazvukové vyšetření plodu, ačkoli nebylo vyhodnoceno, bylo zaváděno po částech nadšenými odborníky. Ultrazvukové přístroje jsou snadno dostupné, protože se používají k mnoha jiným účelům než ke skenování anomálií plodu, a tato vyšetření jsou oblíbená u mnoha klientek i odborníků, takže by nyní bylo obtížné poskytovat prenatální péči bez jejich nabídky. Pocit, že ultrazvukové vyšetření je společenskou příležitostí k „setkání s dítětem“, je samozřejmě problematický, protože zamlžuje proces souhlasu a ztěžuje řešení případů, kdy je zjištěna anomálie.
Screening mateřského séra za účelem identifikace těhotenství se zvýšeným rizikem Downova syndromu byl kontroverznější, ale ve velké části Británie účinně zakotvil díky společnému úsilí profesních a komerčních zájmů přesvědčit těhotné ženy (uživatelky služeb), porodníky (poskytovatele služeb) a zdravotnické orgány (nákupčí zdravotnických služeb) o jeho hodnotě. Podobné snahy zainteresovaných stran v Evropě a Severní Americe vedly k podobným výsledkům. V Kalifornii je totiž pro lékaře poskytující předporodní péči povinné nabízet screening séra každé těhotné ženě. Takové programy sérového screeningu jsou podporovány amniocentézou jako diagnostickým testem, jehož někdy explicitním a někdy implicitním cílem je snížit výskyt Downova syndromu při narození. Tyto snahy byly do značné míry úspěšné, a to i přes námitky, že problémy způsobené těmito screeningovými programy byly z velké části ignorovány. Hlavním argumentem, který byl v minulosti uváděn jako ospravedlnění screeningu Downova syndromu, bylo, že screening stojí zdravotnictví méně než péče o živě narozené postižené děti. Toto zdůvodnění by bylo přijatelné v obchodním podniku, ale stěží by mělo být považováno za přijatelné zdůvodnění financování aspektu prenatální péče.
Tato diskuse přirozeně vede k ústřední etické otázce, která vyvstává při prenatální diagnostice genetických onemocnění: Jak „závažná“ musí být porucha, aby ospravedlnila ukončení jinak chtěného těhotenství? Je možné, aby společnost přijala zákon a vypracovala seznam onemocnění, která jsou považována za dostatečně závažná, aby umožnila prenatální diagnostiku a případně i ukončení těhotenství (jako v Norsku). Je také možné, aby společnost povolila vše, na čem se žena a její lékaři společně dohodnou jako na vhodném (jak je tomu ve skutečnosti v Británii). Praxe ve Spojených státech se liší mezi soukromým a veřejným sektorem podporovaným z federálních fondů: Ve veřejném sektoru existují omezení, která brání tomu, aby se na mnoha klinikách financovaných z veřejných zdrojů o ukončení těhotenství vůbec hovořilo.
Z pohledu klinického genetika je možné reagovat odlišně ve dvou odlišných kontextech prenatální diagnostiky a populačního screeningu. V případě rodiny s důvěrnou znalostí genetického onemocnění, která vyhledala genetické poradenství a testování, protože se obává recidivy onemocnění, by bylo pro odborníka nebo pro společnost obtížné odmítnout žádost o prenatální diagnostiku, když se rodina trápí právě touto otázkou, možná po celá léta. Vyhovění přání rodiny obvykle vede k menšímu počtu „obětí“ než jakákoli jiná politika, pokud poradce zajistí, aby rodina dobře porozuměla své genetické situaci a procesu testování. Screeningové programy jsou však velmi odlišné, protože se dotýkají životů mnoha jedinců, nejen těch několika málo s velmi vysokým rizikem problémů. V souladu s tím může i nízký výskyt iatrogenních komplikací v důsledku screeningového programu převýšit potenciální přínosy. Uvážíme-li, že ve společnosti panují skutečné rozpory ohledně toho, zda Downův syndrom nebo rozštěp páteře – dva z hlavních stavů zjištěných prenatálním screeningem – jsou natolik závažné, aby ospravedlnily ukončení těhotenství, lze ocenit, že tolerantní přístup k prenatální diagnostice může rozumně koexistovat se skeptickým přístupem k prenatálním screeningovým programům.
.