Anální trhliny:

Přehled

Anální trhliny se nejčastěji vyskytují v relativně nepodložené zadní střední čáře anální stěny. Anální trhliny začínají jako akutní trhliny: mohou být povrchové jako řez papírem nebo tak hluboké, že rozštěpí kůži až na základní svěračový sval. Většina akutních trhlin se spontánně zhojí během několika týdnů, zejména pokud ustoupí zácpa. Trhliny, které se nezhojí do 6 týdnů, se považují za chronické.4 Chronické anální fisury (CAF) často způsobují strukturální změny v anální oblasti. Zdravotníci rozeznávají 4 běžné změny svědčící pro CAFs4:

• Odhalení svalových vláken análního svěrače
• Vláknité kožní štítky
• Hypertrofické anální papily
• Zatvrdlé okraje rány

Výzkumníci identifikovali možné příčiny CAFs, ale její přesná etiologie zůstává nejasná. U pacientů, kteří mají hypertonii nebo hypertrofii análního svěrače, je pravděpodobnost vzniku CAF vyšší. Anální změny přispívají ke křeči vnitřních svalů análního svěrače, což zhoršuje průtok krve anální sliznicí a hojení. Zvýšené riziko mají také ženy, které nedávno porodily, a pacienti s Crohnovou chorobou.1,5 Pacienti, kteří prodělali jednu anální fisuru, mají zvýšené riziko vzniku dalších epizod.2,6

Pacienti s CAF nejčastěji vyhledávají péči kvůli bolesti,7 ale uvádějí i další příznaky (tabulka2,3,5). Fissury způsobují nesnesitelnou bolest; aby se zabránilo zhoršení bolesti, vyhýbají se lékaři provádění digitálního rektálního vyšetření nebo endoskopie. Pokud fisury vyžadují vnitřní vyšetření, kliničtí lékaři podávají anestezii.3,5

Postupná péče

Chirurgická laterální vnitřní sfinkterotomie (LIS) – zlatý standard léčby CAF – poskytuje úplné řešení u 94 % až 100 % pacientů.8-10 Protože určitý stupeň inkontinence stolice nebo plynatosti po operaci je běžný, většina lékařů doporučuje konzervativní opatření před tím, než pacientům doporučí zvážit operaci.5 Přibližně polovina pacientů se vyléčí pomocí konzervativních opatření.11

Pro začátek mohou pacienti upravit svůj životní styl a zavést opatření v oblasti sebepéče. Protože zácpa je vážným problémem, musí pacienti zvýšit příjem vlákniny a vody. Důležitá jsou také změkčovadla stolice, protože pacienti se musí vyvarovat namáhání při stolici. Kromě toho by si pacienti měli šetrně čistit anální oblast.5

Pokud trhlina nereaguje, dalším zásahem je doplnění vlákniny ke změkčení a zvětšení objemu stolice. Lze použít jakýkoli volně prodejný doplněk vlákniny; důležité jsou preference pacienta. Krátké (<20 minut) sedací koupele v čisté teplé vodě mohou uvolnit svěrač a podpořit hojení. Je třeba se vyhnout jakékoli formě mýdla nebo perličkové koupeli, protože mohou oblast vysušit a podráždit. Nevonící krémy a zvláčňující přípravky mohou také ulevit od jednoduché, akutní anální trhliny, ale je méně pravděpodobné, že pomohou při CAF. Někteří lékaři předepisují hydrokortizonový krém nebo lidokainovou mast.5

Farmakologická sfinkterotomie

Od počátku 90. let 20. století používají lékaři při CAF, které nereagují na konzervativní opatření, farmakologickou sfinkterotomii. Tato intervence vznikla na základě výzkumu, který prokázal, že oxid dusnatý (NO) je kritickým neurotransmiterem zprostředkovávajícím relaxaci vnitřního análního svěrače, což naznačuje, že donor NO glyceryl trinitrát (GTN) může snížit klidový tlak.12-14 Kromě toho bylo zjištěno, že blokátory vápníkových kanálů (CCB) uvolňují vnitřní anální svěrač tím, že blokují přítok vápníku do cytoplazmy jeho hladkých svalových buněk.15 Nitráty a CCB se obvykle aplikují lokálně.

Análně aplikovaná nitroglycerinová mast – v síle nižší než síla používaná při angině pectoris – dvakrát denně po dobu až 3 týdnů rozšiřuje cévy a zvyšuje průtok krve. Hlavním nežádoucím účinkem spojeným s nitroglycerinovou 0,4% mastí je bolest hlavy do 30 minut po podání. Bolesti hlavy mají tendenci se časem snižovat, jak si pacienti vytvářejí toleranci. Pacienti mohou minimalizovat bolesti hlavy tím, že po aplikaci zůstanou sedět nebo ležet, bezprostředně po aplikaci se vyhnou cvičení a preventivně užívají volně prodejná analgetika (kromě aspirinu). Bez ohledu na to až 20 % pacientů přestane nitroglycerinovou mast používat kvůli bolestem hlavy.16,17

Muži by se měli zdržet používání nitroglycerinové masti do 24 hodin po užití léků na erektilní dysfunkci (např. sildenafil, tadalafil, vardenafil), protože jejich kombinace by mohla významně snížit krevní tlak. Pacienti léčení pro hypertenzi nebo bolest hlavy jsou špatnými kandidáty pro tento postup.17

Blokátory kalciového kanálu: Najděte si špachtli

Nifedipin (0,2% až 0,5% gel) a diltiazem (2% krém) snižují střední klidový anální tlak a zlepšují hojení trhlin. 18,19 Několik studií naznačuje, že lokální CCB jsou stejně účinné jako GTN a mají méně nežádoucích účinků. CCB mohou způsobit mírnou bolest hlavy až u 25 % pacientů.20-22 V jediné studii srovnávající lokální nifedipin s LIS byla zjištěna míra zhojení 97 %, resp. 100 % po 8 týdnech s trvalými výsledky po 19 měsících.23 Tato topická léčiva musí být složena a lékárníci by měli vzít na vědomí, že se jedná o off-label použití.24

Další použití botulotoxinu

K léčbě CAF používají lékaři botulotoxin v dávkách 5 až 100 U, a to různými technikami. Jedná se o offlabel použití. Injekce malé dávky onabotulinumtoxinuA do análního svěrače paralyzuje a uvolňuje sval po dobu několika měsíců. Metaanalýza 180 pacientů zahrnující studie srovnávající botulotoxin a nitroglycerinovou mast zjistila stejnou míru zhojení, ale více vedlejších účinků a bolestí hlavy u uživatelů nitroglycerinu.23 Mezi možné vedlejší účinky patří bolest v místě vpichu nebo dočasná mírná anální inkontinence. Navíc náklady spojené s tímto přípravkem mohou být vysoké; je k dispozici pouze v lahvičkách po 50, 100 a 200 U a při použití části lahvičky se zbytkem plýtvá.25

Chirurgická opatření

LIS se obvykle provádí ambulantně. Chirurg odřízne malou část svalu análního svěrače, aby snížil křeče a bolest a podpořil hojení. Dokumentovaná úspěšnost zákroku je zkalena rizikem nevratného oslabení análního svěrače. U 3 až 16 % pacientů dochází po operaci ke zhoršení kontroly svěrače nad stolicí nebo plyny,8-10 takže lékaři vyhrazují LIS pro pacienty, u nichž selhávají konzervativnější – a méně nákladná – opatření.

Poznámka na závěr

Cena je pro pacienty s CAF a jejich pojišťovny vážným problémem. Metaanalýza zkoumala náklady spojené s racionálním postupem intervencí (obrázek online). Výsledkem léčby byly náklady ve výši 290 USD u 29 pacientů, kteří používali samotný nitroglycerin, 3387 USD u pacientů, kteří používali nitroglycerin plus chirurgický zákrok, 20 580 USD u pacientů, kteří používali nitroglycerin a poté botulinum, a 9025 USD u pacientů, kteří používali nitroglycerin plus botulinum plus chirurgický zákrok.6 To potvrzuje, že postupný přístup k léčbě anální fisury26 (obrázek online) je proveditelný, nákladově efektivní a velmi úspěšný.

Paní Wicková je hostující profesorkou na Connecticutské univerzitě.

• Herzig DO, Lu KC. Anální trhlina. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorektální stavy: anální fisura a anorektální píštěl. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. Management pacientů s primární chronickou anální fisurou: stanovisko. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. praktické parametry pro léčbu análních fisur. Třetí vydání. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. The management of anal fissure (Léčba análních trhlin): ACPGBI: stanovisko ACPGBI. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Úsporný efekt algoritmu léčby chronické anální fisury: prospektivní analýza. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Dlouhodobé výsledky laterální vnitřní sfinkterotomie při chronické anální fisuře se zvláštním zřetelem na výskyt inkontinence stolice. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano [Přehodnocení klinických projevů a odpovědi na terapii fisury-in-ano]. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Klinická farmakologie organických nitrátů. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Nervy, které říkají NE: nový pohled na lidský rektoanální inhibiční reflex. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerinová mast na anální fisury: účinná léčba nebo jen bolest hlavy? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; červenec 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. Randomizovaná studie perorálního vs. lokálního diltiazemu u chronických análních trhlin. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomizovaná klinická studie hodnotící vedlejší účinky glyceryl trinitrátu a diltiazem hydrochloridu při léčbě chronické anální fisury. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botulotoxin vs glyceryltrinitrát pro medikamentózní léčbu chronické anální fisury: metaanalýza. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Horká linka pro přípravu léčivých přípravků. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Přístup 14. května 2014.
• Botox . Irvine, Kalifornie: Allergan; 2014. Webové stránky společnosti Allergan. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Přístup 10. května 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening účinnosti konzervativní léčby u pacientů s chronickou anální fisurou pomocí anorektální manometrie. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.