A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Diferenciální diagnostika bolesti v dolní části zad
2. Mechanická bolest v dolní části zad
3. Zánětlivá bolest v dolní části zad
4. Infekční příčiny bolesti v dolní části zad
5. Zlomeniny a bolest v dolní části zad
6. Bolest v dolní části zad
7. Bolest v dolní části zad Bolest zad a malignita
8. Referenční bolest bederní páteře
9. Funkční bolest dolní části zad
10. Publikovaný pokyn k akutní bolesti dolní části zad
11. Chirurgické řešení bolesti dolní části zad
12. Řízení akutní kompresivní zlomeniny bederní páteře
13. Řízení chronické bolesti dolní části zad
14. Závěry

I. Diferenciální diagnostika bolestí dolní části zad

V této diskusi bude podán přehled celkového přístupu k pacientům s bolestmi zad. Článek v časopise New England Journal pěkně shrnuje přístup primární péče k bolestem zad. Klíčovou myšlenkou je, že při setkání s pacientem s bolestí zad se zamyslíte nad nejčastějšími příčinami, zvážíte celé spektrum možných základních problémů, vyberete nejvhodnější a nákladově nejefektivnější studie a poté zvolíte nejbezpečnější a nejúčinnější terapii.

V diferenciální diagnostice bolesti zad je hlavní, že 97 % případů je mechanických (obrázek 1). Pokud pacient přichází s problémem, který se zdá být pravděpodobně mechanický, může tomu tak být, ale je třeba zvážit také zánětlivé stavy, infekční problémy, zlomeniny, referovanou a funkční bolest. Je důležité nevynechat krok zvažování těchto faktorů, protože každý z nich má svůj vlastní způsob vyšetření a odlišné možnosti léčby.

• Mechanická – 97 %
• Zánětlivá
• Aktivní infekce
• Zlomenina
• Neoplastická
• Referenční
• Funkční

Existují publikované pokyny pro diagnostiku a léčbu bolesti dolní části zad. Upozorňujeme, že tyto pokyny byly vypracovány pro akutní bolesti dolní části zad a nemusí se vztahovat na chronické bolesti dolní části zad nebo na opakované bolesti dolní části zad. Akutní bolesti zad se však vyskytují často a mnohé závěry těchto pokynů zůstávají aktuální.

Další důležitou otázkou při diagnostice bolestí zad je: Jaké jsou červené signály pro závažné léčitelné bolesti zad? Jaké jsou nálezy, které by vyžadovaly rentgenové vyšetření? Jaké jsou nálezy, které by vás přiměly uvažovat o vyšetření magnetickou rezonancí nebo počítačovou tomografií? Článek v časopise Arthritis & Rheumatism z roku 1994 s názvem „Koho uvidíte, toho dostanete“ zjistil velké rozdíly v diagnostickém přístupu v závislosti na tom, zda jdete k ortopedovi, revmatologovi nebo neurologovi. V některých případech měli téměř všichni pacienti vyšetření magnetickou rezonancí a v některých případech neměl vyšetření magnetickou rezonancí v podstatě nikdo. Bylo poukázáno na to, že by měla existovat střední cesta, kdy se na každý případ použijí kritéria vhodnosti. Všimněte si, že podobnou míru opatrnosti je třeba uplatňovat i při interpretaci změn na rentgenovém snímku dolní části zad. I když pacient může mít abnormality faset, zúžení disku nebo spondylolistézu, vždy je nutná klinická korelace předtím, než se předpokládá, že jsou skutečně příčinou pacientovy bolesti.

Fyzikální vyšetření zad samozřejmě zůstává rozhodující pro stanovení správné diagnózy zdroje bolesti zad.

Otázka CT a MRI je důležitá zejména proto, že tato vyšetření jsou velmi citlivá. Na MRI se často objevují nálezy, které mohou být pro pacientovu bolest irelevantní. V časopise New England Journal of Medicine byla publikována studie, v níž byli zkoumáni asymptomatičtí dobrovolníci, kteří pracovali v nemocnici a kteří výslovně popírali jakoukoli anamnézu bolesti zad. Každému z těchto dobrovolníků byla provedena magnetická rezonance bederní páteře. Počet těch, kteří měli na MRI abnormality, byl dramatický – například ve věku 60 let byl výskyt degenerativního onemocnění plotének asi 92 %. Při interpretaci těchto abnormalit na MRI jako příčiny bolesti zad je třeba být velmi opatrný, protože tyto nálezy nemusí souviset s příčinou jejich současné bolesti. (Viz další diskuse o této studii v části IX).

Vaše další otázka zní: záleží na diferenciální diagnóze? Byla by například léčba akutní zlomeniny bederní páteře jiná než léčba přetížení? Záleželo by na tom zejména proto, že nález bederní zlomeniny by stimuloval vyšetření na osteoporózu. Kromě toho by bylo možné zvážit předepsání kalcitoninu vzhledem k důkazům, že snižuje bolestivost akutní kompresivní zlomeniny páteře. U pacienta s referovanou bolestí, jako je aneurysma břišní aorty, endometrióza nebo karcinom tlustého střeva, by bylo samozřejmě přínosné stanovit konkrétní diagnózu.

Na konci tohoto pojednání se budeme zabývat otázkami managementu, které jdou nad rámec publikovaných pokynů, zejména proto, že pokyny jsou specifické pro akutní bolest dolní části zad. Pokyny se nezabývají léčbou chronické bolesti dolní části zad a ne vždy se dají extrapolovat.

Při přístupu k bolesti dolní části zad je důležité myslet anatomicky. Připomeňte si, jak zranitelná je meziobratlová ploténka a nervové kořeny vůči herniaci disku, ostruhám z facetových kloubů a ztluštění ligamentum flavum, což jsou u pacientů se spinální stenózou často přídatné faktory. Fasetové klouby jsou pravé diartrózní klouby a mohou se na nich vyvinout všechny změny osteoartrózy, které lze pozorovat např. u kolene – a mohou se na nich vytvořit ostruhy dostatečně velké na to, aby způsobily významnou kompresi nervů. Připomeňme také, že nejčastějšími úrovněmi herniace disku jsou L4-5 a L5-S1, takže nejčastěji jsou postiženy kořeny L5 a S1. Vždy je užitečné myslet na postižené dermatomy a na to, kde pravděpodobně dojde ke ztrátě reflexu, síly nebo citlivosti.

Úrovně komprese nervů a nálezy při vyšetření

• Úroveň L4 — Inverze chodidla, trhnutí kolenem, mediální citlivost chodidla.
• Úroveň L5 — Dorzální flexe EHL, žádná ztráta reflexu, dorzální citlivost chodidla.
• Úroveň S1 — Everze chodidla, trhnutí kotníku a laterální citlivost chodidla

Jaká jsou vodítka v anamnéze k diferenciální diagnóze bolesti bederní páteře? Jednou z otázek je charakter bolesti. Klasickou bolestí, kterou často zvažujeme, je radikulární bolest. Pacient přichází s bolestí v hýždi, zadní části stehna a lýtku, s vyzařováním, vystřelováním, brněním, a vy máte podezření na onemocnění bederní ploténky. Tato bolest má často jinou kvalitu než například bolest při periferní neuropatii, jako je neuropatie stehenní kosti, která bývá spíše pálivá. Dalším nejcharakterističtějším typem bolesti je viscerální nebo přenesená bolest, jako když má pacient ledvinový kámen. V takovém případě je bolest kolikovitého typu, s crescendem a decrescendem kvality.

Věk a pohlaví pacienta mohou pomoci při diferenciální diagnostice bederní páteře. U mladého pacienta pomýšlejte na osteoidní osteom, benigní nádor, který má tendenci reagovat na aspirin, nebo na zánětlivé onemocnění střev způsobující spondylitidu a sakroiliitidu. U starších lidí zvažte stavy, jako je mnohočetný myelom a břišní aneuryzma. Pokud jde o poměr pohlaví, osteoporotické zlomeniny a fibromyalgie jsou častější u žen.

Věkové otázky u bolesti zad

• Osteoidní osteom u teenagera
• Zánětlivé onemocnění střev u 20letého člověka
• Multiplexní myelom u 70 nebo 80letého člověka

.

• Břišní aneuryzma u 70 nebo 80letých

Pohlavní poměry u bolestí zad

• Osteoporotické zlomeniny více u žen
• Fibromyalgie více u žen

II. Mechanická bolest dolní části zad

Mechanická bolest dolní části zad, která představuje 97 % případů, si zaslouží být probrána jako první. Je užitečné určit, které faktory bolest vyvolávají. Snažíme se oddělit různé typy mechanické bolesti dolní části zad, mezi které patří svalové napětí, spondylolistéza (sklouznutí jednoho obratlového těla na druhé), hernie disku, osteoartróza a spinální stenóza. Bolest bederní páteře, která se zhoršuje při sezení, může ukazovat na hernii bederní ploténky. Pokud k vám do ordinace přijde pacient s bolestí dolní části zad a při odebírání anamnézy raději zůstane stát, jedná se pravděpodobně o člověka s onemocněním bederní ploténky. Akutnost nástupu může také pomoci oddělit typy mechanických bolestí dolní části zad. Akutní nástup naznačuje hernii disku nebo akutní svalové přetížení, zatímco zákeřný nástup odpovídá osteoartróze, spinální stenóze nebo spondylolistéze.

Důležitým bodem týkajícím se faktorů, které zhoršují mechanickou bolest dolní části zad, je role bederní extenze. Extenze způsobuje potíže zejména u pacientů se spinální stenózou. Požádejte pacienty o hyperextenzi zad po dobu 20 až 30 sekund a sledujte, zda to vyvolá bolest. Tento manévr může být obzvláště užitečný, když vám starší člověk řekne, že po ujití bloku a půl ho běžně bolí hýždě, dolů do zadních stehen a do lýtek. Klíčová diferenciální diagnóza je mezi pseudoklaudikací způsobenou spinální stenózou a vaskulární klaudikací. Pulzní vyšetření pedálů je užitečné, ale rozhodně ne definitivní. Je tedy cenné nechat pacienta natáhnout záda na 20 až 30 sekund a zjistit, zda se tím reprodukuje bolest, kterou má při chůzi. Pokud hyperextenze páteře reprodukuje jeho bolest, naznačuje to diagnózu pseudoklaudikace v důsledku spinální stenózy.

Jaké tři věci hledáte na rentgenovém snímku při osteoartróze páteře? Pro páteř platí tři základní znaky osteoartrózy v jakékoli kloubní lokalizaci: ostruhy, zúžení kloubního prostoru a okrajová skleróza. V prostoru meziobratlové ploténky pomáhá při diagnostice degenerace ploténky průsvitná linie, tzv. fenomén vakua.

Při stenóze páteře si připomeňte, že k ohrožení míchy a kořenů vedou zpravidla tři procesy působící společně. Svou roli hraje zadní herniace disku, hypertrofie facetových kloubů s výronem a nakonec zesílení ligamentum flavum. Je důležité si uvědomit, do jaké míry jsou mícha a kořeny zranitelné kompresí, protože to pomůže vysvětlit, proč se setkáváme s řadou starších pacientů, kteří podstupují dekompresní zákroky v bederní oblasti. Jde o vysoce rizikovou populaci, která podstupuje dlouhou operaci (obvykle je třeba dekomprese více než jedné úrovně) a zákrok, který má v mnoha případech jen poměrně dobrý výsledek. Přesto se stále provádí, protože stupeň kompromitace míchy a kořenů může vést k neurologickému nálezu, močové nebo fekální inkontinenci nebo neztišitelným bolestem zad či končetin, které vyžadují zákrok.

III. Zánětlivá bolest dolní části zad

Zánětlivá bolest dolní části zad představuje pouze malé procento pacientů s bolestí dolní části zad, ale je důležitá, protože začátek je časný a problém je celoživotní a často má velký funkční význam. Navíc máme k dispozici léčbu, která může pomoci v podstatě všem pacientům a u velkého procenta může vést k velmi výraznému zlepšení.

Zánětlivé bolesti dolní části zad zahrnují skupinu onemocnění zvaných seronegativní spondyloartropatie, které začínají v mladém věku s postupným nástupem. Stejně jako ostatní zánětlivá onemocnění kloubů jsou spojeny s ranní ztuhlostí, která se zlepšuje při cvičení. Existuje tendence ke vzniku bederní a krční fúze s přidruženými závažnými posturálními abnormalitami. V léčbě pacientů se séronegativní spondyloartropatií jsme stále agresivnější, ale stále není jasné, zda můžeme fúzi zabránit. Víme, že léky blokující TNF-alfa u revmatoidní artritidy, jako jsou etanercept, infliximab a adalimumab, mohou výrazně snížit erozi u tohoto onemocnění, ale zatím nemáme longitudinální studie, abychom věděli, zda tento druh léků může zabránit fúzi u spondyloartropatií (ale jednoznačně poskytují významné zlepšení pohyblivosti, ztuhlosti a nepohodlí). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) a golimumab (Simponi®) jsou anti-TNF přípravky, které jsou v současné době schváleny FDA pro použití u tohoto onemocnění. Pátý v současnosti dostupný anti-TNF preparát, certolizumab (Cimzia®), zatím nebyl FDA pro ankylozující spondylitidu schválen. V současné době doporučujeme pacientům se spondyloartropatií, aby při spánku nepoužívali polštáře a prováděli cviky na extenzi krku s očekáváním, že pokud dojde k fúzi krční páteře, bude ve funkčnější poloze.

Fyzikální diagnostický test, který by měl být součástí vašeho armamentaria, je měření Schoberova indexu. Tento jednoduchý test nám pomůže zjistit, jak dobře se pacientova páteř otevírá. Pacient se postaví a vy uděláte značku na „úrovni důlku“, přibližně L3. Poté udělejte značku 10 cm nad ní a další 5 cm pod ní tak, aby obě nejvzdálenější značky byly od sebe vzdáleny 15 cm. Poté pacienta požádáte, aby se předklonil a dotkl se prstů na nohou. Změřte vzdálenost mezi dvěma nejvzdálenějšími značkami. Z původních 15 cm od sebe by tyto dvě značky měly být v bederně ohnuté poloze vzdáleny nejméně o další 3 cm, takže minimální index, který je považován za normální, by měl být 18/15. Méně než tato hodnota naznačuje, že se páteř neotevírá normálně, jak by tomu mohlo být u pacienta s významnou spondyloartropatií.

Dalším testem, který by měl být součástí vašeho rutinního vyšetření u pacienta se známou nebo suspektní spondyloartropatií, je měření expanze hrudníku. To platí zejména v případě, že provádíte předoperační vyšetření pacienta, který má zánětlivé onemocnění zad. Změřte obvod hrudníku v úrovni bradavek u muže a pod prsy u ženy a rozdíl mezi maximálním nádechem a maximálním výdechem je expanze hrudníku. Rozdíl by měl být 3 cm nebo více. Pokud pacient nemá expanzi 3 cm, je u něj vyšší riziko pooperačních plicních komplikací a je pravděpodobně indikováno odeslání na fyzioterapii za účelem instruktáže cvičení expanze hrudníku.

Je třeba mít na paměti silný genetický aspekt spondyloartropatie. Vyšetření HLA-B27 rutinně neprovádíme, protože jeho přínos je omezený, protože pouze 20 % pacientů s pozitivním HLA-B27 onemocní některou z těchto chorob. Současné studie se zabývají podskupinami markeru B27 v naději, že se podaří identifikovat podskupinu s nejvyšším rizikem.

Když vyvstane otázka zánětlivého onemocnění zad, je třeba zvážit konstelaci příznaků a symptomů syndromu reaktivní artritidy (obr. 4). Pacienti mohou mít charakteristický kožní obraz keratodermia blennorrhagica, variantu pustulózní psoriázy. Průjem na začátku onemocnění vyvolává otázku infekce salmonelami, shigellami nebo kampylobaktery vedoucí k reaktivní artritidě. Několik nedávných zpráv také usvědčilo C. difficile jako příčinu reaktivní artritidy. Předcházející genitourinární příznaky vyvolávají otázku infekce chlamydiemi. Další součástí obrazu reaktivní artritidy jsou vředy v ústech, postižení periferních kloubů a zánět očí (konjunktivitida a iritida).

Zánětlivé onemocnění zad – stopy po reaktivní artritidě

• Systémové rysy: kožní, oční, GI, GU příznaky, vředy v ústech
• Postižení periferních kloubů
• Infekce (např. infekční průjem, cervicitida, uretritida – stopy po Reiterově syndromu). C. difficile.

Na rentgenovém snímku mohou být patrné změny v křížokyčelním kloubu se zúžením a erozí, v časnějších stadiích onemocnění může být křížokyčelní kloub skutečně rozšířen. Na bederní páteři se mohou objevit kalcifikace předního podélného vazu a „světlé rohy“ v přední části obratlových těl, které odrážejí zánětlivý proces.

IV. Infekční příčiny bolestí dolní části zad

Infekce páteře nejsou časté, ale je důležité je nepřehlédnout. Většina vodítek se týká identifikace pacientů s anamnézou odpovídající zvýšenému přístupu bakterií do oběhu nebo se jedná o obvyklé příznaky a symptomy systémové infekce. Je třeba vyloučit infekci u pacientů s bolestí zad doprovázenou horečkou a/nebo zimnicí, u intravenózních uživatelů léků, dialyzovaných pacientů, u těch, kteří nedávno prodělali operaci, úraz nebo kožní infekci.

Klíče k infekcím páteře

• Příběh: horečka, ztuhlost; zdroj infekce:
• Vyšetření: intravenózní užívání léků, trauma, operace, dialýza, infekce močového měchýře nebo kůže
• Vyšetření: Fokální citlivost se svalovými křečemi; často neunese váhu; stopy po jehle
• Lab: mírná anémie, zvýšené ESR/CRP

V. Zlomeniny a bolesti v dolní části zad

Zlomeniny páteře jsou často velmi obtížnými bolestivými problémy a také napovídají o možné přítomnosti osteoporózy. U pacientů s těžkou osteoporózou může dojít ke zlomeninám páteře bez časného varování a bez významného traumatu. Pacienti s kompresivními zlomeninami páteře mají obvykle výrazné křeče a velmi vysokou míru bolesti. Starší lidé, u kterých se vyvinou kompresivní zlomeniny páteře, zůstávají jednou z mála skupin lidí, které stále přijímáme pro bolesti zad. V současné době je velmi obtížné přijmout někoho s bolestmi zad kvůli problémům s revizí využití, protože jejich péče může často probíhat doma. Starší pacienti s kompresivními zlomeninami bederní páteře, kteří se opravdu nemohou pohybovat a mohou mít doma omezený podpůrný systém, však často musí být přijati.

U pacientů s bolestmi zad, u nichž je obtížné určit příčinu, zejména pokud jsou starší nebo mají osteoporózu, zvažte zlomeninu křížové kosti. Ta nemusí být vidět na standardním rentgenovém snímku a někdy ji může být obtížné zachytit i na kostním skenu. CT nebo MRI tyto zlomeniny obvykle odhalí.

U pacientů, kteří měli více kompresivních zlomenin páteře nebo refrakterní bolesti po zlomenině, lze zvážit novější postupy, kterými jsou perkutánní vertebroplastika nebo otevřená kyfoplastika. Kyfoplastika může skutečně zvýšit výšku obratlového těla, ale vyžaduje řez, zatímco vertebroplastika je perkutánní. V literatuře z roku 2009 se objevily některé otázky týkající se účinnosti vertebroplastiky a indikace těchto zákroků je třeba pečlivě zkoumat u každého jednotlivého pacienta.

VI. Bolest dolní části zad a malignita

Malignitu postihující bederní páteř je důležité zvážit zejména u pacientů, kteří mají zvláštní rizikové faktory, zejména předchozí dokumentovanou malignitu jinde. Noční bolest je charakteristická pro malignitu a je třeba pátrat po stopách v laboratoři, jako je vysoká sedimentace a anémie, které naznačují myelom. Osteoidní osteom, který se obvykle objevuje u mladého člověka, je nezhoubný nádor, který způsobuje bolest, jež obvykle dobře reaguje na aspirin.

Známky malignity páteře

• Zvažte malignitu: Noční bolest, Perkusní citlivost
• CBC, sedimentace, abnormality v elektroforéze bílkovin

VII. Referovaná bolest bederní páteře

Referovaná bolest bederní páteře může být pro diagnostiku kritická. Břišní aneuryzma, endometrióza, tubární těhotenství, ledvinové kameny, pankreatitida, penetrující vředy, rakovina tlustého střeva – to vše se může projevit bolestí zad. Je důležité dávat pozor na vodítka k některému z těchto maškarádů, jako jsou bolesti kolikovitého typu, úbytek hmotnosti, abnormality při vyšetření břicha a mikrohematurie.

VIII. Funkční bolest dolní části zad

Funkční bolest dolní části zad přichází v úvahu u pacientů, kteří mají kompenzační problémy, nebo u pacientů, kteří mají psychiatrické problémy. Waddellovy testy jsou skupinou způsobů, které pomáhají identifikovat funkční bolest. Nejčastěji se používají dva z těchto testů. Jedním z nich je test rozptýlení pozornosti, kdy například pacientovi trvá celou minutu, než si pod vaším dohledem sedne na vyšetřovací stůl. Pokud následně telefonujete a odvracíte pohled od pacienta, snadno se zvedne ze stolu, aby se napil. Občas se s tím setkáte.

Druhým důležitým Waddellovým testem je hledání anatomických versus neanatomických vzorců bolesti a neurologických abnormalit (zejména subjektivních abnormalit). Pokud nálezy nesledují žádný dermatomální vzorec, musíme zvážit funkční příčinu. V takových situacích je užitečné dát pacientovi schéma těla a nechat ho označit oblasti bolesti křížovým šrafováním a oblasti parestézie tečkami. Vzory, které anatomicky neodpovídají, vyvolávají obavy z funkční příčiny. Fibromyalgie s bolestmi zad je často považována za funkční, alespoň ve smyslu naší neschopnosti lokalizovat abnormality anatomicky nebo biochemicky. Samozřejmě s tím, jak se dozvídáme více o patofyziologii stavů, jako je fibromyalgie, mohou mít stavy dříve označované jako funkční zřejmější biochemické nebo biofyzikální vysvětlení.

Termín „funkční bolest zad“ nemusí znamenat psychiatrickou poruchu nebo malingering, ale jednoduše pomáhá definovat bolest, pro kterou nemůžeme poskytnout žádné vysvětlení a nepřináší vzorec naznačující konkrétní anatomickou strukturu jako její příčinu. Někteří pacienti, kteří jsou nyní označováni jako „funkční“, budou později překlasifikováni, až se o syndromu bolesti zad dozvíme více.

IX. Zveřejněné pokyny k akutní bolesti dolní části zad

V prosinci 1994 byly zveřejněny pokyny k akutní bolesti dolní části zad. Akutní bolest dolní části zad byla definována velmi specificky, což znamená, že tyto pokyny je třeba používat s velkou opatrností u bolestí zad, které nesplňují jejich definici „akutní“. Akutní bolest zad je definována jako bolest trvající 0 až 3 měsíce a s okamžitým nástupem. Jedná se tedy o velmi specifickou skupinu pacientů.

Klasifikace bolesti dolní části zad – trvání

• Akutní = 0-3 měsíce trvání; okamžitý nástup
• Subakutní= 0-3 měsíce trvání s pomalým nástupem
• Chronická= > 3 měsíce trvání
• Rekurentní= Opakující se po intervalu bez bolesti

Tuto práci provedla Agentura pro zdravotní politiku a výzkum (AHCPR), která se v té době aktivně podílela na tvorbě pokynů. Jednalo se o 14. pokyn této federální agentury. Proč byl k přezkoumání vybrán právě tento problém? Za prvé, četnost tohoto problému je velmi vysoká – bolest zad je druhým důvodem návštěv u primární péče a prvním důvodem návštěv u ortopedů. Za druhé, byly zdokumentovány velké rozdíly v diagnostice a léčbě bolesti zad v jednotlivých regionech a specializacích, takže službu pacientům by mohla poskytnout nabídka standardizovanějšího přístupu. Zatřetí, k dispozici byla řada studií, které bylo možné přezkoumat, ačkoli některé byly považovány za nevhodné pro zařazení. V každém případě jsou definována kritéria použitá k určení kvality důkazů:

Panelové hodnocení důkazů

• A=silný důkaz založený na výzkumu (více relevantních & vysoce kvalitních studií)
• B=střední důkaz (jedna relevantní vysoce kvalitníkvalitní studie nebo více adekvátních studií)
• C=omezený důkaz (alespoň jedna adekvátní studie)
• D=interpretace informací, které nesplnily kritéria pro zařazení jako výzkumně podložený důkaz

Pokyny byly sestaveny zejména proto, aby pomohly pacientům zlepšit toleranci aktivity a vrátit se do práce. Tyto pokyny byly kritizovány v tom smyslu, že mohou být v rozporu se zaměřením pacienta na úlevu od bolesti. Objevily se zejména obavy ohledně použití těchto pokynů k určení úhrady odškodnění pracovníků.

Pokyny byly zaměřeny na lékaře primární péče a členové panelu se domnívali, že pouze malý počet pacientů pravděpodobně potřebuje navštívit specialisty. Výbor pro vypracování pokynů měl 23 členů – lékaře (včetně fyziatra a revmatologa), zdravotní sestry, fyzioterapeuty a ergoterapeuty, dva chiropraktiky a laického člena. Prošli více než 10 000 abstraktů a pro svůj přehled vybrali necelých 4 000 článků.

Při interpretaci těchto pokynů je důležité vědět, že žádný z jejich závěrů týkajících se diagnostiky a léčby akutní bolesti zad nebyl podpořen údaji úrovně „A“ (více relevantních a kvalitních studií – viz obrázek 8). Byla zde však řada závěrů úrovně „B“ (jedna relevantní vysoce kvalitní studie nebo několik adekvátních studií). Nejde zdaleka o takovou kvalitu důkazů, jakou vidíme v současných pokynech pro léčbu cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu.

Dojmy výboru pro pokyny byly takové, že chronická bolest dolní části zad představuje méně než 5 % pacientů, kteří se dostaví s bolestí zad. V revmatologické praxi by toto procento bylo samozřejmě mnohem vyšší – a tyto pokyny by se nemusely uplatnit.

Výbor se rozhodl rozdělit pacienty s akutní bolestí dolní části zad do tří kategorií (obrázek 9). Domnívali se, že pro platnost jejich doporučení: (1) nezáleží na tom, zda má pacient onemocnění faset nebo spondylolistézu nebo velké množství dalších anatomických abnormalit, které byly popsány u akutních bolestí dolní části zad; a (2) lze je rozdělit na ty, kteří mají nebo nemají ischias a kteří mají nebo nemají červenou vlajku (popsanou níže) pro závažnější příčinu bolesti zad.

Klasifikace akutních bolestí dolní části zad podle AHCPR — 3 kategorie

Považoval jsem tyto 3 kategorie za užitečnější než pokusy o klasifikaci podle patofyziologie (pouze 15 % z nich získá definitivní diagnózu)

1. POTENCIÁLNĚ ZÁVAŽNÉ „červené vlajky“
2. SCIATICA
3. Ne-SPECIFICKÉ Žádné příznaky č. 1 nebo č. 2

Doporučení výboru pro diagnostiku akutní bolesti dolní části zad: Nejprve doporučili, že všichni pacienti potřebují pečlivou anamnézu a fyzikální vyšetření. Pokud pacient nemá červené příznaky, lze rentgen a další vyšetření odložit o jeden měsíc, během kterého se stav 90 % pacientů zlepší. Červené vlajky jsou indikátory potenciálně závažné páteřní nebo nepáteřní patologie nebo skupiny pacientů s vyšším rizikem těchto závažnějších příčin. Červené vlajky se mohou týkat nálezů při cévním, břišním nebo močopohlavním vyšetření.

Indikace (červené praporky) pro X-ray u akutních bolestí dolní části zad

• Věk >50
• Anamnéza malignity
• Horečka nebo úbytek hmotnosti nebo zvýšené ESR
• Trauma
• Motorika deficit
• Zápas/kompenzace
• Užívání steroidů
• Zneužívání drog

Červené praporky identifikují pacienty s vyšší pravděpodobností infekce, malignitou nebo zlomeninou, tj.Tj. pacienty, u nichž je méně pravděpodobné prosté natažení svalů. Věk vyšší než 50 let, anamnéza malignity, horečka, úbytek hmotnosti, zvýšená sedimentace, trauma a motorický deficit se v tomto ohledu jeví jako logické. Soudní spory/odškodnění jsou uvedeny proto, že případy odškodnění pracovníků obecně vyžadují rentgenové vyšetření.

Doporučení výboru týkající se CT a MRI: V níže uvedené tabulce je uveden přehled indikací pro CT nebo MRI u akutní bolesti dolní části zad.

Indikace pro zobrazovací vyšetření kromě rentgenu

• Red flags for cauda equina syndrome (např. perineální necitlivost, obtíže při zahájení močení, hyporeflexie)
• Red flags for tumor, infection or fracture
• Příznaky trvající > 1 měsíc a zvažovaná operace
• Předchozí operace zad

Pokud má pacient známky syndromu kaudy, s perineální necitlivostí, obtížemi při močení a/nebo hyperreflexií, pak je nutné urgentní vyšetření magnetickou rezonancí nebo minimálně CT. Přítomnost červených příznaků infekce nebo zlomeniny bude pravděpodobně také vyžadovat MRI nebo CT vyšetření. Pokud příznaky trvají déle než měsíc a uvažuje se o operaci, je nutné provést zobrazovací vyšetření. Pokud pacient prodělal předchozí operaci zad, je rozumné postupovat rychleji při pořizování zobrazovacích vyšetření nad rámec rentgenu. Pokud u pacienta s předchozí operací zad objednáte magnetickou rezonanci, je vhodné ji objednat s gadoliniem a bez gadolinia, které může pomoci při oddělení staré jizvy od nové hernie disku.

Při zvažování objednání a následné interpretaci vyšetření magnetickou rezonancí u pacienta s akutní bolestí zad je vhodné připomenout studii popsanou v části I, v níž byla asymptomatickým dobrovolníkům provedena magnetická rezonance bederní páteře. Do studie se mohli přihlásit dobrovolníci bez anamnézy bolestí dolní části zad a ve věku od 20 do 65 let. Například u dobrovolníků starších 60 let byl výskyt degenerativního onemocnění plotének 90 %. Jiný příklad: 40 % dobrovolníků ve věku 35 let mělo známky hernie bederní ploténky. Je zřejmé, že existuje mnoho pacientů s abnormalitami na magnetické rezonanci bederní páteře, které nejsou spojeny s příznaky, takže buďte opatrní při spojování jejich bolesti s nálezy na magnetické rezonanci, které spolu nemusí souviset. Pokud má pacient levostrannou bolest zad a vy mu uděláte MRI a on má herniaci vpravo, je tento nález pro jeho prezentaci irelevantní.

Doporučení výboru týkající se krevních testů u akutní bolesti zad:

Doporučení výboru týkající se léčby akutní bolesti zad:

• Klid na lůžku, jak ukázaly četné studie, nepomáhá a pokyny uvádějí, že klid na lůžku delší než 3-4 dny je neproduktivní.
• Škola zad, kde se pacienti učí techniky zvedání a cviky, byla považována za přijatelnou pouze v případě, že je specifická pro pracoviště.
• Ohledně léků výbor uvedl, že lze použít paracetamol, nesteroidní protizánětlivé látky a opioidy, ale nedoporučil podávat systémové steroidy. (O účinnosti krátkodobých perorálních kortikosteroidů u akutní bederní radikulopatie se stále vedou spory).
• Přehled výboru zjistil, že spinální manipulace je účinná při akutní bolesti dolní části zad, pokud pacient nemá radikulopatii a má příznaky po dobu kratší než jeden měsíc. Pokud symptomy trvaly déle než měsíc nebo pokud byla přítomna radikulopatie, pak byly údaje neprůkazné.
• Ohledně fyzikální terapie jejich doporučení uvádí, že lokální teplo je dobrý nápad, ale pacienti si ho mohou přikládat sami. (Výbor se nezabýval aplikací ledu, která může být také užitečná, a k fyzikální terapii při akutní bolesti dolní části zad se vyjádřil negativněji než některé následné články. Viz diskuse o fyzikální terapii u chronických bolestí dolní části zad v části XII).
• Nebyl dostatečný důkaz o účinnosti masáží, ultrazvuku, laseru nebo transkutánní nervové stimulace.
• Bederní korzety byly považovány za vhodné pouze v případě, že jsou specifické pro práci.
• Dalšími nedoporučenými metodami byly trakce a akupunktura. Lokální injekce, ať už do spoušťového bodu, facetového kloubu nebo vaziva, nebyly doporučeny. (Všimněte si, že tyto připomínky se týkaly pouze akutní bolesti dolní části zad).
• Epidurální injekce přicházela v úvahu, pokud byla přítomna radikulopatie. Při přezkoumání těchto údajů je třeba poznamenat, že tato směrnice byla vydána v roce 1994 a že se vztahuje pouze na akutní bolesti dolní části zad.

Kromě toho, že pochází z roku 1994, byly v souvislosti s těmito směrnicemi vyjádřeny i další obavy, včetně těch, které byly vzneseny velmi krátce po jejich vydání. Tyto pokyny mohou pomoci omezit používání rentgenových snímků u velmi časných bolestí zad bez červených příznaků, ale existovala zvláštní obava, že tyto pokyny, často založené na nedokonalé literární podpoře, budou použity pro stanovení plateb pojišťovnami. Materson se nedomníval, že údaje jsou dostatečně robustní, aby ospravedlnily jejich použití při určování, které léčebné postupy budou a nebudou hrazeny pojišťovnou.

1994 Critique — Back Pain Guidelines

• Směrnice se zdají být rozumným začátkem a mohou snížit počet vyšetření pacientů bez červených příznaků v prvním měsíci
• Hrozí nebezpečí, že je pojišťovny použijí k odmítnutí péče nebo k nařizování dodržování algoritmu.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Chirurgický zákrok při bolestech dolní části zad

Při rozhodování o chirurgickém zákroku u pacientů s bolestmi zad platí několik zásad:

Chirurgie u akutních bolestí dolní části zad

• 80 % pacientů s ischiasem se nakonec uzdraví bez operace
• U těžkých, progresivního neurologického deficitu a nedostatečného zlepšení u pacientů s ischiasem nebo neurogenní dysfunkcí močového měchýře / střev
• Normality na základě klinického vyšetření pak korelují s CT, MRI, EMG

Jednou ze zásad je, že 80 % pacientů s ischiasem se nakonec zotaví bez operace. Z tohoto důvodu je u pacientů s ischiasem a bez významných neurologických abnormalit často nejrozumnějším postupem pozorování. Druhou zásadou je, že závažné progresivní neurologické deficity, neurogenní dysfunkce střev nebo močového měchýře a syndrom kaudy tvoří nejjasnější indikace k operaci zad. Třetí zásadou je, že klinické příznaky a symptomy pacienta musí dobře korelovat s vyšetřeními, jako je MRI a elektromyogram, aby bylo možné očekávat dobrý výsledek operace ploténky.

Dalším vodítkem, že operace může být nutná, je, pokud je nervový kanál zúžen o více než 50 % volným fragmentem, a to při neurologickém deficitu.

Vzhledem k vysoké míře spontánního zlepšení je pro optimální výsledky operace páteře jednoznačně nutný pečlivý výběr pacientů.

XI. Léčba akutní kompresivní zlomeniny bederní páteře

Pacienti s akutní kompresivní zlomeninou bederní páteře mohou mít extrémně silné bolesti. Vyžadují také vyšetření na základní osteoporózu, a to u všech zlomenin kromě těch s největším dopadem. O diagnóze a některých podrobnostech léčby těchto případů bylo pojednáno výše v části „zlomeniny a bolesti bederní páteře“.

Léčba akutní kompresivní zlomeniny

• Co nejdříve obnovte činnost
• Opioidy
• Kalcitonin – nosní
• Pro nejtěžší případy: vertebroplastika nebo kyfoplastika (viz diskuse výše re caveats)
• Začněte pracovat na osteoporóze

Přestože je míra bolesti často velmi intenzivní, je nejlepší pokusit se pacienty s bederní zlomeninou mobilizovat brzy, zejména proto, že jsou často starší a mají obzvláště vysoké riziko z imobilizace. K tlumení bolesti jsou často zapotřebí opioidy. Bylo prokázáno, že nazální kalcitonin pomáhá při bolesti při akutní zlomenině bederní páteře a má určitý přínos i při snižování kostní resorpce. U pacientů s refrakterní bolestí po kompresivní zlomenině bederní páteře je možné provést vertebroplastiku a kyfoplastiku (viz diskuse výše). U velké většiny pacientů s kompresivní zlomeninou bederní páteře je třeba provést studii kostní hustoty, možná s vyloučením těch, kteří nemají žádné další rizikové faktory osteoporózy a kteří měli zlomeniny s velmi vysokým dopadem. Studie ukázaly, že mnoho pacientů se zlomeninami v USA bylo propuštěno z nemocnic bez plánů na léčbu kostní hustoty, což je trend, který se snad podaří zvrátit.

XII. Léčba chronické bolesti dolní části zad

Chronická bolest dolní části zad by měla být léčena co nejméně rizikovým režimem. U některých pacientů může fyzioterapie s lokální aplikací tepla nebo ledu (10-15 minut zapnutí/10 minut vypnutí) v kombinaci s domácím cvičebním programem a edukací v technice zvedání břemen přinést zásadní změnu. Je důležité, aby se pacienti naučili tolerovat určitý stupeň bolesti, aby si nepřipustili větší postižení, než je nutné. Nedávná studie prokázala, že režim fyzikální terapie dohodnutý pacientem a lékařem s dohodnutým termínem návratu do práce skutečně umožnil pacientům s bolestmi dolní části zad vrátit se do zaměstnání dříve než standardní terapie.

Pacienti, kteří potřebují analgetickou léčbu bolestí dolní části zad, mohou být někdy léčeni paracetamolem. Někteří si dobře poradí s nízkými dávkami nesteroidních protizánětlivých látek, jako je ibuprofen, a někteří vyžadují plné protizánětlivé dávky nesteroidních protizánětlivých látek. Analgetika, jako je kodein, propoxyfen a oxykodon, mají svou roli, ale je nutný výběr pacientů a opatrnost.

Ve snaze vyhnout se chronické léčbě narkotiky byla chronická radikulární bolest v minulosti často léčena amitriptylinem. Tento lék má však mnoho nevýhod, zejména anticholinergní vedlejší účinky, které jsou u této často starší populace obzvláště nepříjemné. U pacientů, kterým se nedaří navzdory terapii, fyzikálním metodám, paracetamolu a nesteroidním protizánětlivým přípravkům, nyní častěji používáme gabapentin u těch, u nichž přetrvává bolest z útlaku nervu. Gabapentin se zdá být lépe snášen než amitripytlin, ale může způsobovat otoky kotníků, ospalost a nevolnost. Gabapentin není v označení FDA specificky indikován pro bolesti zad nebo ischias. Mezi další léky zkoušené na refrakterní ischias „off label“ patří karbamazepin a další antiepileptika, jako je pregabalin (Lyrica®). Duloxetin (Cymbalta®) je perorální duální inhibitor zpětného vychytávání, který zvyšuje hladinu serotoninu i noradrenalinu, a byl rovněž vyzkoušen „off label“ pro refrakterní bolesti zad a ischias.
Při zánětlivých bolestech zad je důležité, aby pacienti začali s protahovacími a posilovacími cviky. Při postižení hrudní stěny je důležitá fyzioterapie hrudníku. Vyhýbání se polštářům pod krkem při spánku může pomoci, aby se krční páteř, pokud se spojí, spojila ve funkčnější poloze. Nesteroidní protizánětlivé přípravky jsou v těchto případech užitečné. Sulfasalazin a metotrexát byly standardem pro těžší případy. Jak je uvedeno výše v části „séronegativní spondyloartropatie“, Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) a Golimumab (Simponi®) jsou anti-TNF léky v současné době schválené FDA pro použití u psoriatické spondylitidy a ankylozující spondylitidy.

XIII. Závěry

Níže je uveden přehled klíčových bodů při hodnocení bolesti dolní části zad:

Přehled — přístup k bolestem zad

• 97 % akutních případů má mechanickou příčinu a odezní do 4 týdnů — je třeba brzy zvážit řadu dalších příčin
• 3 % často vyžadují specifickou léčbu
• V/U akutní bolesti zad brzy, pokud se objeví červené signály, uvážlivě používat MRI a CT a často může oddálit

Shrnem lze říci, že 97% pacientů s bolestí zad bude mít mechanickou příčinu a většina se rychle zlepší — je však třeba včas zvážit další možné příčiny. Mnohé z těchto dalších typů bolestí zad vyžadují velmi specifické přístupy k terapii, takže je třeba je včas vyloučit. „Červené vlajky“ pro časné rentgenové vyšetření a pro časné CT nebo MRI je třeba vyhledat v době, kdy se pacient dostaví. Je důležité si uvědomit, že mnoho pacientů nepotřebuje rentgenové vyšetření a mnohem více pacientů nepotřebuje CT nebo MRI. Kromě toho, že jsou tato vyšetření nákladná, jsou příliš citlivá a často odhalí abnormality v bederní páteři, které nejsou příčinou pacientovy bolesti. Způsoby léčby akutní bolesti zad se často liší od těch, které se používají u pacientů s chronickou bolestí. Pečlivá včasná pozornost věnovaná diferenciálně diagnostickým možnostem a pečlivý výběr pacientů pro jednotlivé léčebné modality maximalizují terapeutický úspěch.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Review.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14 (Akutní problémy s dolní částí zad u dospělých). Publikace AHCPR č. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K and Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain (Rozdíly lékařů v diagnostickém testování bolesti zad). Koho uvidíte, toho dostanete. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Aktualizováno: Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College