Některé dny vstanete z postele, protáhnete si ruce, otevřete okna a přivítáte sluneční paprsky s dobrým pocitem a připraveni čelit okolnímu světu. Jindy se probudíte s touhou udělat totéž, ale když otevřete okna, žádné teplo dovnitř neproniká, slunce sice svítí, ale vám je tak nějak zima, není vám dobře, a tak se rozhodnete vrátit se do postele a schovat se pod pohodlnou peřinu. Můžete si také prohlédnout šablony lékařských zpráv.
- Šablony poznámek
- Vzorové šablony poznámek
Po několika hodinách je to víc než jen to, že se prostě necítíte dobře, protože máte chřipku a o den nebo dva později to stále nepřešlo. Takže když se rozhodnete navštívit lékaře, což je zatím opravdu nejlepší rozhodnutí, i když někteří lidé mohou namítat, že v dnešní době není vyšetření kvůli horečce nebo lehkému nachlazení opravdu nutné, pokud se to nezhorší. Ale vy už jste u toho „stupňování“, takže tady mluvíte se sestřičkou, čekáte na lékaře a doufáte, že budete brzy v pořádku, protože vás v práci čeká hromada papírů. Můžete se také podívat na šablony poznámek o průběhu léčby.
Vzor poznámek o průběhu léčby duševního onemocnění
icanotes.com
Vzor poznámek o průběhu léčby
myhealth.va.gov
Léčba je lepší než první pomoc
Obvykle by lidé prostě pokračovali ve svém každodenním životě, chodili do práce a prožívali den. Pokud pocítí nějakou fyzickou bolest a mají pocit, že potřebují nějakou úlevu od bolesti, prostě zajdou do lékárny a koupí si volně prodejné léky nebo pilulky, když doma nemají zásoby, i když většina lidí má snadno ve skříňkách lékárničky. Ale první pomoc dokáže jen tolik. Můžete se také podívat na vzorové lékařské poznámky.
Na jedné straně by nikdy neměla být alternativou k léku, který dostanete na klinice nebo v nemocnici, když už to, co cítíte, způsobuje vašemu tělu nějaké vážné známky potíží. Také vám neposkytne přesnou zprávu o tom, jak se vám daří s léky, které užíváte, a zda se vám vůbec daří lépe. Pokroky v případě nemoci nebo zdravotního stavu, zejména těch, které vyžadují okamžitou pozornost a náležitou péči, kterou lze poskytnout pouze v nemocnici nebo na klinice, je velmi důležité kontrolovat a dokumentovat. Můžete se také podívat na vzory lékařských zpráv.
Záznamy, nebo se to nestalo
„Když není záznam/dokumentace, tak se to nestalo,“ tak zní tichá anekdota ze soudní síně, kterou je opravdu těžké rozporovat. Kolikrát jsme tato slova slyšeli od právního zástupce žalobce, když jsme viděli soudní řízení? Není to vlastně nic víc než anekdota než staré rčení, ale jedna věc zůstává pravdou. Děje se tolik věcí, které nejsou zdokumentovány, a to není dobře, zejména v lékařské profesi, a to na mnoha úrovních. Dokumentace a vedení záznamů o průběhu lékařské péče musí být vždy úplné, přesné, stručné a prováděné včas. Můžete také vidět šablony úmrtních listů.
Je to problém, který se snadno smete ze stolu, když už jsou pacientovi předány výsledky některých provedených laboratorních vyšetření, doporučení a předpis léků, stejně jako doporučení k další návštěvě, aby mohl pro jistotu zkontrolovat vývoj svého stavu. Mít záznam o stavu a vývoji pacienta po celou dobu jeho léčby a pobytu v nemocnici u hospitalizovaných pacientů by mělo být vždy prioritou lékaře a sestry. Práce to vyžaduje a lékařská profese obecně to vyžaduje přinejmenším z důvodu zachování etických standardů. Můžete se také podívat na šablony ošetřovatelských poznámek.
Řízení rizik nevyžaduje nutně, aby lékaři a zdravotníci psali více, ale spíše aby dokumentovali fakta a nálezy týkající se pacienta, kterému slíbili sloužit a o kterého se starají, takže záznam je svým způsobem jako kniha. Nesmí se zaměňovat s denní kartou pacienta, protože ta slouží k další péči. Dobře zdokumentovaný záznam usnadňuje péči a zanechává jen malé nebo žádné obavy z odpovědnosti, pokud by někdy došlo k reklamaci. Defenzivní dokumentace by neměla řídit způsob, jakým je karta vytvářena a vedena.
Základní dokumentace
Dobrá dokumentace zaznamenává základní fakta o péči o pacienta a o tom, co zahrnovala, mimo jiné včetně toho, kdo provedl poznámky, jakož i výsledky a nálezy. Sestavení důležitých klinických údajů a jejich uložení na jednom místě umožňuje lékaři zapamatovat si zásadní události, které se staly později při provádění léčby. Přesný záznam pacientových potíží a příznaků je velmi užitečný i v případě, že je pacient již v péči jiné sestry nebo lékaře, protože jim umožňuje určit zákonitosti a trendy a zároveň je vede při vývoji další léčby. Můžete se také podívat na šablony lékařských zpráv.
Lékařská profese není omezena pouze nabídkou a dostupností služeb a zkušenostmi a odborností lékaře. Kompetentní zdravotníci zahrnují dobré vedení poznámek a dokumentace jako jednu z klíčových součástí své práce, protože právě zde se jim hodí znalosti klinického jazyka. Využívání klinických znalostí navíc pomáhá zajistit přesnost informací o pacientech. Můžete si také prohlédnout jednoduché šablony poznámek.
Příznaky, případné stížnosti na bolest, další příznaky hrozícího onemocnění, pokrok v léčbě předchozími léky nebo jejich nedostatek, jak tělo pacienta reaguje na léčbu, to vše by mělo být náležitě zaznamenáno, v reálném čase zápisem poznámek, aby bylo zajištěno řádné sledování všech aspektů léčby, jako je její současný stav, potřeba dalších léků, doporučení pro případnou další léčbu, vývoj v léčebném procesu a duševní, emocionální a fyzický stav. Můžete si také prohlédnout vzorové šablony poznámek.
V každé zdravotnické profesi, a dokonce i v právu, je pro lékaře společná jedna věc, a tou je dokumentace. Pokud jste někomu stanovili diagnózu a hovořili o ní, není to důvěryhodné, pokud neexistuje žádný záznam. Je to docela jednoduché. Nevedení řádné evidence zdravotního stavu pacienta může být na škodu zejména tehdy, když dojde k horšímu a vy se ocitnete před soudem. Nemůžete také věřit své paměti, že víte, jak se pacientovi daří, pokud jde o pokrok v léčbě, pokud jste nezaznamenali vše, co jste udělali. Můžete si také prohlédnout šablony poznámek k případu.
Zlepšení výsledků
Na základě zprávy Ministerstva zdravotnictví a dlouhodobé péče provincie Ontario z listopadu 2006 pomáhá správné vedení záznamů ke zlepšení stavu pacienta ještě dlouho poté, co opustil nemocnici. Přibližně 20 % pacientů má po propuštění negativní zkušenosti, přičemž několik z nich jsou reakce na předepsané léky, vedlejší účinky a infekce a v některých případech komplikace z klinických postupů, které jsou většinou důsledkem nesprávných informací nebo opožděných záznamů, které obdrží následní poskytovatelé zdravotní péče. Můžete se také podívat na šablony ošetřovatelských poznámek.
Stejná zpráva také uvádí výzkum z roku 2003, který zjistil, že pacienti mají hrubý nedostatek zdravotnické dokumentace, kvůli kterému strávili další hodinu a půl na pohotovosti. Těmto situacím se dalo předejít, aby nedošlo k tomu, co by pak bylo považováno za lékařské pochybení, což by nevypadalo dobře v záznamech žádného zdravotnického zařízení. Můžete se také podívat na šablony poznámek o terapii.
Zpracování nároků
Velkou část výdajů, které vám vznikly během léčby, hradí vaše zdravotní pojišťovna a zpracování nároků a jejich úhrada by jinak neproběhla včas a organizovaně, pokud by se nejednalo o řádnou dokumentaci kliniky, na které jste se léčili. Odborníci totiž ujišťují, že správnost úhrady je závislá na kompetentním vedení dokumentace. Co se týče ostatního, musíte to nechat na svých znalostech určitých pravidel stanovených státní a federální vládou. Můžete si také prohlédnout vzorové šablony ošetřovatelských zpráv.
Zajištění kvality
Důkladné vedení záznamů je tak podceňováno, že si lidé ve zdravotnictví neuvědomují, jak obrovskou roli hraje při zajišťování kvality. Vyžaduje to víc než schopnost psát přesné prvotní nálezy a poznámky o průběhu, protože to vyžaduje také odhodlání, a to pomáhá zlepšit standardy péče o pacienty, protože to vyžaduje, aby lékaři pečlivě promýšleli své kroky a vykonávali podle toho, co jejich práce vyžaduje, nebo víc, než vyžaduje. Můžete si také prohlédnout šablony úmrtních listů.
Postupem času si odborníci dokáží vytvořit prostor pro sebereflexi, která je důležitá pro profesní rozvoj, dodržování etických norem a udržení konkurenceschopnosti v profesi poskytováním vynikající klinické péče svým pacientům. Dokumentace také umožňuje členům týmu růst, protože se učí jeden od druhého a pracují jako jeden na tom, jak mohou koordinovat své dovednosti pro lepší péči o pacienty. Můžete si také prohlédnout bezplatné šablony poznámek.
Základy lékařské dokumentace
Jako člen lékařské profese jste povinni dbát na to, abyste dodržovali následující body pro správné vedení poznámek.
1. Účel:
Měli byste být schopni vysvětlit, jaká léčba bude provedena a jaká medikace bude následovat po propuštění pacienta, a nálezy vést pacienta k typu léčby a medikace, kterou podáváte. Můžete se také podívat na šablony poradenských poznámek.
2. Respekt:
Nikdy nedovolte, aby vaše osobní předsudky ovlivnily váš úsudek o stavu pacienta, protože vy osobně nevíte, jaký je. Zachovejte profesionální přístup a zachovejte lékařské tajemství pacienta. To je to, co ve zdravotnické profesi většinou znamená respekt. Chovejte se k pacientovi, jako by na vás závisel jeho život, protože svým způsobem skutečně závisí. Můžete se také podívat na nejlepší šablony poznámek.
3. Podpora:
Vaše záznamy by měly korespondovat s léčebným postupem, který jste provedli, a laboratorními testy, které pacient musel v nemocnici podstoupit. Nezapsání vašeho hodnocení a postupu pacienta a nedostatečné vysvětlení typu léčby, kterou jste provedli, a léků, které jste předepsali, stejně jako doporučení, by vám nepomohlo v případě, že by se vás pacient rozhodl dát k soudu. Bylo by to slovo dotyčného proti vašemu a můžete se vsadit, že vaše slovo by nemělo velkou váhu bez jakékoli dokumentace, která by ho potvrzovala. Záznamy, nebo se to nestalo, pamatujete? Šablony poznámek si můžete prohlédnout také ve formátu PDF.
Postupová poznámka z kliniky bolesti
swedish.org
Šablona postupové poznámky sestry
hhs.texas.gov
Postupová poznámka pacienta nebo jakákoli forma či část zdravotnické dokumentace je nedílným nástrojem při léčbě pacientů a poskytování péče, kterou si zaslouží, protože péče o pacienta přesahuje rámec schopnosti vyléčit jeho nemoc. Zdravotnické záznamy jsou však příliš často opomíjeny, pokud jde o jejich význam a způsob, jakým by měly být vedeny. V mnoha případech se dokumentací zabývají zaměstnanci, kteří toho mají již tak dost a nemají dostatek času na to, aby zajistili správnou podrobnost každého záznamu o pacientovi. Ale i ostatní, například lékaři a lidé na pohotovosti, musí občas udělat něco navíc a tento důležitý úkol zvládnout.