Cerebrospinal Fluid Findings of Intracranial Hemorrhage.
Cerebrospinal Fluid Findings of Intracranial Hemorrhage.
Cerebrospinal Fluid Findings that indicate intracranial hemorrhage are, în principal, xantocromia lichidului centrifugat și creșteri ale numărului de globule roșii (RBC), precum și ale conținutului de proteine. Un accent deosebit trebuie pus pe apariția unor combinații de constatări, mai degrabă decât pe o singură anomalie izolată.
Xantocromia LCR se dezvoltă în câteva ore după hemoragie la copiii mai mari și la adulți. Într-un studiu deosebit de amplu asupra adulților cu hemoragie subarahnoidă, aproape 90% au prezentat xantocromie în decurs de 12 ore de la ictus.20 Evoluția xantocromiei la nou-născuți nu a fost studiată în mod sistematic, deși impresia noastră este că aceasta pare să apară mai lent decât la pacienții mai în vârstă. Această evoluție mai lentă poate fi legată de o întârziere în inducerea enzimei heme-oxigenază, care este localizată în arahnoidă și este responsabilă de conversia hemei în bilirubină, principalul pigment care explică xantocromia din LCR.21 La șobolanii adulți, activitatea heme-oxigenazei atinge valori maxime la 6 până la 12 ore după injectarea hemei în spațiul subarahnoidian.21 Aceste date sunt strâns comparabile cu observațiile clinice ale pacienților adulți citați. Determinarea semnificației xantocromiei la nou-născuți este ocazional dificilă în prezența unor niveluri serice crescute ale bilirubinei.
Numărul de hematii care ar trebui considerat semnificativ este dificil de afirmat în mod concludent, în parte din cauza intervalului remarcabil de larg al valorilor considerate normale (vezi capitolul 10).22-30 În studiile efectuate la nou-născuți în unitățile de terapie intensivă neonatală, au fost observate valori medii de 100 până la 200 hematii/μL. Un studiu mai recent a raportat valori chiar mai mari pentru media RBC-urilor atunci când puncția lombară a fost efectuată de un rezident. Într-un studiu de 184 de cazuri, 64% dintre nou-născuți au avut un număr de hematii sub 100.000.31 În singurul raport cu corelații ultrasonografice, la 43 de nou-născuți cu o greutate la naștere mai mică de 1.500 g, valoarea mediană a fost de 112, dar valoarea medie a fost de 785, iar 20% dintre probele de LCR au avut mai mult de 1.000 de hematii/mm.29 Acești nou-născuți nu au prezentat dovezi ultrasonografice de hemoragie intracraniană. Cu toate acestea, excluderea hemoragiei subarahnoidiene minore prin ultrasonografie craniană nu este fiabilă. Astfel, datele indică faptul că descoperirile de peste 100 de hematii/mm la nou-născuți sunt frecvente, iar la sugarii cu greutate foarte mică la naștere, valorile mai mari de 1000 apar într-o minoritate substanțială în absența unei hemoragii intracraniene aparent semnificative din punct de vedere clinic. Din nou, combinația de constatări este importantă în evaluare.
Valorile pentru proteinele din LCR sunt mai mari la nou-născuții aflați într-o unitate de terapie intensivă decât la copiii mai mari. În seria lui Sarff și colaboratorii28 , s-a observat un conținut mediu de proteine în LCR de 90 mg/dL la nou-născuții la termen și un conținut de 115 mg/dL la prematuri. Noi am obținut date similare.27 În general, valorile pentru proteinele din LCR sunt mai mari la cei mai prematuri copii; într-o serie, valoarea medie la 26-28 săptămâni de vârstă postconcepțională a fost de 177 mg/dL; la 35-37 săptămâni, aceasta a fost de 109 mg/dL.29 Valorile în hemoragia intracraniană sunt de obicei de câteva ori mai mari decât acestea. Un studiu recent a constatat că concentrațiile de proteine din LCR au crescut cu aproximativ 2 mg/dL pentru fiecare 1000 de globule roșii din LCR.32
În cele din urmă, determinarea nivelului de glucoză din LCR poate fi utilă în diagnostic. La nou-născuții la termen și prematuri evaluați într-o unitate de terapie intensivă neonatală și fără infecție intracraniană, raportul dintre nivelul de glucoză din LCR și cel din sânge este relativ ridicat (adică 0,81 și, respectiv, 0,74).28 Ca și în cazul nivelului proteinelor din LCR, valorile pentru glucoza din LCR tind să fie mai ridicate la cei mai prematuri nou-născuți; într-o serie, valoarea medie la 26-28 săptămâni a fost de 85 mg/dL; la 38-40 săptămâni, aceasta a fost de 44 mg/dL.29 După hemoragia intracraniană neonatală, nivelul glucozei din LCR este frecvent scăzut (tabelul 22.4).33-37 Într-adevăr, într-un studiu în care s-au efectuat puncții lombare în serie (în scop terapeutic) la 13 sugari cu hemoragie intraventriculară, concentrația glucozei din LCR a scăzut la măsurătorile ulterioare la toți sugarii.37 Dintre cei 13 sugari, 11 au avut valori ale glucozei din LCR mai mici de 30 mg/dL la un moment dat după hemoragie, iar valorile de 10 mg/dL sau mai mici au fost frecvente. Valorile scăzute au apărut încă de la o zi după hemoragie, dar de obicei au devenit evidente între aproximativ 5 și 15 zile după hemoragie. Valorile scăzute ale glucozei din LCR persistă timp de săptămâni și au fost observate chiar și la 3 luni după hemoragie.33,34,36
Bazele hipoglicoragiei sunt probabil legate de o afectare a mecanismelor de transport al glucozei în LCR. Această afectare poate avea loc la nivelul transportatorului de glucoză din membrana plasmatică.38 Alte patogeneze propuse au inclus utilizarea glucozei de către globulele roșii sau de către creierul contiguu. Prima ipoteză este exclusă prin lipsa de corelație între numărul de globule roșii și nivelul de glucoză din LCR și prin ratele neglijabile de consum de glucoză observate atunci când LCR celular este incubat in vitro. Posibilitatea unei utilizări anaerobe excesive a glucozei de către creierul contiguu făcut hipoxic-ischemic prin hemoragie, dilatare ventriculară sau alte insulte39 pare puțin probabilă, având în vedere determinările simultane în serie ale glucozei și lactatelor din LCR.37 Astfel, la 13 sugari descriși cu hipoglicocoroza din LCR, concentrațiile de glucoză și lactat din LCR au scăzut pari passu; dacă utilizarea anaerobă a glucozei ar fi fost operativă, ar fi fost de așteptat o creștere concomitentă a lactatelor din LCR. Aceste observații favorizează noțiunea unui defect în mecanismele de transport al glucozei.
O problemă practică importantă apare atunci când nivelul scăzut de glucoză din LCR este însoțit de pleiocitoză și conținut ridicat de proteine. Această apariție, care nu este neobișnuită, este legată, probabil, de o inflamație meningeală datorată produselor sanguine și ridică problema meningitei bacteriene. Deși culturile adecvate sunt întotdeauna indicate și chiar inițierea unei terapii antimicrobiene poate fi necesară (până la cunoașterea rezultatelor culturilor), formula LCR de pleiocitoză, glucoză scăzută și conținut ridicat de proteine nu este puțin frecventă după hemoragia intracraniană neonatală.
Procedura imagistică optimă pentru diagnostic devine evidentă în următoarele discuții despre leziunile respective. Valoarea relativă a ecografiei craniene, a tomografiei computerizate și a imagisticii prin rezonanță magnetică în diagnostic este analizată în capitolul 10. Este suficient să spunem aici că ultrasonografia craniană este adesea utilizată ca procedură de screening, IRM este cea mai eficientă metodologie, iar CT este utilizată pentru o abordare de urgență mai rapidă. Caracteristicile semnalului IRM se modifică pe parcursul zilelor și săptămânilor după hemoragia parenchimatoasă neonatală și sunt trecute în revistă în tabelul 22.5. Modificările IRM se referă în primul rând la modificările stării hemoglobinei, care procedează de la dezoxihemoglobina predominant intracelulară la methemoglobina intracelulară, la methemoglobina extracelulară și, în final, la hemosiderină.
.