Tratamentul sindromului tunelului carpian: O orteză purtată noaptea care asigură o întindere lentă și susținută asupra structurilor aponevrotice strânse care adaugă tensiune la nivelul tunelului carpian poate evita intervenția chirurgicală și terapia fizică ulterioară.
Sindromul tunelului carpian (CTS) este adesea denumit tulburare de efort repetitiv sau tulburare de traumă cumulativă din cauza forțelor repetitive care acționează ca un catalizator pentru această afecțiune. A fost clasificat în diverse moduri ca fiind o boală, o afecțiune, o tulburare, un sindrom și/sau o leziune.
Continuă să existe incertitudine în ceea ce privește adevărata sa origine sau geneză, rezultatele cercetărilor aducând concluzii contradictorii. Mulți oameni au tendința de a asocia CTS în primul rând cu mediile profesionale, dar, în mod surprinzător, are o prezență egală ca CTS non-profesional sau accidental. STC este o problemă enormă din punct de vedere al costurilor directe și indirecte, incidența afecțiunii părând să fie în creștere, în special ca problemă de sănătate la locul de muncă.
Sindromul de tunel carpian există de mult timp, primele rapoarte privind durerea/parezia mâinii/pumnului și pierderea funcțională rezultată datând încă din anii 1860 în industria de ambalare a cărnii. Mai recent, în anii 1980 și 1990 am văzut o creștere a STC la personalul de introducere a datelor, tâmplari, operatori de linii de asamblare,și, în general, odată cu utilizarea crescută a computerelor (tastatura).1 Sindromul clasic al tunelului carpian se dezvoltă atunci când nervul median este comprimat sau prins în timp ce trece prin tunelul carpian la nivelul articulației încheieturii mâinii (a se vedea figura 1).
Pathofiziologie
Se pare că există un consens general că orice afecțiune care aplică o presiune sau o forță de compresie asupra nervului median în timp ce acesta trece prin regiunea tunelului carpian al încheieturii mâinii are potențialul de a crea o neuropatie/entrapare a nervului median și, în cele din urmă, un STC (a se vedea figura 2).
Cel mai frecvent motiv mecanic pentru sindromul de tunel carpian ar putea fi umflarea indusă de suprautilizare a tendoanelor flexoare care sunt adiacente și împart spațiul cu nervul median în regiunea tunelului carpian. Umflarea tendonului mărește tendoanele pe măsură ce lichidul sinovial și inflamator se acumulează între tendon și teaca sa (tenosinovită), sufocând uneori căile vitale de nutriție a tendonului prin intermediul circulației. Pe măsură ce tendoanele se măresc sau se hipertrofiază, ele acționează așa cum ar face leziunile care ocupă spațiu în orice altă parte a corpului și încep să invadeze și/sau să comprime, în acest caz, nervul median care merge paralel și de-a lungul acestor tendoane flexoare ale încheieturii mâinii. Presiunea asupra nervului median va cauza obstrucția ieșirii venoase, contrapresiune, formarea de edeme și, în cele din urmă, ischemie la nivelul nervului. Această presiune persistentă a nervului median va duce în cele din urmă la simptome de durere și parestezii și, în cele din urmă, va altera funcția mâinii, deoarece nervul median este un nerv mixt care conține fibre senzoriale, motorii și autonome.
Nevropatia cronică a nervului median poate duce la atrofia thenară (vezi figura 3). Alte afecțiuni medicale, cum ar fi sarcina, hipotiroidismul, alcoolismul și diabetul pot duce, de asemenea, la STC. Există, de asemenea, dovezi care sugerează că anumite persoane ar putea avea o susceptibilitate mai mare de a dezvolta CTS decât altele, inclusiv nervul median și anomaliile osoase asociate cu anatomia mâinii/încheieturii. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, CTS clasic se dezvoltă pe măsură ce crește presiunea în interiorul tunelului carpian, astfel încât intervențiile cele mai reușite s-au axat pe metode de decompresie.
Epidemiologie
Sindromul tunelului carpian a fost identificat ca fiind un generator major de costuri pentru operatorii de compensare a lucrătorilor din întreaga Americă de Nord. CTS este una dintre principalele leziuni profesionale sau la locul de muncă din toate timpurile. Nu există o estimare fiabilă a prevalenței CTS în mediile profesionale, dar estimările bazate pe populație pentru CTS idiopatic variază între 1 și 4%. Conform unor estimări, incidența CTS în Statele Unite este de 1-3 cazuri la 1000 de subiecți pe an și prevalența este de aproximativ 50 de cazuri la 1000 de subiecți în populația generală. În anumite grupuri cu risc ridicat, incidența poate crește până la 150 de cazuri la 1000 de subiecți pe an, cu rate de prevalență mai mari de 500 de cazuri la 1000 de subiecți. Atunci când studiile de prevalență au fost întreprinse în medii profesionale, afecțiunea pare să aibă un caracter aproape epidemic, dar trebuie să se dea dovadă de prudență în interpretarea acestor date, deoarece există o mare variație în modul în care studiile au definit criteriile de diagnostic utilizate pentru a caracteriza CTS.
Statistic, albii par să fie mai expuși riscului decât negrii. Femeile par să prezinte un risc mai mare decât bărbații, estimările raportului femei/bărbați variind de la 3-10:1. Vârsta de vârf pentru dezvoltarea CTS este între 45-60 de ani. Se estimează că peste 8 milioane de americani sunt afectați de CTS și că costurile împărțite între afacerile private, agențiile guvernamentale și companiile de asigurări se ridică la peste 20 de miliarde de dolari anual numai în ceea ce privește despăgubirile lucrătorilor. Costurile cumulate pentru evaluarea și tratarea tulburărilor de efort repetitiv în general sunt estimate între 60 și 90 de miliarde de dolari anual, atunci când se iau în considerare costurile pentru intervenții chirurgicale/medicamente, intervenții ergonomice, vizite la medic/spital, reabilitare, timp pierdut de la locul de muncă, ajutor temporar și reconversie profesională.2
Diagnoză/Strategii de tratament
Diferitele opțiuni de tratament disponibile pentru CTS sunt la fel de diverse și variate ca și persoanele care sunt diagnosticate cu această afecțiune. Din nefericire, din cauza unei slabe înțelegeri a afecțiunii în sine (prezentare clinică), împreună cu patologii similare care imită CTS, eticheta de diagnosticare a CTS a devenit oarecum un „diagnostic de coș de gunoi”, diverse probleme medicale care afectează mâna fiind grupate în mod necorespunzător într-un diagnostic de CTS. Acest lucru a dus la un tratament ineficient și a dus la creșterea costului invalidității. Sindromul de tunel carpian se caracterizează prin parestezii/durere în palma mâinii și în degete (degetele 1-3), în concordanță cu distribuția senzorială/motorie a nervului median. O parte a problemei constă în faptul că nu dispunem de un test standard de aur care să aibă o fiabilitate, o validitate și o precizie universal acceptate de-a lungul întregii evoluții a STC – de la simptomele inițiale până la rezolvare.
Cei care susțin că EMG este testul standard de aur pentru a identifica STC și că testarea electrodiagnostică ar trebui să se afle în prim-planul diagnosticului diferențial. Alții pot susține că problemele asociate cu utilizarea EMG ca instrument de diagnostic pentru CTS includ, dar nu se limitează la, eroarea de semnal (tehnologică) și sau de achiziție a datelor, eroarea de interpretare și capacitatea limitată a examenului EMG de a detecta prezența sau absența patologiei conexe în absența unei distorsiuni a semnalului. Știm că pacienții se pot confrunta cu simptome la nivelul mâinii/încheieturii mâinii/încheieturii mâinii, dar care nu se manifestă prin distorsionarea semnalului la testul EMG, ceea ce duce la un test fals negativ în scopul examinării. Nu suntem încă siguri dacă denaturările anatomice (aplatizarea sau hipertrofia nervului median) apar înainte de denaturările reale ale semnalului electric și dacă neregulile anatomice se corelează cu constatările electromiografice. Cu alte cuvinte, mai multă aplatizare sau compresie a nervului duce la o variație mai mare a semnalului electric la examenul EMG?
Există dovezi bune care arată că există, într-adevăr, modificări morfologice ale nervului median, cum ar fi mărirea (umflătură acută) și aplatizarea (compresie cronică), în funcție de amploarea și durata problemei de prindere. În orice caz, determinarea pentru a stabili dacă o persoană are sau nu CTS se face cel mai bine pe baza unei combinații de constatări, inclusiv istoricul pacientului, examinarea fizică, teste speciale (Hoffman-Tinel, Phalen, testul de compresie etc.), rezultatele EMG și, eventual, și rezultatele RMN/Ultrasune. Este interesant de remarcat faptul că atât RMN-ul, cât și ecografia de diagnosticare au propria lor semnătură unică sau caracteristici radiologice distinctive ale CTS – ambele concentrându-se asupra întreruperilor anatomice ale nervului median.
Regimurile de tratament pentru CTS până în prezent pot fi în general împărțite în tehnici conservatoare (neinvazive) și invazive, cu susținători și oponenți pentru fiecare abordare terapeutică. Ceea ce au în comun toate aceste terapii pentru STC este faptul că niciuna nu s-a demonstrat a fi în mod constant eficientă și/sau universal superioară față de celelalte. Tratamentul conservator pentru CTS a încercat în mod istoric să atingă, printre altele, anumite obiective:
- reducerea tumefierii tendonului (injecții cu steroizi, iontoforeză, fonoforeză, repaus, ultrasunete, laser-acupunctură, medicamente-NSAIDS)
- reducerea durerii (acupunctură, medicamente-analgezice, aplicare TENS/MENS)
- reliefiați/reduceți activitatea tendonului (atele nocturne, modificări de activitate orteze/suporturi)
- recondiționarea tendonului (exerciții de forță/întindere, protocoale de kinetoterapie)
- repoziționare/eliberare osoasă/nervoasă (manipulare/ajustări, eliberări poziționale)
- decompresie (întindere, ortezare, intervenție chirurgicală-eliberare a tunelului carpian)
Această ultimă categorie este cea care va servi ca punct de trecere la o discuție despre sistemul Eck-sindromul tunelului carpian, care implică o ortezare personalizată a unui pacient cu STC confirmat (a se vedea figura 4). Premisa de bază pentru utilizarea acestui tip de contrafort va fi descrisă în secțiunea următoare.
Contrafort Eck pentru CTS
Utilizarea repetată a mâinilor va duce, de cele mai multe ori, la hipertrofia atât a grupului muscular thenar, cât și a celui hipotenar. Aceste două grupe musculare sunt legate anatomic în mână prin aponevroza lor comună – retinaculul flexorului sau ligamentul tunelului carpian (a se vedea figura 1). Odată cu hipertrofia stimulată de suprasolicitare, se crede că retinaculul aponevrotic este tras și mai strâns, cauzând o compresie crescută asupra tendoanelor care trec prin tunelul carpian. Mai mult, se crede că, odată cu hipertrofia thenară și hipotenară și cu creșterea tonusului muscular care rezultă, apare o creștere a reflexului miotatic care crește și mai mult presiunea în tunelul carpian prin creșterea tensiunii aponeurotice. Presiunea ridicată rezultată în spațiul tunelului carpian duce la iritarea suplimentară a nervului median și a tendonului, împreună cu congestia vasculară și posibil modificări ischemice.
Orteza Ecks este concepută pentru a pune pacientul într-o poziție în care tendonul aponevrotic este întins (a se vedea figura 5). Acest lucru oferă două efecte diferite, dar complementare. Primul este că orteza asigură o întindere lentă și susținută asupra structurilor aponevrotice tensionate pe tot parcursul nopții. Al doilea este că dispozitivul poate obosi reflexul miotatic, reducând și mai mult tensiunea aponevrozei și reducând și mai mult structurile care adaugă tensiune la nivelul tunelului carpian. Rezultatul final este un efect de decompresie nechirurgical, un efect pe care dezvoltatorii ortezei Ecks îl consideră mai bun decât o intervenție chirurgicală sau o reabilitare. Într-un studiu preliminar (nepublicat), echipa clinică Ecks a constatat că, din 40 de cazuri confirmate de STC, 38 dintre acestea au avut o remisiune completă în decurs de o săptămână de la prima utilizare a ortezei. Efectul tratamentului s-a menținut timp de mai multe săptămâni după aceea, 25 (66%) pacienți nu au avut niciodată simptome de revenire, în timp ce 13 (34%) pacienți au avut un anumit grad de revenire a simptomelor și au continuat să folosească periodic orteza în funcție de necesități.3
Concluzie
Sindromul de tunel carpian continuă să fie o problemă supărătoare din punct de vedere profesional în industrie și, de asemenea, în populația medicală generală. Există o cheltuială considerabilă asociată cu metodele de decompresie chirurgicală și o morbiditate continuă a acestora, care deseori au ca rezultat rezultate suboptime – inclusiv cicatrici post-chirurgicale care uneori duc la mai multe intervenții chirurgicale pentru debridarea cicatricilor.
Vantajele unei orteze pentru tratamentul tulburării CTS includ (1) nici o pierdere de timp de lucru sau pierdere funcțională (activități zilnice) la persoanele care folosesc orteza, deoarece aceasta este purtată doar noaptea; și (2) spre deosebire de chirurgia de decompresie, nu există riscul de cicatrizare chirurgicală, deoarece nu este invazivă și nu necesită reabilitare. Rapoartele inițiale par promițătoare, cu o bună ameliorare a simptomelor documentată la o proporție semnificativă de pacienți din studiu. O altă caracteristică interesantă a acestui dispozitiv special este faptul că în dispozitiv este încorporat în mod special un cip de conformitate care verifică utilizarea ortezei de către pacient. Acest lucru abordează un aspect important al comportamentului pacientului care are implicații dincolo de eficacitatea tratamentului și pe care mulți manageri de cazuri de compensare a lucrătorilor l-ar putea găsi util. Mai multe informații despre orteza Ecks pot fi găsite pe site-ul www.EckCTS.com.
- 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
- 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Fișă informativă privind sindromul tunelului carpian. Institutul Național de Tulburări Neurologice și Accident Vascular Cerebral (National Institute of Neurological Disorders and Stroke). 2008. Accesat la 10/5/2008.
- 3. În comunicare cu și permisiunea de a folosi datele/fotografiile oferite de chirurgul de mână și fondatorul produsului Dr. Donald Eck, D.O. împreună cu Professional Products Inc (PPI) distribuitorii ortezei Ecks.
Continuați lectura
Un tratament nechirurgical pentru sindromul tunelului carpian