G&H Ce este lactoferrina fecală și cum poate fi testată?
BA Lactoferrina fecală este o proteină care leagă fierul și care se găsește în interiorul neutrofilelor. S-a demonstrat că cantitatea de lactoferrină eliberată de neutrofile este corelată cu severitatea inflamației din tractul gastrointestinal (GI). Lactoferrina este stabilă în fecale timp de câteva zile la temperatura camerei și chiar mai mult timp dacă scaunul este refrigerat. Lactoferrina fecală poate fi testată cu ajutorul testelor imunoenzimatice comerciale, deși numai testele de diagnosticare a lactoferrinei fecale realizate de TechLab sunt autorizate de către US Food and Drug Administration pentru a furniza rezultate cantitative sau calitative. Testarea lactoferrinei fecale poate ajuta medicii la diferențierea bolii inflamatorii intestinale (IBD) de sindromul de colon iritabil (IBS), la evaluarea inițială a severității IBD și corelarea cu rezultatele endoscopice, la monitorizarea activității IBD și, potențial, la predicția recidivei IBD.
G&H Cum poate fi lactoferrina fecală un ajutor suplimentar pentru a ajuta la diferențierea IBD activă de IBS?
BA Testarea lactoferinei fecale este foarte utilă atunci când un pacient se prezintă cu simptome gastrointestinale nespecifice, cum ar fi durerea abdominală și diareea, în special fără dovezi de simptome de alarmă de pierdere în greutate sau sângerare gastrointestinală. Aceste simptome nespecifice ar putea fi datorate unei etiologii funcționale, cum ar fi SII, sau din IBD sau infecții GI. Dacă nivelul de lactoferină fecală al pacientului este nedetectabil, scăzut sau normal, este puțin probabil ca simptomele să fie legate de inflamație sau infecție și este mai probabil să fie funcționale. Pe de altă parte, un nivel ridicat al lactoferrinei fecale ar trebui să determine o evaluare fie a BII (boala Crohn sau colita ulcerativă), fie a etiologiilor infecțioase, prin intermediul testării panelului de scaun, al colonoscopiei sau prin ambele. Cu un nivel scăzut al lactoferrinei fecale, necesitatea unui bilanț suplimentar poate fi redusă sau evitată, iar costurile asistenței medicale pe termen lung pot fi potențial reduse.
Testarea lactoferrinei fecale poate fi destul de utilă pentru medicul de îngrijire primară, deoarece testarea poate ajuta la determinarea gradului de urgență în care un pacient cu simptome gastrointestinale ar trebui să fie trimis la un gastroenterolog. De exemplu, în contextul unei lactoferrine fecale ridicate cu simptome acute, infecțiile GI ar trebui să fie întotdeauna excluse, dar pentru simptome cronice, ar trebui să se justifice trimiterea la un gastroenterolog.
G&H Ce concentrații de lactoferrină fecală sunt de obicei asociate cu BII activă și SII?
BA Un nivel de referință al lactoferrinei fecale mai mic de 7,25 µg/g indică lipsa inflamației intestinale și, pentru un pacient cu simptome GI, sugerează o cauză funcțională (de exemplu, SII). Atunci când nivelul este mult peste acest cutoff, necesitatea unei evaluări suplimentare este clară. Cu toate acestea, atunci când un pacient are rezultate la limită, chiar deasupra acestui nivel, trebuie să se folosească discreția medicului pentru a determina dacă se justifică efectuarea de teste suplimentare sau dacă acest nivel trebuie reverificat ulterior pentru a se constata o îmbunătățire. La pacienții cu boală fibrostenotică, la care este posibil să nu existe o inflamație activă, nivelul lactoferinei fecale poate fi scăzut în ciuda simptomelor clinice. Ca și în cazul oricărui test de laborator, acest instrument trebuie utilizat ca un adjuvant la tabloul clinic complet al pacientului pentru a lua decizii de management.
G&H Cum poate ajuta testarea lactoferrinei fecale la predicția recidivei sau a erupției IBD?
BA Dacă un pacient aflat în remisie a IBD începe să prezinte simptome gastrointestinale, poate fi neclar dacă simptomele se datorează unei erupții IBD sau unei alte cauze. Într-un astfel de scenariu, lactoferrina fecală ridicată poate ajuta la identificarea inflamației. Urmărirea nivelurilor de lactoferrină fecală la pacienții care sunt asimptomatici poate fi, de asemenea, utilă pentru a prezice recurența clinică. Un studiu realizat de Yamamoto și colegii săi a arătat că nivelurile crescute ale lactoferrinei fecale au prezis recurența clinică înainte ca pacientul să dezvolte simptome.
G&H Cum poate ajuta testarea lactoferrinei fecale în evaluarea inițială a severității IBD?
BA Într-un nou diagnostic de IBD, ileocolonoscopia este standardul de aur pentru a determina localizarea și severitatea bolii. Cu toate acestea, cu ajutorul nivelurilor de lactoferină fecală, este posibil să se urmărească rezolvarea inflamației în timp, fără ca pacientul să fie supus unor colonoscopii repetate. Odată realizată evaluarea endoscopică inițială, nivelurile de lactoferrină fecală pot fi monitorizate în vederea îmbunătățirii inflamației după începerea tratamentului medical. Această evaluare inițială este importantă, deoarece nivelurile extrem de ridicate ale lactoferrinei fecale pot prezice fie o severitate mai mare a bolii, fie zone mai mari de boală. De exemplu, un pacient cu o boală severă izolată în ileon, cu o suprafață de aproximativ 1-2 cm, poate să nu aibă un nivel de lactoferină fecală atât de ridicat în comparație cu un pacient care are o inflamație moderată în tot colonul. Nivelul lactoferinei fecale nu va ajuta medicul să găsească localizarea inflamației, dar poate ajuta la determinarea severității generale, iar reducerea nivelurilor poate fi urmărită în timp pentru a confirma că terapia medicală este eficientă.
G&H De ce este utilă suplimentarea sau înlocuirea colonoscopiei cu testarea lactoferrinei fecale atunci când se gestionează pacienții cu BII?
BA După cum s-a menționat anterior, dacă un pacient nou diagnosticat este supus unei colonoscopii și începe o terapie medicală, este ideal să se verifice dacă nivelul lactoferrinei fecale este ridicat și dacă se corelează cu scorul endoscopic al pacientului. Scopul tratamentului BII nu mai este doar remisiunea clinică; ar trebui să lucrăm, de asemenea, la obținerea vindecării mucoasei. Se recomandă repetarea colonoscopiei la aproximativ 6 până la 12 luni pentru a evalua vindecarea mucoasei după începerea tratamentului medical. Cu toate acestea, de multe ori, pacienții nu doresc să se supună unei colonoscopii repetate din cauza costurilor și a necesității de a-și lua liber de la școală sau de la serviciu. Prin urmare, ar fi util dacă s-ar putea utiliza un instrument alternativ pentru a determina același rezultat. Testarea lactoferinei fecale este mai ieftină și mai puțin invazivă decât colonoscopia, nu necesită o pauză de la școală sau de la locul de muncă și poate fi efectuată în orice moment după începerea tratamentului. Adesea, datorită comodității acestui test, nivelurile de lactoferrină fecală pot fi verificate mai devreme (în decurs de câteva săptămâni sau luni de la începerea tratamentului) pentru a confirma faptul că pacientul se află pe calea corectă de ameliorare, astfel încât să se poată face din timp modificări ale dozelor de medicamente sau alte ajustări. Nivelurile pot fi reverificate după ajustări mult mai frecvent decât dacă pacientul ar fi supus unei colonoscopii la fiecare 2 până la
3 luni.
Cu toate acestea, monitorizarea nivelurilor de lactoferrină fecală nu ar trebui să înlocuiască și nu înlocuiește colonoscopia pentru supravegherea cancerului de colon la pacienții cu BII (adică la 8 ani sau mai mult după diagnosticare, sau anual de la diagnosticare pentru pacienții care au și colangită sclerozantă primară).
G&H În ce alt mod pot fi utilizate concentrațiile de lactoferrină fecală pentru monitorizarea terapeutică a medicamentelor și pentru managementul IBD?
BA Lactoferrina fecală poate fi utilizată împreună cu monitorizarea terapeutică a medicamentelor pentru managementul medical al pacienților cu IBD. La cei cu boală activă, la care lactoferrina fecală este crescută și se efectuează monitorizarea terapeutică a medicamentelor, medicul face de obicei ajustări adecvate ale medicației pe baza nivelurilor de medicament și a prezenței sau absenței anticorpilor anti-medicament. După ce se fac ajustări ale medicației, lactoferrina fecală poate fi utilizată pentru a evalua răspunsul la aceste modificări și pentru a monitoriza dacă există îmbunătățiri înainte ca pacientul să obțină o remisiune clinică sau o vindecare endoscopică. Avem dovezi că este posibil ca simptomele clinice ale pacienților să nu fie întotdeauna corelate cu activitatea endoscopică a bolii; astfel, lactoferrina fecală poate fi utilă pentru a determina dacă există dovezi obiective de ameliorare la acești pacienți.
G&H Care sunt principalele beneficii ale utilizării lactoferrinei fecale în comparație cu biomarkerii din sânge, cum ar fi proteina C reactivă?
BA Medicii au utilizat în mod tradițional testele de sânge, cum ar fi rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și proteina C reactivă (CRP), ca biomarkeri. Majoritatea pacienților se supun unor analize de laborator pentru medicamentele lor sau pentru a monitoriza afecțiuni precum anemia, astfel încât utilizarea acestor biomarkeri de sânge este ușoară și convenabilă. Principalul dezavantaj este că ESR și CRP nu sunt specifice pentru tractul gastrointestinal. Astfel, acești biomarkeri din sânge pot crește din cauze inflamatorii care nu au legătură cu tractul GI, cum ar fi bolile respiratorii superioare, o infecție a tractului urinar sau alte afecțiuni inflamatorii, cum ar fi artrita, ceea ce face dificilă distingerea etiologiei. În schimb, lactoferrina este un marker fecal; prin urmare, este specifică pentru tractul GI și nu va fi crescută în afecțiuni inflamatorii care nu sunt legate de GI.
G&H Are lactoferrina fecală un rol ca instrument neinvaziv la copii și la femeile însărcinate cu BII?
BA Lactoferrina fecală este foarte utilă în aceste două populații speciale. În mediul pediatric, dacă un copil mic are simptome gastrointestinale nespecifice, o colonoscopie ar fi invazivă și este adesea inutilă. Cu toate acestea, este important să nu se rateze un diagnostic de BII, deoarece eficacitatea terapiei medicale la începutul bolii este semnificativ mai mare decât tratamentul la mulți ani după diagnosticare. Astfel, lactoferrina fecală poate fi un instrument neinvaziv excelent pentru a evalua necesitatea unor teste suplimentare, cum ar fi o colonoscopie, la un copil mic.
În mod similar, lactoferrina fecală poate fi destul de utilă la pacientele însărcinate cu BII. Este bine cunoscut faptul că VSG poate fi crescută în timpul sarcinii, ceea ce face ca acesta să fie un test inutil pentru a evalua inflamația. În plus, la pacientele gravide, colonoscopia este adesea evitată pentru a preveni orice deshidratare din cauza pregătirii intestinului și, de asemenea, pentru a minimiza anestezia. Astfel, utilizarea lactoferrinei fecale, care nu crește în timpul sarcinii, poate ajuta la diferențierea simptomelor gastrointestinale legate de inflamație și la evitarea testelor inutile, în timp ce prezice mai fiabil activitatea bolii la pacientele cu BII care sunt însărcinate.
G&H Poate fi utilizată lactoferrina fecală împreună cu calprotectina fecală pentru evaluarea pacienților pentru BII și/sau SII?
BA Acestea pot fi utilizate împreună; cu toate acestea, acest lucru nu este recomandat, deoarece ambele se suprapun în evaluarea inflamației GI.
G&H Oferă lactoferrina fecală vreun avantaj față de calprotectina fecală?
BA Principalul avantaj este că lactoferrina fecală a fost acoperită cu ușurință de asigurările private și de Medicare, ceea ce o face accesibilă medicilor pentru a utiliza frecvent testul pentru îngrijirea pacienților. În schimb, calprotectina fecală a avut probleme de acoperire, în special atunci când a fost solicitată pentru pacienții cu diagnostic de colită ulcerativă sau boala Crohn.
În plus, având în vedere că există o singură valoare limită, acest lucru facilitează semnificativ interpretarea rezultatelor unui pacient de-a lungul timpului, în comparație cu un pacient care poate fi supus testării calprotectinei de la diferite laboratoare cu valori limită diferite.
G&H Există limitări asociate cu testarea lactoferinei fecale?
BA Limitările acestei testări sunt puține. Este posibil ca testarea lactoferrinei să nu fie adecvată la sugarii care alăptează, deoarece laptele matern uman poate conține 8 până la 10 mg de lactoferrină. Cu toate acestea, probabilitatea ca un sugar să aibă IBD este destul de scăzută și, prin urmare, poate să nu fie relevantă din punct de vedere clinic.
O limitare mai practică este că lactoferrina fecală necesită ca pacienții să colecteze scaunul. Acest lucru necesită mai mult decât prelevarea unui alt tub pentru testarea sângelui, cum ar fi cu ESR sau CRP. Cu toate acestea, specificitatea mai mare a acestui test merită colectarea. Uneori, este posibil ca un pacient să nu poată furniza scaunul în momentul vizitei la clinică, dar pacientul poate colecta scaunul la o dată ulterioară și îl poate returna la laborator într-o altă zi, deoarece lactoferrina poate rămâne stabilă timp de câteva zile la temperatura camerei și mai mult timp dacă scaunul este refrigerat.
G&H Care sunt următoarele etape de cercetare pentru testarea lactoferrinei fecale?
BA Ar trebui abordate studii suplimentare care să evalueze nivelurile de lactoferrină fecală la pacienții care au boli ale intestinului subțire față de cei cu boli ale colonului. Se știe că neutrofilele se găsesc în intestinul subțire. Cu toate acestea, din cauza suprafeței disproporționat de mari a inflamației în colita ulcerativă stângă sau universală în comparație cu boala Crohn ileală, este posibil ca nivelurile de lactoferină fecală să nu fie la fel de ridicate din cauza unei localizări mai mici a bolii, în ciuda inflamației active. Astfel, unii medici pot considera că lactoferrina fecală nu este la fel de utilă în cazul bolii intestinului subțire, dar cred că ar trebui să luăm în considerare localizarea și severitatea bolii în context atunci când solicităm acest test. Trebuie să înțelegem zona de bază a inflamației împreună cu nivelurile de bază ale lactoferrinei, să le urmărim în timp și să comparăm schimbările în cadrul acelui pacient pentru a utiliza acest test ca instrument pentru a ghida managementul terapeutic.
În plus, studiile viitoare care corelează lactoferrina fecală cu severitatea histologică pot fi utile pentru medicii care urmăresc pacienții în remisiune profundă.
Dr Abraham nu are conflicte de interese relevante de dezvăluit.
Lecturi sugerate
Abraham BP, Kane S. Fecal markers: calprotectin and lactoferrin. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41(2):483-495.
Barré A, Tarassishin L, Eisele C, et al. Lactoferrina fecală este un biomarker IBD fiabil în timpul sarcinii . J Crohns Colitis J Crohns Colitis J Crohns Colitis. 2018;12(supliment_1):S178.
Buderus S, Boone JH, Lentze MJ. Lactoferrina fecală: biomarker fiabil pentru inflamația intestinală în IBD pediatrică. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:578527.
Klimczak K, Lykowska-Szuber L, Eder P, et al. The diagnostic usefulness of fecal lactoferrin in the assessment of Crohn’s disease activity. Eur J Intern Med. 2015;26(8):623-627.
Koslowsky B, Livovsky DM, Goldin E, Bar-Gil Shitrit A. Nivelurile de lactoferină fecală sunt stabile în timpul sarcinii . J Crohns Colitis. 2017;
11(supplement_1):S233.
Langhorst J, Boone J, Lauche R, Rueffer A, Dobos G. Faecal lactoferrin, calprotectin, PMN-elastase, CRP și numărul de celule albe din sânge ca indicatori pentru vindecarea mucoaselor și evoluția clinică a bolii la pacienții cu colită ulcerativă ușoară până la moderată: analiză post hoc a unui studiu clinic prospectiv. J Crohns Colitis. 2016;10(7):786-794.
Schoepfer A, Reinisch W. Măsurătorile seriale ale calprotectinei fecale și lactoferinei pentru diagnosticul precoce al pouchitei după proctocolectomia pentru colită ulcerativă: nu mai este necesară pouchoscopia? Am J Gastroenterol. 2015;110(6):888-890.
Wang Y, Pei F, Wang X, Sun Z, Hu C, Dou H. Precizia de diagnosticare a lactoferinei fecale pentru boala inflamatorie intestinală: o meta-analiză. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(10):12319-12332.
Yamamoto T, Bamba T, Umegae S, Matsumoto K. Impactul leziunilor endoscopice timpurii asupra evoluției clinice a pacienților în urma rezecției ileocolonice pentru boala Crohn: un studiu de cohortă prospectiv de 5 ani. United European Gastroenterol J. 2013;1(4):294-298.