Testarea HPV și cancerul: va schimba E6/E7 paradigma?

Practic toate cancerele de col uterin sunt cauzate de infecțiile cu virusul papiloma uman (HPV). În 2013, se estimează că 12 340 de femei din Statele Unite vor fi diagnosticate cu cancer de col uterin și că 4 030 vor muri din cauza acestei boli1,2. Infecțiile cu HPV cauzează și alte tipuri de cancer; incidența cancerelor anale și orofaringiene asociate cu HPV a crescut, cu cazuri noi de peste 30.000 și, respectiv, 12.000, în SUA, în fiecare an.3

Aproximativ 75% dintre femeile și 50% dintre bărbații din Statele Unite vor fi infectați cu HPV 4 în timpul vieții. În prezent, peste 42% dintre femei au infecții genitale cu HPV, iar aproape 7% dintre adulți au infecții orale cu HPV.5,6 Majoritatea infecțiilor cu HPV (~90%) se autorezolvă în termen de doi ani.7 Cu toate acestea, printre numeroșii viruși clasificați ca HPV, infecțiile persistente cu 14 tipuri de HPV „cu risc ridicat” (hrHPV) pot provoca modificări celulare care pot duce la boli cervicale de grad înalt și cancer.

Pe măsură ce înțelegerea istoriei naturale a HPV continuă să crească, la fel și înțelegerea importanței rolului testării HPV în depistarea și detectarea cancerului de col uterin. Provocarea actuală este de a dezvolta teste care să distingă cel mai bine infecțiile cu HPV care se autorezolvă de infecțiile care evoluează spre precancer și cancer. Astfel de teste ar putea reduce substanțial numărul de proceduri inutile, ar scuti milioane de femei de frica, anxietatea și durerea aferente și ar reduce costurile asistenței medicale.

Metode actuale de screening pentru cancerul de col uterin

Deși cancerul de col uterin a fost cândva principala cauză de deces prin cancer la femeile din SUA, numărul de cazuri și decese a scăzut semnificativ datorită utilizării pe scară largă a testelor de screening pentru a găsi și trata leziunile precanceroase de col uterin înainte ca acestea să se transforme în cancer.8 În prezent, 50 până la 60 de milioane de femei americane sunt testate anual pentru a găsi cele mai puțin de 1% care au o boală cervicală de grad înalt (cunoscută sub numele de CIN2 sau CIN3) sau cancer – stadiile în care este util tratamentul.9

Cel mai frecvent test de screening este testul citologic pe bază de lichid (LBC) sau testul Papanicolau (Papanicolau), în care celulele cervicale sunt colectate cu ajutorul unui tampon cervical și apoi analizate la microscop. Testul Papanicolau este subiectiv, se bazează pe examinarea vizuală și interpretarea de către citopatolog și prezintă variații semnificative între laboratoare. În S.U.A., aproximativ 8% până la 10% dintre femeile examinate au rezultate anormale la testul Papanicolau în fiecare an.10

Testarea ADN pentru HPV a devenit o completare utilă pentru femeile cu rezultate anormale la testul Papanicolau. Testele ADN HPV au o sensibilitate excelentă (în jur de 95%) pentru CIN2 sau mai mare, dar specificitatea este scăzută (variind între 20 și 30 de ani).11 Deoarece infecțiile persistente cu HPV cauzează aproape toate tipurile de cancer de col uterin, un rezultat negativ la testul ADN HPV ajută la excluderea unei posibile dezvoltări a cancerului de col uterin în următorii câțiva ani. Cu toate acestea, având în vedere că majoritatea femeilor au infecții cu HPV care se autorezolvă și care nu se vor transforma în cancer, un rezultat pozitiv al testului HPV oferă puține informații care să poată fi luate în considerare. Acest lucru este valabil pentru testele HPV mai noi, care oferă genotiparea pentru tipurile de HPV (16 și 18) care sunt responsabile de majoritatea cancerelor de col uterin. Testarea ADN HPV este în prezent aprobată de FDA pentru depistarea împreună cu un test Papanicolau pentru femeile cu vârsta de 30 de ani și mai mult, precum și ca urmare a rezultatelor ușor anormale ale testului Papanicolau pentru femeile de toate vârstele. Pentru femeile cu vârsta sub 30 de ani, testul HPV ADN nu este recomandat pentru depistarea generală, 12 deoarece infecțiile cu HPV în rândul acestora sunt frecvente, dar majoritatea se vor rezolva de la sine. Screeningul HPV ADN al acestor femei ar detecta multe dintre cele care au avut doar infecții HPV temporare, ceea ce ar putea duce la tratament și morbiditate inutile.

În SUA, testul Papanicolau servește ca test principal de screening, iar testul HPV ADN este utilizat ca un co-test sau test reflex pentru triajul pacientelor Papanicolau pozitive. La nivel internațional, tendința este de inversare a acestei secvențe. Din ce în ce mai multe țări, inclusiv China, India, Suedia și Țările de Jos, încep să înființeze programe în care testul HPV ADN reprezintă screeningul primar, iar testul Papanicolau este utilizat pentru triajul pacientelor care sunt HPV-pozitive.

Indiferent de secvență, metodele actuale de screening captează o populație mare de femei care au rezultate anormale la testul Papanicolau și/sau HPV-pozitive, dar care nu prezintă o boală semnificativă din punct de vedere clinic. Pentru a identifica în continuare femeile pentru tratament, medicii se bazează în mod obișnuit pe repetarea testelor și/sau pe biopsia și histologia dirijată prin colposcopie. Nu numai că biopsia dirijată prin colposcopie este invazivă și costisitoare, dar necesită, de asemenea, o interpretare subiectivă și poate rata unele cancere din cauza erorilor de eșantionare sau a altor factori.13

Testările și procedurile repetate inutile împovărează atât pacientele, cât și sistemul de sănătate. Pacienții pot suferi pierderi de timp de la locul de muncă, anxietate și durere legate de procedurile invazive. O analiză nepublicată estimează că mai mult de 1 miliard de dolari este irosit anual din cauza ineficienței în depistarea cancerului de col uterin.

Cum se potrivește vaccinarea HPV

Niciun vaccin nu este infailibil și, deși vaccinurile HPV aprobate de FDA protejează împotriva principalelor tipuri de HPV cu risc ridicat (16 și 18), acestea nu protejează împotriva celorlalte tipuri hrHPV care cauzează aproximativ 30% din cancerele de col uterin. Pentru a fi cât mai eficiente, vaccinurile ar trebui să fie administrate înainte ca o persoană să devină activă din punct de vedere sexual, însă doar aproximativ 32% dintre adolescentele eligibile din SUA sunt în prezent vaccinate.14 Vaccinarea împotriva HPV nu elimină riscul de cancer, iar experții importanți sunt de acord că femeile vaccinate vor avea în continuare nevoie de un screening regulat pentru cancerul de col uterin.15

Detectarea oncoproteinelor E6 și E7

Capacitatea de a detecta oncoproteinele E6 și E7 oferă noi oportunități de îmbunătățire a eficienței și eficacității depistării cancerului de col uterin. Datele au arătat că supraexpresia oncoproteinelor E6 și E7 este un pas critic și necesar spre progresia bolii și a cancerului legate de HPV.16 Printre funcțiile lor oncogene, aceste oncoproteine inactivează proteinele supresoare tumorale. Acest lucru perturbă ciclul celular normal și moartea celulară, promovând în același timp nemurirea și proliferarea celulară. Supraexpresia continuă a proteinelor E6 și E7 determină proliferarea celulelor carcinomului cervical, iar boala cervicală de grad înalt și cancerele cervicale invazive au demonstrat niveluri ridicate de E6 și E7.

Testele comerciale disponibile recent măsoară activitatea oncogenă în mod indirect prin detectarea ARNm E6E7 în celulele cervicale. În comparație cu testele HPV ADN, testele ARNm E6E7 au o specificitate mai mare pentru boala și cancerul de col uterin de grad înalt.11 Deși această specificitate mai mare ar putea contribui potențial la reducerea trimiterilor la colposcopie, adoptarea pe scară largă a testelor ARNm E6E7 va fi probabil limitată de complexitatea testului și de necesitatea unor instrumente de laborator costisitoare. Testele actuale pentru ARNm E6E7 necesită 28 de sonde (14 pentru fiecare tip de HPV împotriva E6 și, în mod similar, 14 împotriva E7) și procesare fie prin reacția în lanț a polimerazei (PCR), fie printr-o combinație de citometrie în flux și FISH (hibridizare in situ cu fluorescență).

ARNm E6E7 sunt precursori ai oncoproteinelor E6E7, care sunt molecule biologice funcționale și mai direct relevante pentru evoluția bolii. Supraexpresia supraexpresiei oncoproteinelor E6E7 poate fi acum detectată cu ajutorul imunoanalizelor datorită disponibilității recente (numai pentru cercetare) a anticorpilor pan anti-E6 și anti-E7 (fiecare aplicabil la toate cele 14 tipuri de HPV cu risc ridicat).17 Datele sugerează că imunoanalizele E6E7 simple și ușor de realizat sunt acum fezabile pe instrumente de bază de tip ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) sau de citometrie în flux, care ar necesita o pregătire și o configurare minime. Testele utilizează doar o cantitate mică de celule cervicale, iar probele rămase din tampoanele cervicale recoltate pentru testul Papanicolau sunt suficiente.17 Astfel, nu este necesară o vizită suplimentară la medic.

Vezi în viitor

Recunoașterea importanței testării HPV crește rapid, susținută de creșterea gradului de conștientizare la nivel mondial a legăturii dintre HPV și cancerul de col uterin. Tehnicile actuale de screening și diagnosticare – care utilizează atât citologia, cât și testarea HPV – au fost eficiente, dar prea multe femei sunt încă supuse unor teste și proceduri inutile. Mai mult, țările în curs de dezvoltare nu dispun de infrastructura de asistență medicală pentru a susține colposcopiile și biopsiile care ar fi necesare pentru a tria numărul mare de femei cu infecții HPV nesemnificative din punct de vedere clinic.

Utilizarea unor noi markeri, în special a oncoproteinelor E6 și E7, poate ajuta la o evaluare mai precisă a riscului de cancer de col uterin la femeile infectate cu HPV, iar imunoanalizele E6E7 sunt așteptate să devină o nouă completare valoroasă la „trusa de instrumente” de testare actuală. În viitor, tehnologia de imunoanaliză E6E7 ar putea fi aplicată, de asemenea, la cancerele anale, orale și la alte tipuri de cancer legate de HPV, care nu dispun de un test de diagnosticare eficient și care afectează atât femeile, cât și bărbații.

După ce se pune din ce în ce mai mult accentul pe furnizarea eficientă și eficace a asistenței medicale, medicii și laboranții se vor confrunta cu o cerere din ce în ce mai mare pentru o modalitate simplă și robustă de a diferenția stadiile precanceroase și canceroase de infecția cu HPV nesemnificativă din punct de vedere clinic și autolimitată. Un test HPV de ultimă generație cu o specificitate mai mare, care nu perturbă regimul clinic sau fluxul de lucru al laboratorului și a cărui execuție este simplă și eficientă din punct de vedere al costurilor, va permite mai bine medicilor să evalueze riscurile, să gestioneze pacienții și să îmbunătățească rezultatele. Imunoanalizele obiective, relevante din punct de vedere clinic și de mare randament pot reduce anxietatea pacientei și timpul pierdut, repetarea inutilă a testelor, utilizarea colposcopiei/biopsiei invazive, tratamentele inutile și costurile aferente. Obiectivele duble ale unei mai bune gestionări a pacienților și ale unor economii majore de costuri pentru sistemul de sănătate sunt la îndemână.

Winnie H. Wan, PhD, este director executiv al OncoHealth Corp. care comercializează imunoanalize ale oncoproteinei E6 și E7 pentru cancerele legate de HPV. Ea are peste 20 de ani de experiență în conducerea companiilor de diagnosticare, științe ale vieții și biotehnologie.

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Cifre 2013. http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2013. Accesat la 1 martie 2013.
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), bazat pe transmiterea datelor SEER din noiembrie 2011, postat pe site-ul web SEER, 2012. Institutul Național al Cancerului. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/. Accesat la 1 martie 2013.
3. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
4. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. Model matematic pentru istoria naturală a infecției cu papilomavirus uman și a carcinogenezei cervicale. Am J Epidemiol. 2000;151(12):1158-1171.
5. Hariri S, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-573.
6. Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009-2010. JAMA. 2012;307(7):693-703.
7. Centers for Disease Control. Infecția cu HPV rămâne frecventă în rândul femeilor din Statele Unite. Rezumat pentru mass-media. 26 iulie 2011.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaccinarea împotriva papilomavirusului uman. Opinia comitetului ACOG nr. 344. Obstet Gynecol. 2006;108:699-705.
9. Global Industry Analysts. Cytoloty and HPV testing – a global strategic business report. Comunicat de presă, 6 iulie 2012. http://www.strategyr.com/pressMCP-6893.asp. Accesat la 12 ianuarie 2013.
10. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). HPV Genotyping Clinical Update (Actualizare clinică privind genotiparea HPV). http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20Guidelines/clinical_update_20090408.pdf. Accesat la 1 martie 2013.
11. Szarewski A, Ambroisine L, Cadman,L, et al. Compararea predictorilor pentru neoplazia intraepitelială cervicală de grad înalt la femeile cu frotiuri anormale. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(11):3033.
12. Centers for Disease Control. Screeningul cancerului de col uterin cu testul HPV și testul Papanicolau la femeile cu vârsta de 30 de ani și peste. http://www.cdc.gov/cancer/hpv/pdf/HPV_Testing_2012_English.pdf. Accesat la 1 martie 2013.
13. Stoler MH, Schiffman M. Inter-observer reproducibility of cervical cytolologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA. 2001;285:1500-1506.
14. Sifferlin A. Cazurile de HPV rămân ridicate în ciuda vaccinului. TIME. 8 ianuarie 2013.
15. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Împotriva căror tipuri de papilomavirus uman trebuie să ne vaccinăm și să facem screening? Perspectiva internațională. Int J Cancer. 2004;111(2):278-285
16. Longworth MS, Laimins LA. Patogeneza papilomavirusurilor umane în epiteliile în diferențiere. Microbiol Mol Biol Rev. 2004;68:362-372.
17. Yang Y-S, Smith-McCune K, Darragh T, et al. Direct human papillomavirus E6 whole-cell enzyme-linked immunosorbent assay for objective measurement of E6 oncoproteins in cytology samples. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:1474-1479.