Deși se termină în „lol”, supradozele de betablocante nu sunt deloc de râs. Ele necesită un management atent, deoarece pot provoca efecte care pun viața în pericol. Recent, Centrul de otrăvire din Missouri și-a actualizat și clarificat orientările pentru a asigura cel mai bun tratament bazat pe dovezi al supradozelor de betablocante. Fiți siguri că, atunci când sunați la centrul de otrăvire, primiți cele mai actualizate sfaturi de tratament pentru fiecare supradozaj complex cu care vă confruntați.
CARE SUNT EFECTELE TERAPEUTICE ALE BETA BLOCANTELOR?
Antagoniștii receptorilor beta, numiți de obicei beta-blocante, sunt unele dintre cele mai frecvent prescrise medicamente pentru o serie de indicații, inclusiv hipertensiune arterială, angină pectorală, ICC, prevenirea migrenelor și glaucom (la nivel topic). În funcție de selectivitatea receptorilor lor, aceștia inhibă în mod competitiv stimularea simpatică a receptorilor beta 1 (β1) și beta 2 (β2).
- Receptorii β 1 se găsesc în țesutul cardiac, renal și adipos.
- Activitate normală: Stimularea receptorilor are ca rezultat creșterea ratei și forței de contracție miocardică, eliberarea de renină și lipoliza.
- Efectul medicamentos: Inhibarea de către beta-blocante are ca rezultat întârzierea conducerii, încetinirea frecvenței cardiace, scăderea forței de contracție și scăderea fracției de ejecție.
- Receptorii β 2 se găsesc în mușchiul neted al vaselor de sânge, tractul gastrointestinal, trahee, bronhii și în ficat.
- Activitate normală: Stimularea receptorilor determină vasodilatație, relaxare traheală și bronșică, scăderea tonusului/motilității GI și creșterea glicogenolizei și gluconeogenezei.
- Efectul medicamentului: Inhibarea activității beta de către betablocante poate împiedica măsura completă a efectelor beta, dar nu produce neapărat efectele opuse; de exemplu, nu constrânge în mod activ vasele de sânge și bronhiile.
CARE ESTE MECANISMUL TOXICITĂȚII?
Blocarea receptorilor β1 din inimă reduce ritmul și forța de contracție. Contracția miocardică slabă este cea mai semnificativă cauză de hipotensiune arterială, fără afectarea tonusului vasomotor periferic. Blocarea β2-receptorilor β2 din vasculatură și bronhii poate afecta capacitatea acestora de a se dilata atunci când este necesar. De asemenea, poate afecta capacitatea de menținere a glicemiei în timpul postului și poate atenua simptomele adrenergice de avertizare a hipoglicemiei.
Toxicitatea este influențată de: |
|
|---|---|
| Selectivitatea receptorului Beta | Selectivitatea scade în supradozaj. |
| Solubilitate lipidică ridicată | Intra mai ușor în creier pentru a produce toxicitate la nivelul SNC. |
| Activitate simpaticomimetică intrinsecă | Efecte agoniste parțiale la situsurile receptorilor beta. Mai puțin severe în supradozaj. |
| Efect de stabilizare a membranelor | Inhibă curentul de Na depolarizant în celulele excitabile. Simptome cardiace și SNC grave: QRS larg, convulsii, comă. |
În timp ce toate betablocantele au asemănări în mecanismul lor de acțiune, există peste 15 betablocante diferite disponibile, iar unele au caracteristici specifice suplimentare care ies în evidență:
- Sotalolul blochează canalele de potasiu care întârzie repolarizarea (prelungește intervalul QT).
- Propranolol și carteolol încetinesc conducerea prin blocarea canalelor de sodiu (lărgește complexul QRS).
- Propranololul și carvedilolul au o solubilitate lipidică ridicată care crește toxicitatea SNC (depresie SNC, convulsii).
- Carvedilolul și labetalolul au efecte semnificative de blocare a receptorilor alfa 1 care sporesc hipotensiunea arterială.
Ce simptome trebuie să se aștepte în cazul unui supradozaj?
Toxicitatea primară într-un supradozaj de betablocante este cardiacă. Pacienții vor prezenta bradicardie, hipotensiune arterială și scăderea debitului cardiac – ceea ce va duce în final la o perfuzie deficitară a organelor. Supradozajul poate provoca, de asemenea, tulburări de conducere, cum ar fi bloc cardiac de gradul I și conducere intraventriculară întârziată/ QRS lărgit. Este posibil edemul pulmonar cardiogenic. Atunci când este implicat un agent liposolubil, cum ar fi propranololul, pacientul prezintă de obicei simptome proeminente ale SNC, inclusiv somnolență, confuzie, amețeli. Supradozele mari pot provoca halucinații, convulsii și comă. Tulburările metabolice includ hiperkaliemie, hipoglicemie și hipotermie.
CUM SE TRATEAZĂ SUPRADOZAJUL DE BETA BLOCANT?
Obiectivul terapiei este de a restabili debitul cardiac. O bună îngrijire de susținere este importantă, în plus față de tratamentul de primă linie pentru supradozajul cu betablocante: glucagon în doze mari (vezi mai jos). Administrați soluție salină normală de 1 până la 1½ ori rata de întreținere, evitând în același timp supraîncărcarea cu lichide. Nu se așteaptă ca atropina să inverseze bradicardia, dar va împiedica acțiunea vagală să o agraveze. Pacienții necesită de obicei doze mari de vasopresoare multiple; niciun agent nu este superior. Calciul intravenos are un efect inotrop; pot fi necesare bolusuri repetate sau o perfuzie.
După cum s-a afirmat, glucagonul în doze mari este terapia de PRIMĂ LINIE în plus față de catecolamine. Acesta crește rata și forța contracției cardiace și, de asemenea, ocolește receptorul β blocat, activând în același timp propriul său receptor cuplat cu proteina G pentru a crește nivelul AMP ciclic (a se vedea figura 1). Efectul clinic maxim apare în 5 până la 7 minute, dar durata este de numai 10 până la 15 minute după bolus. Vărsăturile sunt un efect secundar frecvent al glucagonului în doze mari.
|
Glucagon |
50 până la 150 mcg/kg bolus lent IV push (3 până la 5 mg doza inițială minimă), se repetă la 5 până la 10 minute; doza totală de până la 10 mg la adulți. |
|
Doza de bolus |
După administrarea bolusului, începeți imediat o perfuzie continuă de glucagon la o rată orară egală cu doza totală efectivă de bolus. Se titrează în funcție de răspunsul pacientului. Re-bolus după cum este necesar. |
Figura 1: Efectele betablocantelor și ale glucagonului asupra miocitelor cardiace
Ce rol are INSULINA cu doză mare în supradozajul de BETA BLOCANTE?
Dacă pacientul nu a răspuns la terapiile de mai sus, se poate lua în considerare terapia euglicemică cu doze mari de insulină (HIET). HIET este soluția de referință pentru supradozajul de blocante ale canalelor de calciu, totuși, dacă supradozajul implică NUMAI un betablocant, HIET poate fi luată în considerare cu prudență.
IMPORTANT: Există o rată ridicată de HIPOGLICEMIE semnificativă atunci când HIET este utilizată pentru supradozajul de betablocante (fără supradozaj concomitent de blocante ale canalelor de calciu). Din această cauză, glicemia la patul bolnavului trebuie monitorizată îndeaproape: verificați la fiecare 30-60 de minute! Dacă pacientul este hipoglicemic, tratați imediat cu D50. Infuzia de dextroză și monitorizarea frecventă a glicemiei trebuie să continue chiar și după oprirea perfuziei de insulină, timp de cel puțin 6-12 ore, astfel încât pacientul să poată ajunge la o homeostazie normală a insulinei și a glucozei.
MONITORIZARE ADICIONALĂ: Monitorizați electroliții, în special potasiul, magneziul și fosforul, deoarece aceștia sunt deplasați în interiorul celulelor de către insulină. Monitorizați sodiul deoarece hiponatremia diluțională este cauzată de perfuziile de dextroză de volum mare, în special dacă se administrează vasopresină (hormon antidiuretic) ca agent presor.
Ce mai recomandă MISSOURI POISON CENTER pentru acești pacienți?
Tratați un QRS larg (efect al propranololului) cu bicarbonat de sodiu și gestionați un interval QT prelungit (efect al sotalolului) prin menținerea potasiului și magneziului în intervalul înalt-normal. Pentru bronhospasm trebuie administrat un β2 agonist, iar convulsiile se tratează cu benzodiazepine.
Dacă aveți întrebări cu privire la gestionarea supradozajului de betablocante, nu ezitați să apelați Centrul de otrăviri din Missouri la 1-800-222-1222. Asistentele noastre special pregătite, farmaciștii și toxicologul nostru pot oferi cele mai recente informații cu privire la expuneri și tratament.
.