Ligamentul iliolombar joacă un rol biomecanic important în ancorarea coloanei vertebrale la inelul pelvian și în stabilizarea articulației sacroiliace. 1 Sindromul iliolombar este o afecțiune dureroasă cauzată de o patologie a ligamentului iliolombar. Apare frecvent la persoanele care ridică sarcini grele în timp ce se rotesc lateral (lucrători manuali, jucători de golf etc.). Se crede că patologia este reprezentată de o întindere a ligamentului. Durerea este localizată în porțiunea posterioară/medială a crestei iliace, poate fi constantă și este agravată de activitate (în special de aplecarea pe partea contralaterală). Durerea se poate referi la diferite zone – de exemplu, șoldul, inghinalul și structurile perineale. Există sensibilitate la palparea aspectului posterior/medial al crestei iliace. În diagnosticul diferențial, trebuie să se ia în considerare alte surse de durere – de exemplu, mușchiul quadratus lumborum, mușchiul erector spinae, articulațiile facetale, articulația sacroiliacă, șoldul. O combinație de anamneză, examen fizic și imagistică, împreună cu injecții diagnostice adecvate, poate duce la diagnosticul corect.
Ligamentul iliolombar se desfășoară între procesul transversal al lui L5 și creasta iliacă profundă medială. Ligamentul se află în profunzime față de următoarele structuri: piele, țesut subcutanat și mușchiul erector spinae. Diagnosticul sindromului iliolombar este dificil fără o injecție ghidată prin imagine. Ecografia oferă multe avantaje în acest context.
Obiectiv
Obiectivul nostru a fost de a efectua o injecție diagnostică ghidată ecografic a ligamentului iliolombar la un pacient cu un diagnostic de lucru de sindrom iliolombar. Am planificat să evaluăm pacientul înainte și după injectare prin înregistrarea scorurilor de durere în repaus, la amplitudinea de mișcare și la provocare.
Raport de caz
Un pacient de sex masculin în vârstă de 46 de ani (IMC 28) s-a prezentat cu durere lombară lombară persistentă, debilitantă în partea dreaptă. Debutul durerii a fost asociat cu ridicarea unei greutăți mari cu 12 luni înainte. Durerea sa a fost în medie de 7 din 10 (scara de evaluare numerică). Durerea a fost centrată pe creasta iliacă dreaptă și a fost asociată cu sensibilitate la palpare în această regiune. A existat, de asemenea, durere în regiunea laterală dreaptă a șoldului și în fața mediană a inghinală dreaptă. Flexia laterală lombară spre stânga a exacerbat durerea. Examenul neurologic a fost normal. Radiografia și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a coloanei lombare au fost normale.
Măsurile conservatoare de medicamente antiinflamatoare și fizioterapie nu au reușit să rezolve simptomele. Ca urmare, pacientul nu a putut să-și îndeplinească toate angajamentele profesionale. El a fost nevoit să opteze pentru sarcini ușoare și reducerea numărului de ore de muncă în activitatea sa de operator general de depozit.
Pacientul și-a dat consimțământul pentru o injecție de ligament iliolombar drept ghidată cu ultrasunete. El a fost așezat în poziție culcată. O pernă a fost plasată sub abdomen pentru a îndrepta lordoza lombară. Operatorul și ecranul cu ultrasunete au fost poziționate pe partea care urma să fie injectată. Pielea a fost dezinfectată cu o soluție antiseptică și a fost drapată. Un transductor cu ultrasunete de înaltă frecvență (10 MHz), cu transductor liniar (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) a fost introdus într-o teacă sterilă (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) care conținea gel pentru ultrasunete. Gelul ultrasonic steril a fost plasat între pacient și transductor.
Transductorul cu ultrasunete a fost plasat deasupra crestei iliace drepte și orientat în direcția caudad-cefaladică (a se vedea figura 1). A fost identificată creasta iliacă (a se vedea figura 2). Transductorul a fost deplasat medial și caudad în timp ce orientarea a fost schimbată în oblică (a se vedea figura 3). Acest lucru a permis vizualizarea mușchiului erector spinae (a se vedea figura 4). Structura hiperechoică de sub acest mușchi este ligamentul iliolombar. Deplasarea transductorului în sens medial și caudal și rotirea la o orientare transversală permite vizualizarea procesului transversal și a procesului spinos al L5. S-a utilizat o tehnică de injectare aseptică. După infiltrarea pielii cu lidocaină 1%, s-a folosit un ac spinal de 25G (Becton Dickinson S.A., Madrid, Spania) pentru a efectua injectarea ligamentului iliolombar. Am utilizat o abordare în linie din partea medială a transductorului – adică acul a fost avansat lateral și cefaladic (a se vedea figura 3). Imagistica în timp real a fost utilizată pentru a avansa vârful acului în profunzime până la mușchiul erector spinae și pentru a confirma răspândirea anestezicului local de-a lungul ligamentului iliolombar (a se vedea figura 4). S-a injectat un total de 3 ml de anestezic local.
Rezultate
Intensitatea durerii pacienților a scăzut la 2 din 10 (scara de evaluare numerică). Când i s-a cerut să efectueze testul de flexie lombară controlaterală, pacientul a demonstrat o amplitudine crescută a mișcărilor și o scădere a scorului durerii. S-a pus diagnosticul de sindrom iliolombar. Pacientul a fost trimis la fizioterapie cu acest diagnostic. Ulterior, pacientul a fost supus unei proloterapii ghidate cu ultrasunete la nivelul ligamentului iliolombar drept. Acesta a obținut o ameliorare persistentă a durerii și a revenit la sarcinile de lucru complete.
Discuție
Durerea de spate este o cauză semnificativă de invaliditate. Deși pot exista mai multe surse de durere, se crede că leziunile țesuturilor moi (adică legate de mușchi, ligamente etc.) și durerile care rezultă sunt foarte frecvente. 2 Anamneza și examinarea fizică sunt importante în evaluarea durerii de spate, dar nu au o specificitate suficientă. 3 Injectarea unor volume mici de anestezic local în structura considerată a fi sursa durerii (de exemplu, injecțiile în articulația facetară sau sacroiliacă și, într-adevăr, în ligamentul iliolombar) crește specificitatea bilanțului diagnostic. 3
Constatările noastre sugerează că o injecție a ligamentului iliolombar ghidată ecografic este o opțiune viabilă (și probabil mai bună) în comparație cu tehnica clasică de injecție oarbă. 4 Anatomia topografică a ligamentului iliolombar este bine descrisă. 5 Deoarece există mai multe structuri anatomice în imediata apropiere a crestei iliace mediale, specificitatea tehnicii de injectare oarbă trebuie, prin urmare, să fie pusă sub semnul întrebării. Acest lucru poate explica, de asemenea, de ce tehnica de injectare oarbă sau diagnosticul acestui sindrom nu au devenit mai populare.
În comparație cu alte modalități de imagistică – de exemplu, fluoroscopia, CT, RMN – ecografia are avantaje semnificative în ceea ce privește accesibilitatea, ușurința de utilizare, siguranța, costul și calitatea vizualizării țesuturilor moi în timp real. Deși se crede că durerile de spate ale țesuturilor moi sunt foarte frecvente, frecvența reală nu este bine definită. Blocurile de diagnosticare ghidate cu ultrasunete pot ajuta la acumularea de date privind incidența unor astfel de afecțiuni și, astfel, la evaluarea amplorii reale a problemei.
Limitări
Acesta este un raport de caz al unei noi tehnici bazate pe cunoașterea anatomiei topografice și a sonoanatomiei zonei injectate. Sunt necesare studii suplimentare care să confirme răspândirea injectatului (de exemplu, prin RMN) și un studiu de fezabilitate clinică.
Concluzii
Tehnicile de injectare au un rol semnificativ în diagnosticul și tratamentul durerilor de spate.
Ghidarea cu ultrasunete poate oferi avantaje în injecțiile diagnostice și terapeutice ale durerii de spate. Ghidarea cu ultrasunete permite depunerea selectivă a unor volume mici de anestezic local în structurile despre care se crede că provoacă dureri de spate ale țesuturilor moi și, astfel, să confirme sau să excludă diagnosticul de lucru.
În acest articol, descriem o nouă tehnică de utilizare a ghidajului ecografic, în timp real, pentru a facilita injectarea ligamentului iliolombar. Pacientul nostru a prezentat un răspuns în concordanță cu sindromul ilio-lombar.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma concluziile noastre și pentru a dovedi fezabilitatea clinică a acestei tehnici.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C, și Stoeckart R. Partea sacroiliacă a ligamentului iliolombar. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J și Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain. Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L, și Hirschberg GG. Tratamentul sindromului iliolombar cronic prin infiltrarea ligamentului iliolombar. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S și Mercer S. Palparea ligamentului iliolombar. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.