Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) a fost dezvoltat și comercializat ca o modalitate accesibilă de a efectua APBI. Acest cateter cu un singur lumen poate fi plasat fie în cavitatea chirurgicală în momentul intervenției chirurgicale, fie postoperator sub ghidaj ecografic. Odată ce cateterul este plasat în patul chirurgical, se umflă un balon în jurul cateterului pentru a umple cavitatea și a comprima țesutul mamar adiacent. Limitarea acestei tehnici este că avea doar o singură poziție de ședere și, prin urmare, distribuția dozei era uniformă în jurul cateterului și nu putea fi optimizată pentru volume neregulate sau pentru a evita peretele toracic sau pielea (figura 15-9). S-a constatat că distanța dintre cateter și peretele toracic și piele are legătură cu toxicitatea, ceea ce a condus la recomandări de distanțare a pielii ≥7 mm.112,113 A fost publicată analiza finală a studiului de înregistrare a brahiterapiei mamare MammoSite Breast Brachytherapy din cadrul Societății Americane de Chirurgie Mamară (American Society of Breast Surgeons). În acest studiu, 1449 de femei au fost tratate cu 34 Gy în fracții de 3,4 Gy, dintre care majoritatea (87%) aveau cancer mamar invaziv. Durata mediană de urmărire a fost de 63,1 luni. Rata actuarială de recurență la 5 ani pentru recurențele în sân a fost de 3,8% (3,7% cancer mamar invaziv, 4,1% carcinom ductal in situ). Doar dimensiunea tumorii și statutul negativ al receptorilor de estrogen (ER) au fost asociate cu recurența în sân. A existat o tendință de creștere a recurenței în sân în cazul marjelor pozitive și al statutului ASTRO „nepotrivit” (p = 0,06 și p = 0,07), dar acestea nu au fost semnificative.114 Rata seromului în orice moment în acest studiu a fost de 13,4 %, a necrozei simptomatice a grăsimii de 2,5 %, a infecției de 9,6 % și a telangiectaziei de 13 %. La 84 de luni, 90,6% dintre pacienți au fost evaluați cu un cosmesis excelent/bun.
Îmbunătățirile ulterioare ale tehnicilor intracavitare au condus la catetere multicanal pe bază de balon și la un aplicator de implant cu volum ajustat cu struturi multicanal (SAVI). Cateterele multicanal permit mai multe poziții de ședere și s-au dovedit a fi superioare din punct de vedere dozimetric față de MammoSite cu un singur lumen/singură ședere, cu o acoperire îmbunătățită a țintei și o scădere a dozei la nivelul peretelui toracic și al pielii, chiar și în cazurile în care pielea și peretele toracic erau ≤7 mm.115-118. Cateterul Contura este un cateter cu balon multicanal cu un cateter central și patru catetere periferice decalate față de centru cu 5 mm. MammoSite Multi-Lumen are un cateter central înconjurat de trei catetere periferice. Aplicatorul SAVI are un cateter central înconjurat de 6, 8 sau 10 catetere periferice. Cateterele periferice, odată introduse în cavitatea chirurgicală, se extind pentru a umple cavitatea. Dozimetria aplicatorului SAVI este mai asemănătoare cu cea a implanturilor interstițiale multicanal în ceea ce privește neomogenitatea dozei din mai multe poziții de ședere. Aplicatorul SAVI s-a dovedit a fi util în cazurile de spațiere strânsă a pielii sau de dimensiuni mici ale sânului.119
Brahiterapia electronică cu balon (Xoft Axxent) diferă de alte tratamente bazate pe baloane deoarece sursa de radiații este un tub electronic cu raze X care produce o gamă de fotoni de 50 kVp, spre deosebire de media de 380 keV pentru Iridium-192. Avantajul acestei tehnici include un acces sporit, deoarece nu este necesară o boltă de radiații, iar scăderea rapidă a dozei duce la scăderea dozei pentru țesuturile normale. În comparațiile dozimetrice dintre brahiterapia electronică și HDR, dozele la volumele țintă de planificare (PTV) au fost comparabile, dar brahiterapia electronică a avut o doză mai mare la suprafața balonului și o doză mai mică la nivelul inimii și al plămânului ipsilateral.120,121 Este necesară o urmărire suplimentară a acestei tehnici pentru a evalua rezultatele și toxicitatea, mai ales având în vedere că doza radiobiologică efectivă care utilizează fotoni de energie scăzută diferă de tratamentele HDR standard.
Semințele permanente interstițiale sunt, de asemenea, evaluate pentru iradierea parțială a sânului (PBI) la populația cu risc scăzut, cu avantajul potențial al unei reduceri suplimentare a timpului în care o pacientă ar trebui să fie supusă tratamentului, precum și al scăderii dozei la nivelul structurilor normale critice datorită pătrunderii dozei relativ scăzute a izotopului 103Pd.122,123 Selecția pacienților pentru această tehnică este limitată de criteriile generale pentru PBI, precum și de dimensiunea cavității postoperatorii (≤2,5 cm) și de volumul planificat al implantului (≤120 cc). Se realizează o imagistică a patului tumoral cu ajutorul ultrasunetelor sau CT și, similar cu brahiterapia prostatică permanentă, se realizează un preplan cu plasarea dorită a acelor și semințelor (figura 15-10, A, B). Se planifică o doză vLDR de 90 Gy la nivelul patului tumoral plus marja, păstrând doza la nivelul pielii ≤90% din prescripție.124 Implantul se realizează sub ghidare imagistică cu ajutorul anestezicului local și al sedării conștiente. Această tehnică continuă să fie evaluată prin intermediul unui studiu de registru multiinstituțional. Un studiu dozimetric al 131Cs față de 103Pd a arătat un potențial avantaj teoretic al utilizării 131Cs cu o scădere a V200, dar este posibil ca acest lucru să nu fie semnificativ din punct de vedere clinic.125
Brahiterapia mamară este, de asemenea, evaluată ca o tehnică de amplificare, fie prin tehnici convenționale HDR descrise, fie prin utilizarea unei tehnici de brahiterapie mamară neinvazivă (NIBB) cu Accuboost (Billerica, MA). NIBB utilizează ghidarea prin imagine și imobilizarea pentru a ținti cavitatea tumorală. Sistemul de vizualizare bazat pe mamografie care permite ca aplicatorii să fie centrați pe țintă119 în timp ce sânul este imobilizat. Acest lucru permite direcționarea fotonilor către cavitate fără marja PTV obișnuită necesară pentru stimularea EBRT standard, ceea ce duce la volume de tratament comparativ mai mici, cu potențial de reducere a toxicității. Un studiu de control comparat 2:1 al NIBB față de EBRT boost a arătat că există mai puțină toxicitate cutanată și subcutanată combinată la pacienții tratați cu NIBB (2 % NIBB față de 9,5 % EBRT boost, p = 0,046).126
APBI a fost descrisă, de asemenea, ca tratament de salvare pentru recidiva tumorală în sân (IBTR). Grupul de lucru GEC-ESTRO pentru cancerul de sân a raportat că brahiterapia interstițială multicaterială a fost fezabilă și eficientă în prevenirea unei a doua recidive locale și cu o SG echivalentă cu mastectomia de salvare.127 De asemenea, Kauer-Dorner și colab. au raportat un studiu prospectiv de brahiterapie interstițială PDR la 29 de paciente, în care controlul local al tumorii a fost comparabil cu cel al mastectomiei și au fost raportate efecte secundare tardive de ≥grad 3 la 16%.128
Radiația intraoperatorie (IORT) pentru cancerele mamare a fost, de asemenea, descrisă ca o tehnică de administrare a radiației parțiale a sânului într-o singură fracție, fie cu electroni, fie cu raze X de 50 kv. Cu toate acestea, această tehnică diferă semnificativ în ceea ce privește dozarea și radiobiologia față de tehnicile de brahiterapie. Actualizări recente ale două studii randomizate mari de IORT APBI față de WBI au raportat o creștere a IBTR în brațele APBI.129,130 Creșterea IBTR poate fi legată de selecția pacienților131 , subliniind faptul că APBI rămâne experimentală și, dacă este oferită, ar trebui să fie sub îndrumarea unui studiu.