Screening prenatal pentru tulburări genetice și malformații
Screeningul prenatal este oferit majorității femeilor însărcinate din țările dezvoltate și multor femei din țările în curs de dezvoltare. Există șase tipuri de investigații utilizate în screeningul și diagnosticul genetic care trebuie menționate în acest context:
Amniocenteza presupune prelevarea unei probe de lichid din jurul fătului. Aceasta se efectuează de obicei la aproximativ 16 săptămâni de gestație și permite analiza cromozomială și genetică moleculară a celulelor cultivate din lichid. Aceasta poate fi efectuată în contextul unui risc ridicat de boală genetică în cadrul unui cuplu sau ca parte a unui program de screening care are ca scop identificarea (și întreruperea sarcinii) fetușilor cu sindromul Down. (Amniocenteza poate duce la un risc crescut de avort spontan în timpul sarcinii de <1% – aproximativ 1 la 100-150).
CVS este un alt test invaziv cu un risc asociat ușor mai mare de avort spontan (aproximativ 2% – 1 la 50). Acesta presupune prelevarea unei probe din placenta în curs de dezvoltare și poate fi efectuat după aproximativ 11 săptămâni de gestație.
Screeningul seric matern se efectuează pe baza unei analize de sânge de la femeia însărcinată; nivelul anumitor substanțe din ser (în special α-fetoproteina și β-HCG) oferă o anumită indicație a probabilității ca fătul să aibă sindromul Down, iar aceasta este interpretată împreună cu riscul de sindrom Down în funcție de vârstă pentru a obține o probabilitate combinată. Femeilor ale căror sarcini au o probabilitate mai mare de 1 la 250 până la 1 la 200 de a avea sindromul Down li se oferă, de obicei, amniocenteza ca test de diagnosticare.
Măsurarea transluciditații nucale în primul trimestru prin ecografie este capabilă, în special în combinație cu screening-ul seric, să identifice o proporție mare de fetuși cu aneuploidii cromozomiale, în special sindromul Down.
Cercetarea anomaliei fetale prin ecografie se efectuează frecvent la 18-20 de săptămâni de gestație. Aceste scanări sunt foarte eficiente în identificarea anomaliilor structurale, cum ar fi spina bifida și defectele cardiace congenitale. Ecografiile efectuate mai devreme în timpul sarcinii vor identifica, de asemenea, multe sarcini cu anomalii cromozomiale, dar sunt mai puțin sensibile.
Noile tehnici de screening prenatal în curs de dezvoltare activă utilizează ADN fetal liber prezent în serul matern încă de la începutul sarcinii. Aceasta permite detectarea precoce și neinvazivă a alelelor fetale de origine paternă și astfel poate fi utilizată pentru sexarea fetală (sunt prezente secvențe ale cromozomului Y?), pentru genotiparea fetală Rhesus atunci când mama este Rhesus negativă și pentru recunoașterea alelelor de boală de origine paternă pentru afecțiuni dominante și recesive. Sunt în curs de dezvoltare metode moleculare de evaluare a aneuploidiei, fie prin polimorfisme, fie prin dozare relativă, pentru a permite diagnosticarea precoce neinvazivă a sindromului Down și a altor afecțiuni.
Dezvoltarea unor astfel de tehnici neinvazive va fi, în mod clar, un mare beneficiu pentru familiile cu risc ridicat care doresc un diagnostic prenatal pentru tulburări genetice grave. Cu toate acestea, ele ar putea avea consecințe mai puțin pozitive pentru unele femei care ar prefera să nu beneficieze deloc de diagnostic prenatal și care refuză oferta testelor actuale, invazive, din cauza riscurilor asociate de avort spontan. Acestor femei le poate fi mai dificil să reziste presiunii personalului, familiei sau societății și să refuze testele în viitor.
Pentru că ecografiile pot fi folosite și în alte scopuri în gestionarea unei sarcini, analizele de anomalii fetale sunt adesea efectuate fără ca femeia să aprecieze pe deplin scopul analizelor. Mai mult, scanările pot fi privite ca o ocazie socială sau ca un mijloc de promovare a „legăturii” părinților cu fătul. Ironia acestui lucru devine evidentă atunci când o astfel de legătură este brusc spulberată în cazul în care se identifică o anomalie congenitală și personalul sugerează că mama ar trebui să ia în considerare o întrerupere a sarcinii.
Problemele etice majore care apar în contextul screening-ului prenatal se referă la natura societală a programului de screening, spre deosebire de accentul individual al diagnosticului prenatal care apare în cadrul familiilor cunoscute cu risc ridicat. În primul rând, deoarece astfel de programe de screening sunt oferite întregii populații de femei însărcinate, este posibil să se acorde o atenție inadecvată naturii consimțământului obținut înainte ca femeile să participe la screening. Oferta de screening poate fi rutinizată sau personalul poate chiar exercita presiuni asupra femeilor pentru ca acestea să se conformeze politicii clinicii, în loc să le încurajeze pe femei să ia în considerare problemele și să cântărească potențialele avantaje și dezavantaje ale screeningului pentru ele însele ca indivizi și în contextul familiei și al comunității lor. Există numeroase dovezi empirice că astfel de practici nesatisfăcătoare sunt larg răspândite.
În al doilea rând, există problema echității accesului la testele de screening. Accesul la majoritatea serviciilor de sănătate și utilizarea acestora este mai mare în clasele profesionale și de mijloc decât în clasa muncitoare și în unele grupuri etnice minoritare. Acest lucru pare să fie valabil și pentru programele de screening prenatal, astfel încât acest lucru ar putea duce la o incidență mai mare a tulburărilor genetice descoperite în comunitățile din clasa muncitoare, acele segmente ale societății cu cele mai puține resurse independente pentru a face față unor astfel de probleme. Vârsta maternă medie mai mare în clasele sociale superioare poate contracara parțial acest efect, deoarece nașterile cu sindrom Down vor fi, în consecință, mai frecvente, dar, în măsura în care screeningul prenatal este un beneficiu, acesta ar trebui să fie accesibil în mod egal femeilor din toate grupurile sociale. În schimb, libertatea celor care doresc să refuze screeningul prenatal de a face acest lucru poate fi, de asemenea, concentrată în rândul celor cu resurse financiare proprii, care ar fi mai puțin dependenți de stat dacă ar avea un copil cu nevoi speciale.
În al treilea rând, există problema modului în care societatea decide ce test de screening posibil ar trebui să fie oferit. Au existat două căi de introducere a unor noi teste de screening prenatal. Ecografia fetală, deși neevaluată, a fost introdusă fragmentar de profesioniști entuziaști. Aparatele de scanare cu ultrasunete sunt disponibile cu ușurință, deoarece sunt utilizate în multe alte scopuri în afară de scanarea anomaliilor fetale, iar aceste scanări sunt populare pentru mulți clienți și profesioniști, astfel încât acum ar fi dificil să se ofere asistență prenatală fără a le oferi. Sentimentul că ecografia este o ocazie socială de a „cunoaște copilul” este, desigur, problematic, pentru că îngreunează procesul de consimțământ și face mai dificilă abordarea acelor ocazii în care se identifică o anomalie.
Screeningul seric maternal pentru a identifica sarcinile cu risc crescut de sindrom Down a fost mai controversat, dar s-a înrădăcinat efectiv în mare parte din Marea Britanie prin eforturile concertate ale intereselor profesionale și comerciale de a convinge femeile însărcinate (utilizatorii serviciilor), obstetricienii (furnizorii de servicii) și autoritățile sanitare (cumpărătorii de servicii de sănătate) de valoarea sa. Eforturi similare ale părților interesate din Europa și America de Nord au condus la rezultate similare. Într-adevăr, în California este obligatoriu ca medicii care oferă asistență prenatală să ofere screening seric fiecărei femei însărcinate. Astfel de programe de screening seric sunt susținute de amniocenteză ca test de diagnosticare, cu scopul, uneori explicit, alteori implicit, de a reduce incidența la naștere a sindromului Down. Aceste eforturi au reușit în mare parte, în ciuda obiecțiilor conform cărora problemele cauzate de aceste programe de screening au fost în mare parte ignorate. Principalul argument invocat în trecut pentru a justifica depistarea sindromului Down a fost acela că depistarea costă serviciile de sănătate mai puțin decât furnizarea de îngrijiri pentru copiii afectați născuți vii. Această justificare ar fi acceptabilă într-o afacere, dar cu greu ar trebui să fie considerată o justificare acceptabilă pentru finanțarea unui aspect al îngrijirii prenatale.
Această discuție conduce în mod natural la întrebarea etică centrală care apare în diagnosticarea prenatală a afecțiunilor genetice: Cât de „severă” trebuie să fie o afecțiune pentru ca aceasta să justifice întreruperea unei sarcini altfel dorite? Este posibil ca o societate să legifereze, să întocmească o listă de afecțiuni care sunt recunoscute ca fiind suficient de grave pentru a permite diagnosticarea prenatală și, eventual, o întrerupere a sarcinii (ca în Norvegia). Este, de asemenea, posibil ca societatea să permită orice lucru pe care o femeie și medicii ei îl consideră de comun acord ca fiind adecvat (așa cum se întâmplă efectiv în Marea Britanie). Practica în Statele Unite diferă între sectorul privat și sectorul public susținut de fonduri federale: Există constrângeri în sectorul public care împiedică ca întreruperea de sarcină să fie discutată chiar și în multe clinici finanțate din fonduri publice.
Din perspectiva unui genetician clinic, este posibil să se răspundă diferit în cele două contexte distincte ale testelor de diagnostic prenatal și ale screening-ului populației. În cazul unei familii cu o cunoaștere intimă a unei afecțiuni genetice, care a solicitat consiliere și testare genetică deoarece se teme de o reapariție a bolii, ar fi dificil pentru un profesionist sau pentru societate să refuze cererea de diagnosticare prenatală atunci când familia a agonizat în legătură cu această problemă, poate de ani de zile. Respectarea dorințelor familiei va duce, de obicei, la mai puține „victime” decât orice altă politică, atâta timp cât consilierul se asigură că familia are o bună înțelegere a situației sale genetice și a procesului de testare. Cu toate acestea, programele de screening sunt foarte diferite, deoarece ating viețile multor indivizi, nu doar pe cei câțiva care prezintă un risc foarte ridicat de probleme. În consecință, chiar și o incidență scăzută a complicațiilor iatrogene care rezultă din programul de screening poate eclipsa beneficiile potențiale. Dacă ne gândim că există un dezacord real în cadrul societății cu privire la faptul dacă sindromul Down sau spina bifida – două dintre principalele afecțiuni identificate prin screening prenatal – sunt sau nu suficient de grave pentru a justifica întreruperea sarcinii, se poate aprecia că o abordare permisivă a diagnosticului prenatal poate coexista în mod rezonabil cu o abordare sceptică față de programele de screening prenatal.
.