Introducere
Studenții care studiază testarea audiologică intră în clinică cu diferite grade de competență în ceea ce privește interpretarea rezultatelor testelor de prag reflex acustic (ART). Dacă un student clinician se pierde în labirintul de „cutii” drepte și stângi, ipsilaterale și contralaterale – adesea asociate cu tabelul ART 2×2 destul de comun, dar mai degrabă înfiorător, atunci viteza clinică poate fi compromisă pe măsură ce studentul încearcă să își amintească legătura dintre localizarea patologiei și tabelele memorate. Acest tutorial trece în revistă elementele de bază ale interpretării modelului ART cu un model clar și simplu pentru a fi utilizat ca instrument de predare/învățare pentru supraveghetori și studenți. Acest model este, de asemenea, prezentat în relație cu tabelul tradițional 2×2 pentru referință încrucișată. Studenții trebuie să fie conștienți de faptul că structurile anatomice reale și interpretările clinice din „viața reală” sunt mai complexe decât cele prezentate cu acest model simplu, dar acest tutorial se dorește a fi o introducere accesibilă. Ceea ce urmează sunt șase informații introductive și apoi un ghid ilustrat pas cu pas pentru o simplă interpretare ART.
Șase informații introductive
În primul rând, studenții trebuie să studieze anatomia și fiziologia asociate cu ART, inclusiv structurile urechii externe, medii și interne, nervul vestibulococlear (al VIII-lea nerv cranian) și structurile din sistemul nervos auditiv central (CANS); mai exact, structurile auditive situate la nivelul trunchiului cerebral inferior, inclusiv nucleii cohleari, complexul olivary superior și nucleii nervului facial (nervul VII). Pentru acest tutorial, studenții trebuie să fie conștienți de faptul că nervul facial inervează mușchiul stapedius și că contracția mușchiului stapedius este responsabilă de pragul reflexului acustic la om.
În al doilea rând, trebuie înțeleasă natura unui reflex. Un reflex apare atunci când un semnal este transmis de-a lungul unui neuron senzorial către un interneuron către un neuron motor care provoacă o contracție a țesutului muscular inervat de neuron motor. Acest lucru se află sub nivelul controlului cognitiv; cu alte cuvinte, pacienții nu trebuie să se gândească la el. Acesta este motivul pentru care cineva își îndepărtează rapid mâna de o oală fierbinte fără să se gândească mai întâi: „Uau, îmi arde mâna” (asta vine mai târziu) și acesta este motivul pentru care mușchiul stapediu se contractă ca răspuns la un sunet puternic, chiar dacă pacientul nu controlează conștient acțiunea. Atunci când un sunet puternic intră într-o ureche normală, mușchiul stapedius se va contracta pe ambele părți, indiferent de urechea care este stimulată. Prin urmare, ART este un reflex bilateral („two side”).
În al treilea rând, cuvântul ipsilateral (ipsi) înseamnă „aceeași parte”, iar contralateral (contra) înseamnă „partea opusă”. Acești termeni se referă la locul unde se măsoară ART în raport cu locul unde este prezentat sunetul puternic. Dacă ART este măsurat pe aceeași parte în care este prezentat un sunet puternic, atunci este vorba de un ART ipsilateral. Dacă semnalul este măsurat pe partea opusă celei în care este prezentat sunetul puternic, atunci este vorba de un ART contralateral. Un mod suplimentar de a reține acest lucru este: dacă tonul este prezentat pe partea sondei, atunci este vorba de un ART ipsilateral. Dacă tonul este prezentat pe partea căștii, este vorba de un ART contralateral.
Prin urmare, „dreapta” și „stânga” în testarea ART se referă la urechea care este stimulată de sunetul puternic. Dacă semnalul intră în urechea dreaptă și ART este măsurat în urechea dreaptă, se numește ART ipsilateral drept. Dacă semnalul intră în urechea dreaptă, iar ART este măsurat în urechea stângă, se numește ART contralateral dreapta. Rețineți că unii audiologi inversează acest lucru și folosesc o metodă nestandardizată, care poate fi confuză (a se vedea Emanuel (2004) pentru mai multe detalii).
În al cincilea rând, modelul de răspuns poate sugera un loc de leziune, dar sunt necesare alte teste pentru confirmare. Se poate suspecta, dar nu se poate diagnostica locul leziunii doar pe baza rezultatelor testării ART.
În al șaselea rând, punțile de diagnosticare disponibile în comerț pentru testarea ART sunt capabile să producă stimuli de intensitate mare (de exemplu, 120 dB HL și mai mult) și există documentație în literatura de specialitate care arată că testarea ART poate provoca pierderea permanentă a auzului și tinitus (de exemplu, Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Deși unii autori au recomandat un nivel maxim de prezentare de 110 dB SPL (Wilson & Margolis, 1999), nu există standarde pentru niveluri de prezentare sigure pentru stimulii de tonuri pure. OSHA (1983) recomandă o limită de 115 dBA pentru zgomote de scurtă durată, dar un ton pur are ca rezultat o cantitate mai mare de energie concentrată pe o suprafață mai mică a membranei bazilare în comparație cu zgomotul. În plus, unele persoane sunt deosebit de sensibile la efectele unui sunet puternic. Prin urmare, clinicienii ar trebui să dea dovadă de prudență în prezentarea sunetelor puternice, precum și să fie familiarizați cu literatura de specialitate în această privință.
Cu aceste șase informații în minte, studenții sunt pregătiți să treacă la acest model ART.
Modelul Pragului Reflexului Acustic (ART)
Figura 1 oferă un model al căii reflexului acustic. Acesta nu seamănă aproape deloc cu structurile anatomice reale, care sunt extrem de mici, tridimensionale și mult mai complexe din punct de vedere al proiecțiilor nervoase. Cu toate acestea, această figură ilustrează principalele căi ART și majoritatea structurilor cheie.
Figura 1. Un model simplu al căii reflexului acustic. Acronimele sunt după cum urmează: ME = urechea medie, IE = urechea internă, VIII = nervul vestibulococlear, CN = nucleul cohlear, SOC = complexul olivionar superior, VII = nervul facial. Notă: (1) două dintre structurile din pons (SOC și nucleul VII) sunt prezentate împreună pentru simplificare. Ele sunt de fapt structuri separate. (2) O ramură a nervului facial se termină la nivelul mușchiului stapedius, iar stapsul este reprezentat ca o figură de baston în formă de striație. (3) Unele proiecții nervoase sunt omise pentru simplitate. 
Imaginați-vă mai întâi o ureche dreaptă normală și urmăriți traseul unui semnal sonor. Semnalul intră în urechea dreaptă, călătorește prin urechea externă, medie (ME) și internă (IE), de-a lungul nervului VIII, până la trunchiul cerebral. Când semnalul ajunge în trunchiul cerebral, semnalul ajunge mai întâi la nucleul cohlear (CN). De aici, semnalul călătorește către complexele olivariale superioare drept și stâng și către nucleii nervului facial drept și stâng (VII). Semnalul este trimis de la ambii nuclei ai nervilor faciali la ambii nervi faciali (VII), ceea ce duce la contracția ambilor mușchi stapediu. Astfel, ambele oase ale stapediului sunt trase spre exterior și în jos, într-o direcție care se îndepărtează de urechea internă. Această acțiune face ca energia să călătorească mai greu prin urechea medie (creșterea impedanței/diminuarea admitanței). Cel mai mic nivel de intensitate la care această contracție este măsurabilă este ART.
Cele patru categorii de reflexe
Subliniate cu roșu (urechea dreaptă) și albastru (urechea stângă) în următoarele patru diagrame sunt traseele parcurse de semnal pentru traseele ipsilateral dreapta (figura 2), contralateral dreapta (figura 3), ipsilateral stânga (figura 4) și contralateral stânga (figura 5).
Figura 2. Calea ipsilaterală dreaptă.
Figura 3. Calea contralaterală dreaptă.
Figura 4. Calea ipsilaterală stângă.
Figura 5. Calea contralaterală stângă.
Informațiile din acest model de ART pot fi transpuse în tabelul tradițional de ART 2 x 2 (tabelul 1) pentru a facilita comparația cu alte manuale. O ureche normală ar trebui să producă ART-uri prezente de la 500 la 2000 Hz la niveluri normale. Acest lucru este indicat cu Normal sau N, Prezent (sau P), sau În limite normale (WNL) în toate căsuțele din tabel. Notația exactă va depinde de locul clinic. Pentru restul restului acestui tutorial, se va folosi Normal (N). Valorile normative pot fi găsite într-o serie de surse (de exemplu, Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; diverse manuale de audiologie) și nu vor fi discutate aici. Având în minte modelul normal și tabelul 2×2, în continuare examinăm ce se întâmplă cu modelul ART pentru diferite patologii auditive.
Tabel 1. Rezultatele ART normale bilaterale. 
Patologie cohleară
Imaginați mai întâi o patologie cohleară dreaptă. Semnalul va afecta ART odată ce afectarea cohleei a atins un anumit grad. Pentru o hipoacuzie cohleară cu praguri de conducere aeriană sub aproximativ 50 dB HL, ART ar trebui să semene cu o ureche normală. Pe măsură ce pragul auditiv crește, cresc șansele unui reflex ridicat sau absent.
Observați în figura 6 că este evidențiată o patologie cohleară dreaptă. Orice cale care traversează zona afectată va fi afectată de patologia cohleară. Astfel, ART va fi absent sau ridicat ori de câte ori semnalul este prezentat la urechea dreaptă, indiferent de locul unde este măsurat. Un semnal care intră în urechea stângă normală nu va fi afectat, astfel că ART va fi prezent pentru stimulii către urechea stângă. Astfel, un model de răspunsuri crescute/absente pe partea dreaptă (atât ipsilateral, cât și contralateral) și răspunsuri prezente/normale pe partea stângă (atât ipsilateral, cât și contralateral) ar fi modelul asociat cu o patologie cohleară pe partea dreaptă. Tabelul 2 prezintă această constatare într-un tabel ART standard.
Figura 6. Patologie cohleară, urechea dreaptă. Observați că ART-urile ipsilaterale drepte și contralaterale drepte sunt ridicate/absente, iar ART-urile ipsilaterale stângi și contralaterale stângi sunt prezente.
Tabelul 2. Patologia cohleară, urechea dreaptă. Ori de câte ori un ton intră în urechea stângă, ART-ul este prezent/normal. Ori de câte ori un ton intră în urechea dreaptă, ART este ridicat sau absent. Observați că răspunsurile anormale sunt localizate în același rând (ambele urechea dreaptă).
Patologia nervului vestibulococlear
O patologie a nervului vestibulococlear (VIII) (figura 7, tabelul 3) ar avea ca rezultat același tipar ca și o patologie cohleară; cu toate acestea, este mult mai probabil ca ART-urile să fie absente sau neobișnuit de ridicate în comparație cu o patologie cohleară. ART-urile ridicate/absente care nu sunt în concordanță cu pierderea de auz (din nou, consultați valorile normative) reprezintă un motiv de suspiciune pentru patologia retrococleară. Rețineți că ART trebuie testat în combinație cu o abordare cu baterii pentru diagnosticul diferențial, deoarece nu este un test perfect. De exemplu, într-o analiză a studiilor publicate, Turner, Shepard și Frazer (1984) au găsit o sensibilitate de 73% și o specificitate de 90% pentru predicția neuromului acustic (mai corect numit schwannom vestibular) folosind ART, astfel încât există mult loc de eroare în acest test.
Figura 7. Patologia nervului vestibulococlear, partea dreaptă. Observați că ART-ul ipsilateral drept și ART-ul contralateral drept sunt absente/înălțate, iar ART-ul ipsilateral stâng și ART-ul contralateral stâng sunt prezente/normale.
Tabelul 3. Patologia nervului VIII, urechea dreaptă. Ori de câte ori un tonus intră în urechea stângă, ART-ul este normal. Ori de câte ori un tonus intră în urechea dreaptă, ART este ridicat/absent. Modelul ART este identic cu modelul cohlear, dar este mai probabil ca răspunsul să fie absent în cazul unei patologii a nervului vestibulococlear sau neobișnuit de ridicat în comparație cu valorile normative pentru pierderea auzului cohlear.
Patologia nervului facial
Patologia nervului facial determină un model ART distinct; în mod specific, ART-urile lipsesc ori de câte ori ART-ul este măsurat pe partea afectată (figura 8, tabelul 4). Același tipar poate fi observat și în cazul în care există o problemă de inervație a mușchiului stapedius, o disfuncție a mușchiului stapedius sau o deconectare între mușchiul stapedius și stambul. Adesea, patologia nervului facial este asociată cu alte semne de implicare a nervului facial, inclusiv o cădere facială sau antecedente de paralizie a nervului VII (de exemplu, paralizia Bell).
Figura 8. Patologia nervului facial, partea dreaptă. Rețineți că tot ceea ce este măsurat pe partea dreaptă va fi afectat. Aceasta include dreapta ipsilaterală și stânga contra.\
Tabelul 4. Patologia nervului facial, partea dreaptă. Ori de câte ori o ART este măsurată în urechea dreaptă (dreapta ipsilaterală și stânga contralaterală), aceasta este absentă. Observați că răspunsurile absente se află în colțuri opuse ale casetei.
Patologia urechii medii
Patologia urechii medii va afecta semnalul „venind și plecând”. În termeni mai utili, patologia urechii medii poate scădea intensitatea semnalului care intră în ureche și poate interfera cu capacitatea de măsurare a ART. Figura 9 ilustrează localizarea patologiei, iar tabelele 5 și 6 ilustrează două exemple de posibile modele ART pentru patologia urechii medii. Tabelul 5 prezintă o afecțiune mai ușoară care determină creșterea ART-urilor, iar tabelul 6 prezintă o afecțiune mai severă, cum ar fi cea observată în cazul otitei medii cronice, în care întreaga cavitate a urechii medii este umplută cu lichid. Patologiile urechii medii pot provoca, de asemenea, răspunsuri ART bizare, cum ar fi o înregistrare ART care deviază într-o direcție opusă celei normale, care poate fi observată în cazul patologiilor de rigidizare, cum ar fi otoscleroza, sau o pulsație pe ART, care poate fi rezultatul unei mase care crește prin peretele inferior al timpanului (cavitatea urechii medii). Această lucrare nu va aborda aceste constatări mai avansate ale ART.
Figura 9. Patologia urechii medii, partea dreaptă. Rețineți că orice lucru care trece prin urechea dreaptă sau este măsurat în urechea dreaptă poate fi afectat, în funcție de gravitatea patologiei.
Tabelul 5. Patologia ușoară a urechii medii, urechea dreaptă. ART poate fi afectată pentru semnalele care traversează urechea dreaptă (dreapta ipsilaterală, dreapta contralaterală) sau pentru semnalele măsurate în urechea dreaptă (dreapta ipsilaterală, stânga contralaterală).
Tabelul 6. Patologie severă a urechii medii, urechea dreaptă. ART va fi absent pentru semnalele care călătoresc prin urechea dreaptă și pentru semnalele măsurate în urechea dreaptă. Stânga ipsilaterală nu ar fi afectată.
Patologie intraaxială a trunchiului cerebral
Acesta este punctul în care interpretarea modelului ART de bază este mai puțin directă. Patologia intraaxială a trunchiului cerebral „ca la carte” (figura 10) cauzează absența reflexelor contralaterale și reflexe ipsilaterale prezente (tabelul 7), dar, așa cum spune proverbul, foarte puțini pacienți citesc manualele înainte de a veni în clinică. Același model de lipsă a reflexelor contralaterale poate fi observat și dacă testați ART-urile folosind pernuțe pentru căști supraaurale pentru pacienții cu canale auditive colapsate bilateral; astfel, fiți atenți la acest model la pacienții cu canale auditive neobișnuit de mici sau înguste, în formă de fantă.
Figura 10. Patologie intraaxială mică a trunchiului cerebral. O constatare clasică este lipsa răspunsurilor contralaterale, dar acest lucru poate fi observat și în cazul canalelor auditive colapsate bilateral. Unul sau ambele răspunsuri ipsilaterale pot, de asemenea, să lipsească, în funcție de localizarea exactă.
Tabelul 7. Patologia intraaxială mică a trunchiului cerebral (mică). Toate ART-urile contralaterale sunt absente. Toate ART-urile ipsilaterale sunt prezente. Acesta este un model „de manual” care va varia, de fapt, în funcție de localizarea exactă și de structurile care sunt comprimate.
În practica reală, ART-urile asociate cu patologia intra-axială a trunchiului cerebral vor varia enorm în funcție de locul exact unde este localizată patologia și de cât de mare este aceasta. Deoarece structurile trunchiului cerebral sunt foarte mici, o patologie intra-axială mică poate cauza presiune asupra mai multor structuri, determinând afectarea ART-urilor pe ambele părți. Figura 11 și tabelul 8 ilustrează rezultatele ART pentru o patologie intra-axială mai mare.
Figura 11. Patologie intra-axială mai mare a trunchiului cerebral. În funcție de localizare, dimensiune și de măsura în care structurile înconjurătoare sunt comprimate, unele sau toate răspunsurile vor fi absente. Datorită numărului mare de nuclei localizați în pons, sunt de așteptat și alte simptome neurologice non-auditive. 
Tabelul 8. Patologia intraaxială mare a trunchiului cerebral. Toate ART-urile sunt absente, dar aceasta este cea mai mică dintre grijile acestei persoane. Se anticipează simptome neuronale non-auditive semnificative.
Patologia extra-axială a trunchiului cerebral
Patologia extra-axială a trunchiului cerebral poate avea ca rezultat o varietate de modele ART în funcție de mărimea și localizarea leziunii. Leziunea poate mima o patologie vestibulococleară (nervul VIII) sau poate mima o patologie intra-axială, sau poate mima o patologie a nervului facial sau poate avea un model bizar în funcție de dimensiune și localizare. Rețineți, în figura 12, că traseul ART va depinde de localizare.
Figura 12. Patologia extra-axială a trunchiului cerebral poate avea ca rezultat o multitudine de modele ART, în funcție de dimensiune și localizare.
Soluționarea problemelor cu modele ART
Următoarea metodă poate fi utilizată pentru a preda interpretarea ART studenților clinicieni. Pentru a determina calea deteriorată, rugați studentul să înceapă cu modelul ART (figura 1) și să schițeze căile pentru ART-urile care sunt normale. După obținerea ART-urilor unui pacient individual, patologia trebuie localizată în zona care nu este evidențiată.
De exemplu, examinați rezultatele ART din tabelul 9a și 9b (rețineți că va trebui să sintetizați rezultatele din cele trei frecvențe, ca în 9a, într-un rezumat general, ca în 9b). Cereți elevului să determine unde este localizată patologia. În loc să reamintiți tabelele memorate, rugați elevul să urmărească traseul folosind modelul pentru a înțelege căile.
Tabelul 9. (a) Exemplu de rezultate ART pentru 500 – 2000 Hz și (b) Tabel recapitulativ.
Figura 13. Exemplu de cale trasată pe modelul ART. Observați că de fiecare dată când semnalul intră în urechea stângă, reflexul este prezent și de fiecare dată când semnalul intră în urechea dreaptă, semnalul este absent.
Sublinificați elevului că, conform figurii 13, ART-urile lipsesc ori de câte ori semnalul intră în urechea dreaptă, dar sunt prezente ori de câte ori semnalul intră în urechea stângă. Acest lucru se întâmplă indiferent de locul unde este măsurat semnalul. Prin urmare, ART-urile indică o problemă undeva de-a lungul căii drepte. Este necesară o examinare suplimentară pentru a determina locația exactă de-a lungul căii drepte. Cereți elevului să determine dacă nivelurile ART sunt în concordanță cu o patologie cohleară sau retrocohleară pe baza datelor normative publicate. Precizați că, în calitate de clinicieni, trebuie să combinăm constatările din întreaga baterie de teste audiologice pentru a face recomandări adecvate pentru teste suplimentare, trimiteri medicale, amplificare și așa mai departe. Rețineți întotdeauna, atât atunci când predați ART-urile, cât și atunci când efectuați testele ART, că ART-urile nu sunt menite să fie folosite singure, ci ca parte a unei baterii de teste pentru a ajuta în procesul de evaluare.
Emanuel, D.C. (2004, septembrie/octombrie). Ureche de sondaj sau ureche de stimulare? Cum raportează audiologii pragurile reflexelor acustice contralaterale. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Pragurile reflexelor acustice în urechile normale și cu deficiențe cohleare: Efectele ratelor de non-răspuns asupra percentilelor 90 într-un eșantion mare. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Siguranța și performanța clinică a testelor de reflex acustic. Ear & Hearing, 20, 506-514.
OSHA (1983). Instrucțiunea OSHA CPL 2-2.35, 9 nov. 1983. Linii directoare pentru aplicarea legislației privind zgomotul. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). Relația dintre magnitudinea pierderii de auz și nivelurile pragului de reflex acustic. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Performanța clinică a testelor audiologice și a testelor de diagnostic conexe. Ear & Hearing, 5, 187-194.
Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Măsurătorile reflexului acustic. În Musiek, F.E., & Rintlemann, W.F. (Eds.). Perspective contemporane în evaluarea auzului. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.
.