Turbarea bipolară (BPD) este, „caracterizată prin recăderi frecvente, recurențe ale simptomelor și simptomatologie reziduală persistentă „1. Caracteristicile sale cheie sunt prezența episoadelor de dispoziție – depresie și manie sau hipomanie.
Incidența BPD la femei „atinge un vârf” între 12 și 36 de ani, care sunt anii principali de reproducere.1 Se estimează că episoadele de manie apar la aproximativ 25% până la 30% dintre femeile cu BPD care sunt însărcinate.2 Femeile cu BPD pot avea un risc de până la 1 la 5 de a avea o psihoză postpartum și un risc și mai mare (până la 40%-50%) de a se confrunta cu un episod de dispoziție în perioada postpartum, inclusiv depresie majoră nepsihotică.3,4
Ajutarea pacientelor cu BPD să navigheze în sarcină implică echilibrarea riscului de recurență a unui episod maniacal sau depresiv dacă medicamentele sunt întrerupte față de riscul de potențiale efecte teratogene ale medicamentelor. Pentru a face lumină asupra acestei enigme clinice, Psychiatry Advisor a intervievat-o pe Leena Mittal, MD, instructor la Harvard Medical School și director al Serviciului de consultanță în psihiatrie reproductivă de la Brigham and Women’s Hospital din Boston, Massachusetts. Dr. Mittal este, de asemenea, director medical asociat la Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) pentru mame.
Consilier în psihiatrie: Cu zeci de ani în urmă, femeile cu BPD erau adesea sfătuite să evite sarcina din cauza riscurilor pentru mamă și copil. De exemplu, Kay Redfield Jamison descrie că a fost sfătuită de un medic să nu rămână însărcinată din cauza bolii sale bipolare.5 Cum s-a schimbat acest lucru?
Continue Reading
Dr. Mittal: Considerăm că decizia de a rămâne însărcinată este o alegere a femeii. Femeile cu BPD au aceleași alegeri pe care le au toate femeile. Cu o planificare și un management al medicamentelor și al altor tratamente, femeile cu BPD sunt capabile să aibă o sarcină sigură și sănătoasă.
Există aspecte ale BPD care pot avea un impact asupra riscului de sarcină neplanificată. De exemplu, impulsivitatea care însoțește adesea mania poate duce la hipersexualitate, comportamente de asumare a riscurilor, abuz concomitent de substanțe și relații sexuale neprotejate, ceea ce duce la o incidență mai mare a sarcinii neplanificate la femeile cu BPD decât în populația generală.2 Scopul este de a ajuta femeile să facă această alegere într-un mod planificat și chibzuit.6-9
Psychiatry Advisor: Care este rolul psihiatrilor care tratează femeile cu BPD în ceea ce privește planificarea sarcinii?
Dr. Mittal: Psihiatrii ar trebui să vorbească cu pacientele de sex feminin cu BPD despre obiectivele lor reproductive. Campania Oregon Foundation for Reproductive Health intitulată „One Key Question „10 recomandă ca toți furnizorii de servicii medicale să întrebe toate pacientele de sex feminin de vârstă reproductivă dacă intenționează să rămână însărcinate în următorul an. Dacă răspunsul este negativ, următoarea întrebare este ce face pacienta pentru a preveni sarcina. Dacă răspunsul este da, următoarea întrebare este ce face pacienta pentru a se pregăti pentru sarcină.
Această abordare este deosebit de importantă pentru psihiatrii care tratează femei cu BPD. Ea surprinde ideea că, în cadrul furnizării de servicii de sănătate mintală, nu ar trebui să ne ferim de discuțiile despre sănătatea reproductivă și nu ar trebui să așteptăm până când pacienta noastră rămâne însărcinată. Cu toate acestea, mulți psihiatri evită aceste discuții, deoarece consideră că nu este rolul lor sau că nu sunt suficient de educați pentru a aborda aceste subiecte.
Psychiatry Advisor: Ce resurse ar putea avea psihiatrii pentru a-i ajuta să pășească în acest rol?
Dr. Mittal: Psihiatrii și obstetricienii se pot consulta cu psihiatrii perinatali care sunt specializați în îngrijirea femeilor însărcinate și postpartum. Cu toate acestea, accesul la acest tip de îngrijire specializată poate fi dificil.
Sunt director asociat la MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), care îi ajută pe furnizori să identifice și să abordeze problemele de sănătate mintală și de consum de substanțe ale pacientelor însărcinate și postpartum. L-am fondat ca o resursă de consolidare a capacităților pentru medicii prescriptori, în principal obstetricieni/ginecologi și psihiatri, care tratează femeile în perioadele de preconcepție, sarcină, postpartum sau post-pierdere.
Multe femei cu BPD tind să se încadreze între cele 2 discipline ale psihiatriei și obstetricii. Mulți psihiatri nu sunt siguri ce să le spună femeilor care sunt însărcinate și le îndrumă către obstetrician/ginecolog. Cu toate acestea, mulți obstetricieni/ginecologi nu sunt familiarizați cu medicamentele psihotrope. Noi oferim educație și resurse pentru a-i ajuta pe acești practicieni.
Programul nostru oferă mai multe componente. Furnizorii ne pot consulta telefonic sau personal cu privire la aspecte legate de sănătatea reproducerii la femeile cu tulburări psihiatrice. Oferim legături către resurse și includem, de asemenea, link-uri către studii, articole, instrumente de evaluare și formulare (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: În trecut, medicamentele psihiatrice au fost reținute de la femeile cu BPD în timpul sarcinii din cauza fricii de efecte teratogene și de alte efecte.11 Care este abordarea actuală?
Dr. Mittal: Abordarea acestei probleme implică echilibrarea riscurilor relative pentru potențiala teratogenitate față de riscurile de întrerupere a tratamentului, ceea ce reprezintă o decizie extrem de individualizată. Nu există 2 pacienți la fel. O femeie cu o stabilizare excelentă a dispoziției, aderență la medicație și o istorie mai puțin severă va necesita o abordare diferită față de o femeie cu o evoluție mai severă a bolii, episoade frecvente sau neaderență.
Cercetarea actuală sugerează1,2,11 că femeile însărcinate cu BPD nu ar trebui să întrerupă medicația și că, dacă trebuie să întrerupă un anumit medicament, nu ar trebui să o facă brusc. Există un risc ridicat de recidivă în contextul întreruperii medicației în timpul sarcinii, mai ales dacă întreruperea este bruscă.12,13 Furnizorii ar trebui să fie proactivi în discutarea acestui aspect cu pacientele, deoarece multe femei își întrerup unilateral medicamentele atunci când își dau seama că sunt însărcinate.
De asemenea, nu este înțelept să întrerupeți un medicament și să îl înlocuiți cu un altul cu un „profil reproductiv mai sigur”, deoarece femeia primește acum un nou agent cu o structură moleculară diferită, farmacocinetică diferită, profil diferit de trecere prin placentă, iar fătul acumulează noi riscuri cu fiecare nouă expunere. Este mai bine să se optimizeze doza de medicamente actuale și să se reducă la minimum numărul de agenți pe care femeia îi ia. Unele medicamente pot fi eliminate în siguranță. De exemplu, dacă o femeie ia un agent la nevoie pentru anxietate și altul pentru somn, ar putea fi posibil să folosească doar unul în loc de amândoi.
Psychiatry Advisor: Ce medicamente sau clase de medicamente sunt cele mai favorabile pentru ca o femeie să folosească în timpul sarcinii?
Dr. Mittal: Una dintre cele mai mari schimbări din ultimii ani este în ceea ce privește atitudinea față de litiu. Deși era considerat că acesta crește riscul de anomalie Ebstein, acum se înțelege că mărimea efectului este mult mai mică decât se credea anterior.2,14,15 Această schimbare de înțelegere a făcut din litiu o opțiune mai viabilă ca stabilizator al dispoziției, mai ales pentru că este important în prevenirea psihozei postnatale.
Lamotrigina este un pilon de bază. Are un profil de siguranță bun în sarcină și a fost asociată cu rate mai mici de malformații decât alte anticonvulsivante.2 Cu toate acestea, trebuie gestionată cu atenție deoarece metabolismul său este influențat de hormonii endogeni ai sarcinii. Mai mult, imediat după naștere, doza trebuie redusă la nivelurile de dinaintea sarcinii.2 Creșterea numărului de date care susțin utilizarea acestor agenți este foarte liniștitoare. Valproatul prezintă un risc mai mare de teratogenitate decât alte stabilizatoare ale dispoziției.14,16 Antipsihoticele atipice sunt un alt pilon de bază. Deși acestea sunt medicamente noi, există un volum tot mai mare de cercetări privind utilizarea lor în sarcină.2
Volumul de date care susțin utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei s-a acumulat în ultimele decenii și este, de asemenea, liniștitor.17,18 Deși nu sunt asociate în mod clar cu anomalii structurale la nou-născuți, există o mică asociere cu hipertensiunea pulmonară la nou-născuți, precum și cu sindromul de adaptare neonatală, care de obicei nu are consecințe de lungă durată.18
Un studiu recent nu a constatat niciun impact psihomotor, cognitiv sau comportamental semnificativ al expunerii prenatale la medicamente psihotrope la copiii femeilor cu tulburare bipolară la 12, 26 sau 52 de săptămâni, majoritatea scorurilor rămânând în limite normale.19
.