Abstract
Gestația cornuală este o provocare diagnostică și terapeutică cu potențiale consecințe severe dacă apare ruptura uterină cu sângerare intraabdominală masivă ulterioară. Raportăm un caz de sarcină cornuală ruptă diagnosticată greșit, apărută la 21 de săptămâni de gestație. Examenul ecografic și tomografia computerizată nu au evidențiat niciun semn de sarcină anormală. Diagnosticul corect a fost pus pentru prima dată la laparotomia de urgență. Ruptura uterină trebuie luată în considerare la femeile gravide care se prezintă cu dureri abdominale și instabilitate hemodinamică.
1. Introducere
Gestația într-un singur corn al unui uter bicornuat este o formă rară de sarcină care reprezintă o provocare diagnostică și terapeutică. Prezentăm o sarcină ruptă greșit diagnosticată într-un uter bicornuat.
2. Povestea cazului
O femeie în vârstă de 30 de ani, gravida 2, para 0, s-a prezentat la serviciul de urgență cu sincopă și dureri abdominale difuze la săptămâna de gestație . Ea nu avea alte simptome abdominale sau urinare și nici sângerare vaginală.
Se mai prezentase la serviciul de urgență de două ori în săptămâna precedentă cu simptome similare și de ambele ori a fost externată în termen de 24 de ore după un examen fizic și o ecografie transvaginală (TVUS).
Cu doi ani înainte, ea a fost supusă unui examen pentru infertilitate primară, care a arătat un uter anteversat de dimensiuni normale, fără menționarea unor anomalii uterine. A fost diagnosticată și tratată pentru sindromul ovarelor polichistice. Avea un istoric ginecologic anterior cu întreruperea unei sarcini în adolescență și fusese tratată pentru chlamydia.
Gravida actuală a fost concepută spontan și nu a luat niciun medicament. La examenul fizic, era în șoc hemodinamic, cu tensiunea arterială 59/30 și frecvența cardiacă 140. Abdomenul ei era adipos, cu sensibilitate difuză, cu sensibilitate maximă în cadranul superior drept, dar nu s-a observat nicio sensibilitate de gardă sau de rebound. Nu a existat nicio sângerare vaginală.
Presiunea arterială a fost normalizată după tratamentul de susținere cu fluide și sânge și au fost inițiate analgezice, dar pacienta a rămas tahicardică.
Examinarea TVUS ulterioară a arătat o sarcină intrauterină cu măsuri fetale în concordanță cu vârsta gestațională. Examenul ecografic transabdominal a evidențiat un calcul de 7 mm în canalul cistic și o veziculă biliară cu pereți groși, dar canale biliare nedilatate.
Testele de laborator au indicat anemie (nivel de hemoglobină 5,8 mmol/L, vol.fr. eritrocitar 0,21) și o posibilă infecție (număr de globule albe 22,5 10E9/l și proteină C reactivă 35 mg/L). Analizele de sânge hepatice au fost normale.
S-a pus diagnosticul provizoriu de colecistită și s-a instituit tratament cu antibiotice.
După 24 h, avea încă dureri abdominale difuze și era tahicardică. Testele de laborator au demonstrat scăderea nivelului hemoglobinei (4,5 mmol/L) în ciuda resuscitării. S-a suspectat o hemoragie intraabdominală și s-a efectuat o esofago-gastro-duodenoscopie fără semne de sângerare. Ecografia transabdominală a fost repetată și a evidențiat lichid pelvin liber. La puncția diagnostică de ascită a fost extras lichid sanguinolent închis. Tomografia computerizată (CT) abdominală a ridicat suspiciunea de ruptură splenică și pacientul a fost transferat la spitalul universitar cu intenția de embolizare a splinei (figurile 1, 2 și 3). Cu toate acestea, celiografia nu a arătat nicio sângerare în jurul splinei.
Sângerare intraperitoneală masivă localizată în jurul ficatului și splinei (săgeți) și suspiciune de rupere a splinei (săgeată groasă).
Retrospectiv, sângerarea a putut fi observată din colțul uterin drept (săgeată groasă).
Emoperitoneu masiv și uter gravid. Sarcina arată ca o sarcină intrauterină normală.
La suspiciunea unei hemoragii abdominale în curs de desfășurare, s-a efectuat o laparotomie diagnostică de urgență și au fost evacuați aproximativ 5 L de lichid sanguinolent intraabdominal, fiind recunoscută o ruptură nonmurală a unei sarcini cornuale drepte cu placentă accreta într-un uter bicornuat. S-au constatat condiții normale în jurul splinei și al intestinelor. Ecografia peroperatorie a arătat un făt viu în colțul uterin drept și s-a efectuat rezecția cornuală dreaptă și salpingectomia. A existat o conexiune între ambele cornete și canalul cervical. Sângerarea în timpul operației s-a ridicat la mai mult de 7 L și pacienta a fost înlocuită cu 11 unități de hematii și 5,5 L de lichide subțiri. Cu toate acestea, fătul a murit în timpul operației.
Pacienta a avut o recuperare fără evenimente și a fost externată după 6 zile. Histeroscopia a arătat ulterior o cavitate uterină de dimensiuni normale. Deoarece anomaliile mülleriene sunt asociate cu malformații renale congenitale, s-a efectuat și o urografie CT care a demonstrat rinichi normali.
3. Discuție
Prevalența malformațiilor uterine congenitale este de aproximativ 6,7% în populația feminină și mai mare la femeile cu probleme de reproducere .
Uterul bicornuat este o anomalie cu o nonfuziune parțială a canalului Müllerian care are ca rezultat un miometru central care se poate extinde până la deschiderea internă a colului uterin. Această malformație reprezintă aproximativ 3% din malformațiile uterine .
Malformația în sine este asimptomatică, dar este asociată cu o rată crescută de probleme de reproducere, inclusiv avorturi tardive repetate sau avorturi spontane .
Anomalia este adesea trecută cu vederea în examinările ginecologice de rutină. Sonohisterografia a fost sugerată ca instrument de screening pentru identificarea malformațiilor congenitale la pacientele infertile, deoarece examinarea ecografică 2D, histeroscopia diagnostică sau histerosalpingografia au toate o sensibilitate scăzută .
Standardul de aur este laparoscopia și histeroscopia combinate pentru a diferenția malformația de alte anomalii uterine congenitale. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și ecografia 3D sunt considerate comparabile cu laparoscopia/isteroscopia ca alternative mai puțin invazive, dar tot cu o sensibilitate ridicată .
Antecedentele de subfertilitate ale pacientei ar fi trebuit să ridice suspiciunea unei posibile anomalii uterine în acest caz, dar pacienta avea și alte posibile explicații pentru fertilitatea redusă (de ex, adipoasă, sindromul ovarelor polichistice și infecția anterioară cu chlamydia).
Gestația ectopică este definită ca o sarcină în afara endometrului uterului. 1,5-2% din toate sarcinile sunt ectopice, iar implantarea ectopică este o cauză principală a deceselor legate de sarcină .
Gestația corneală este sarcina implantată în porțiunea laterală superioară a unui uter bicornuat sau septat .
În literatura de specialitate sarcina cornuală este folosită în mod interschimbabil cu sarcinile angulară și interstițială , deși afecțiunile menționate mai sus sunt entități foarte diferite cu prezentări clinice și tratament diferite .
Gestația angulară este o sarcină intrauterină cu o gestație implantată lateral în cavitatea uterină medial față de unghiul uterotubal și ligamentul rotund . Deși este de fapt o sarcină intrauterină, sarcina unghiulară este o afecțiune potențial periculoasă asociată cu ruptura uterină, adesea în al doilea trimestru . Evoluția clinică a unei sarcini unghiulare este foarte variabilă, cu unele sarcini la termen și multe avorturi spontane .
Gestația interstițială este o sarcină ectopică implantată intramural în partea proximală a trompelor uterine lateral față de ligamentul rotund. Această sarcină ectopică se prezintă și se rupe de obicei înainte de săptămâna 12 de gestație, la fel ca sarcina ectopică tubară mai frecventă. Ea este asociată cu o mortalitate mai mare decât sarcinile tubare, deși .
Un diagnostic precoce al sarcinii ectopice este important, deoarece se știe că o întârziere în diagnosticul corect crește riscul de morbiditate și mortalitate maternă .
O sarcină ectopică precoce poate fi diagnosticată cu acuratețe cu teste repetate de gonadotropină corionică umană serică combinate cu TVUS cu o sensibilitate >90%, deși ecografia este dependentă de operator și de vârsta gestațională .
Diagnosticul corect al unei sarcini extrauterine avansate justifică un indice de suspiciune ridicat deoarece simptomele sunt adesea nespecifice și imagistica de diagnosticare neconcludentă. Imagistica ecografică este considerată cel mai important instrument de diagnostic și IRM-ul poate fi făcut ca o examinare suplimentară, dar chiar și atunci acuratețea diagnosticului este scăzută . Cele mai bune rezultate obținute au fost raportate într-o serie de cazuri din 2007 unde 6 din 10 pacienți au fost descoperiți preoperator .
O sarcină cornuală este, de asemenea, dificil de diagnosticat preoperator cu o sensibilitate ecografică scăzută . Este ușor de confundat cu sarcina ectopică tubară sau cu o sarcină intrauterină normală. Seriile de cazuri recente au arătat un diagnostic preoperator al sarcinilor cornuale sub 70% .
Este și mai dificil de diferențiat între sarcina unghiulară și sarcina interstițială.
Sonografic, sarcinile interstițiale sunt recunoscute dacă se găsește o cavitate uterină goală împreună cu un sac gestațional plasat excentric și o manta subțire miometrică. Prin includerea „semnului liniei interstițiale” ca parametru, sensibilitatea poate fi crescută .
Se raportează anecdotic că ecografia 3D și RMN-ul pot oferi informații mai precise despre poziția exactă a sacului gestațional și, astfel, ajută la diferențierea între sarcinile unghiulare și interstițiale .
În acest caz, nu s-a putut concluziona dacă sarcina cornuală a fost o sarcină intrauterină excentrică (unghiulară) sau a fost o sarcină ectopică intramurală (interstițială).
Prezentarea târzie în săptămâna 21 de gestație vorbește în favoarea unei sarcini intrauterine excentrice, deoarece sarcina interstițială se prezintă de obicei mai devreme .
TVUS, ecografie transabdominală și CT abdominal au fost efectuate în acest caz de sarcină cornuală avansată fără a crește suspiciunea unei sarcini anormale. În acest caz, ecografia a fost de fapt înșelătoare, deoarece sarcina a fost interpretată ca o sarcină intrauterină normală și, în plus, a fost evidențiat un calcul biliar în canalul cistic, întârziind astfel diagnosticul corect.
Diagnosticul inițial de colecistită a fost revizuit atunci când pacienta a dezvoltat simptome de șoc hipovolemic și a fost recunoscută ecografic o hemoragie intraabdominală. Din păcate, diagnosticul corect a fost din nou întârziat deoarece ruptura splenică a fost suspectată la CT abdominală ulterioară.
CCT abdominală este de obicei evitată în timpul sarcinii, cu excepția cazurilor de urgență care pun în pericol viața, din cauza riscului potențial crescut de cancer atunci când se expune fătul la radiații ionizante, în special în primul trimestru . Ruptura splenică spontană la o femeie însărcinată este o afecțiune rară, dar a fost descrisă în literatura de specialitate . Alte cauze de durere abdominală acută, cum ar fi pancreatita, colecistita și apendicita, pot simula ruptura uterină, care, cu toate acestea, ar trebui luată în considerare la o femeie însărcinată care se prezintă cu dureri abdominale și fără sângerare vaginală.
RMRI ar fi putut fi folosit aici ca alternativă la CT, dar pacienta era instabilă hemodinamic și CT a fost aleasă din cauza disponibilității și vitezei.
Managementul unei sarcini cornuale depinde de mulți factori, inclusiv de localizarea și vârsta gestațională, starea hemodinamică, prezența rupturii uterine și factori locali, cum ar fi expertiza și preferințele chirurgilor și dorința pacienților de a-și păstra fertilitatea .
O sarcină cornuală ruptă avansată, așa cum este descrisă în acest caz, este întotdeauna o urgență medicală și trebuie tratată prin chirurgie laparoscopică sau laparotomică.
În acest caz, decizia laparotomiei a fost aleasă deoarece pacienta era nerezolvată și instabilă hemodinamic.
4. Concluzii
Laparotomia sau laparoscopia este esențială la gravida avansată instabilă hemodinamic cu durere abdominală pentru a trata hemoragia și a evita dilemele de diagnostic.
.