Revizuirea bolii Lyme cu paralizie facială și meningită

O căpușă regurgitează spirocheta din tractul său intestinal în sângele pacientului și provoacă infecția.

Problema: Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
>Înapoi la Healio

Un băiat de 6 ani s-a prezentat la camera de urgență în luna iulie cu antecedente de slăbiciune facială dreaptă de o zi, cefalee și rigiditate a gâtului.

În timpul celor două săptămâni anterioare, el a fost letargic și s-a plâns de cefalee și rigiditate a gâtului. De asemenea, a avut mai multe episoade de vărsături. Pediatrul său a diagnosticat otită externă cu 10 zile înainte de vizita la camera de urgență și l-a tratat cu picături pentru urechi. Copilul nu avea antecedente de febră, erupții cutanate, dureri articulare sau umflături. Nu a avut modificări ale vederii, slăbiciune sau convulsii. Apetitul său era scăzut și pierduse un kilogram pe parcursul bolii.

Caroline Rassbach

Pacienta locuiește într-o zonă împădurită din Maryland și fusese în camping în New Jersey cu o lună înainte de internare. Nu avea nicio mușcătură de căpușă cunoscută. De remarcat, câinele familiei a fost testat pozitiv pentru boala Lyme, iar sora pacientului, în vârstă de 3 ani, a fost tratată pentru boala Lyme în urmă cu un an.

La examinarea fizică, copilul părea obosit, dar cooperant. Fața sa era asimetrică, cu o cădere a gurii pe partea dreaptă care era deosebit de proeminentă când zâmbea. Nu-și putea închide bine ochiul drept. Plisul nasolabial era diminuat, iar el nu putea să-și încrețească fruntea pe partea dreaptă. Avea rigiditate a gâtului și sensibilitate la palparea posterioară. Semnele Kernigs și Brudzinskis au fost negative. Inima sa avea o frecvență și un ritm regulat, cu zgomote cardiace S1 și S2 normale și fără murmur. Plămânii săi erau limpezi la auscultare bilateral. Abdomenul său era moale, netensibil și nedistensibil, fără hepatosplenomegalie. Avea o amplitudine completă de mișcare a tuturor articulațiilor, fără tumefacție. S-a observat că avea o erupție cutanată slabă, eritematoasă pe coapsa dreaptă, similară cu cea prezentată în figura 1.

Barbara Jantausch

Studiile sale de laborator la internare au demonstrat un număr de globule albe de 10.400/mm3 cu 59% neutrofile, 32% limfocite și 3% monocite; hemoglobină 12,1 g/dL; hematocrit 37,3%; și trombocite 528.000/mm3. Puncția lombară a evidențiat glucoză 48 mg/dl; proteine 62 mg/dl; număr de globule albe de 322/mm3 cu 27% neutrofile, 57% limfocite, 11% monocite, 2% histiocite și 1% eozinofile; și număr de globule roșii de 1/mm3. Colorația Grams și cultura lichidului cefalorahidian (LCR) au fost negative după 72 de ore. O electrocardiogramă a evidențiat un ritm sinusal normal, fără prelungire PR.

A fost diagnosticat cu boală Lyme diseminată precoce cu paralizie a nervului facial, meningită și eritem migrator (EM) secundar. A fost tratat cu ceftriaxonă timp de 30 de zile și simptomele s-au rezolvat complet în două săptămâni de la inițierea antibioterapiei. Imunoglobulina M (IgM) Lyme serică a fost pozitivă la 7,88 (pozitivă la >1,1); IgG Lyme serică a fost pozitivă la 2,82 (pozitivă la >1,09); IgM Lyme din LCR a fost pozitivă la 1:2 (normal <1:1); iar IgG Lyme din LCR a fost <1:4 (normal <1:4). Reacția în lanț a polimerazei Lyme din LCR a fost negativă.

Epidemiologie

Boala Lyme, cea mai frecventă boală transmisă de căpușe în Statele Unite, apare cel mai frecvent între aprilie și octombrie. Multe cazuri apar în lunile iunie și iulie, când forma nimfală a căpușei este cea mai activă. Cele mai multe cazuri de boală Lyme apar în nord-est, din sudul statului Maine până în nordul Virginiei, deși boala poate fi întâlnită și în statele din partea superioară a regiunii Midwest, inclusiv în Wisconsin și Minnesota, precum și în nordul Californiei și Oregon. Borrelia burgdorferi, organismul responsabil de boala Lyme, este o spirochetă, care este transmisă în est și în Midwest de căpușa cerbului Ixodes scapularis, iar în vest de căpușa cerbului I. pacificus. În cele mai multe cazuri, nu se raportează o mușcătură de căpușă care să fi precedat apariția simptomelor. Boala Lyme poate apărea la orice vârstă, dar este cel mai frecventă la copiii cu vârste cuprinse între 5 și 9 ani.

O erupție cutanată de tip eritema migrans

Sursa: Caroline Rassbach, MD

O căpușă trebuie, de obicei, să fie atașată timp de cel puțin 36 de ore, potrivit Cărții Roșii, înainte de a putea regurgita spirocheta din tractul său intestinal în sângele pacientului și de a provoca infecția. La una sau două săptămâni de la transmiterea B. burgdorferi, apare de obicei stadiul localizat timpuriu al bolii, care se caracterizează prin erupția cutanată eritema migrans (EM). Erupția începe ca o papulă roșie la locul mușcăturii de căpușă și se extinde pentru a deveni o erupție plată inelară, eritematoasă, cu un diametru de cel puțin 5 cm. Erupția poate avea, de asemenea, o compensare centrală parțială, ceea ce îi conferă un aspect de ochi de taur sau de țintă. Erupția poate fi însoțită de febră, stare de rău, cefalee, ușoară rigiditate a gâtului, mialgie și artralgie.

La indivizii netratați, infecția poate evolua spre boala diseminată precoce, care apare la trei până la cinci săptămâni de la mușcătura de căpușă. În acest moment poate fi observată o erupție EM secundară, care este de obicei mai mică și poate apărea în orice locație. Alte manifestări ale bolii Lyme diseminate precoce includ meningita, radiculopatia, artralgia și paralizia nervilor cranieni. Nervul cranian VII este cel mai frecvent afectat. Pot fi prezente și simptome sistemice. Cardita Lyme poate apărea, de asemenea, sub forma unor grade diferite de blocaj cardiac, deși este mai puțin frecventă la copii. Rareori, pacienții pot evolua către boala tardivă, care include artrita recurentă și, în cazuri neobișnuite, manifestări neurologice. Pacienții cu artrită Lyme au de obicei un genunchi umflat, cu o ușoară creștere a căldurii articulației.

Diagnostic

Prezența unei erupții cutanate EM este suficientă pentru a pune diagnosticul de boală Lyme. În general, diagnosticul de boală Lyme se face în principal pe baza constatărilor clinice caracteristice. Laboratorul este utilizat ca un adjuvant în diagnostic. IgM și IgG Lyme detectate prin testul imunoenzimatic (EIA) sau prin testul anticorpilor imunofluorescenți (IFA) pot să nu fie pozitive în timpul stadiului localizat timpuriu al infecției. Lyme IgM atinge vârful de trei până la șase săptămâni, iar IgG atinge vârful de săptămâni până la luni după mușcătura de căpușă. Un Western blot pentru detectarea anticorpilor IgM și IgG împotriva proteinelor specifice B burgdorferi este testul de confirmare a bolii Lyme și se solicită atunci când EIA sau IFA este echivoc sau pozitiv. Pacienții care suferă de artrită Lyme ar trebui să aibă anticorpi Lyme IgG detectabili prin EIA sau Western blot.

Diagnosticul de afectare a sistemului nervos central (SNC) se bazează adesea foarte mult pe prezentarea clinică. În comparație cu copiii cu meningită virală, s-a demonstrat că copiii cu meningită Lyme au temperaturi mai scăzute, un număr mai mic de globule albe în LCR și o durată semnificativ mai lungă a cefaleei, a durerilor de gât și a stărilor de rău. În plus, copiii cu meningită Lyme prezintă aproape întotdeauna unul dintre următoarele: papilledem, EM sau paralizie a nervilor cranieni. Aceste simptome sunt, în general, absente la pacienții cu meningită virală. În absența acestor simptome clasice ale bolii Lyme, este dificil de diagnosticat clinic boala Lyme. Serologiile Lyme pot fi utile în aceste cazuri. IgG și IgM Lyme pot fi, de asemenea, detectate în probele de LCR, deși este posibil ca acestea să nu fie încă pozitive în momentul prezentării meningitei Lyme. Detectarea ADN-ului de B. burgdorferi prin reacția în lanț a polimerazei în LCR este, de asemenea, o posibilitate, deși sensibilitatea acestui test este de aproximativ 5%, după cum au raportat Avery et al.

Tratament

Pentru infecția localizată precoce, doxiciclina este medicamentul de elecție pentru copiii cu vârsta de 8 ani și peste, administrată 100 mg de două ori pe zi, timp de 14 până la 21 de zile. Amoxicilina este medicamentul de elecție pentru copiii mai mici de 8 ani, administrată 25 până la 50 mg/kg/zi, divizată de două ori pe zi, timp de 14 până la 21 de zile. Alternativele pentru copiii care sunt alergici la penicilină includ cefuroxime axetil și eritromicina, deși eritromicina este mai puțin eficientă în prevenirea bolii diseminate.

Pentru boala diseminată precoce fără implicare neurologică, cum ar fi artrita necomplicată sau EM secundară, sau pentru paralizia izolată a nervului facial, antibioticele orale pot fi administrate timp de 28 de zile. Este important de știut că este posibil ca paralizia nervului facial să nu se rezolve mai rapid cu administrarea de antibiotice, dar tratamentul este esențial pentru a preveni progresia ulterioară a bolii Lyme. În cazul în care se suspectează implicarea SNC, este indicată o puncție lombară, iar tratamentul recomandat este de 30 de zile de ceftriaxonă sau penicilină IV. Cardita trebuie tratată în mod similar cu terapie parenterală.

Prevenție

Protecția împotriva mușcăturilor de căpușă poate preveni boala Lyme. Atunci când copiii se află în zone împădurite, ei trebuie să poarte pantaloni lungi care să fie băgați în șosete. Repelenții care conțin DEET (N, N-dietil-m-toluamidă) trebuie folosiți cu moderație și niciodată pe mâini sau pe față. După întoarcerea din zonele împădurite, pielea trebuie spălată pentru a elimina DEET-ul. Îmbrăcămintea poate fi, de asemenea, tratată cu permetrină. Părinții ar trebui, de asemenea, să își examineze atent copiii pentru căpușe, acordând o atenție deosebită la linia părului, în spatele urechilor și la glezne. Căpușele care transmit boala Lyme sunt foarte mici și, prin urmare, greu de văzut; dușul și ștergerea cu un prosop uscat și aspru poate fi de ajutor în dislocarea căpușelor atașate.

Caroline Rassbach, MD, este rezident pediatru la Childrens National Medical Center din Washington.

Barbara Jantausch, MD, este profesor asociat de pediatrie în cadrul diviziei de boli infecțioase la Childrens National Medical Center din Washington.

Pentru mai multe informații:

• American Academy of Pediatrics (Academia Americană de Pediatrie). Boala Lyme (infecția cu Borrelia burgdorferi). În: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: Academia Americană de Pediatrie; 2003:407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Utilitatea diagnostică a reacției în lanț a polimerazei în lanț a lichidului cefalorahidian Borrelia burgdorferi la copiii cu meningită Lyme. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Caracterizarea meningitei Lyme și compararea cu meningita virală la copii. Pediatrie. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Manifestări neurologice la copiii cu boala Lyme. Pediatrie. 1995;96:1053-1056.

.