Halucinațiile sunt percepții în absența unui stimul extern și sunt însoțite de un sentiment convingător al realității lor. Ele reprezintă o caracteristică diagnostică a schizofreniei, apărând la aproximativ 60%-70% dintre persoanele cu această tulburare, halucinațiile auditive fiind cele mai frecvente. Cu toate acestea, halucinațiile nu sunt asociate doar cu boala, ci pot apărea și la persoanele sănătoase. De exemplu, datele provenite din 6 studii de sondaj la nivelul comunității din diferite țări indică faptul că 7%-30% dintre copii și adolescenți raportează că au avut halucinații.1 În contextul doliului după moartea soțului/soției, între o treime și jumătate dintre soții îndurerați raportează halucinații ale persoanei decedate.2,3 Influențele transculturale pot afecta, de asemenea, distincția dintre realitate și imaginație, precum și normalitatea vizualizării de imagini și idei.4 La persoanele sănătoase, pseudohalucinațiile pot fi generate chiar la voință prin deprivare senzorială ușoară; de exemplu, imaginile vizuale vii de tip vis pot fi induse la unele persoane prin plasarea a două jumătăți ale unei mingi de ping-pong peste ochi și redarea unei înregistrări cu sunetele unei cascade timp de câteva minute.5 Baza neurobiologică a halucinațiilor a fost cel mai frecvent investigată la pacienții cu schizofrenie, deși studiile care examinează fenomenele halucinatorii la persoanele sănătoase pot fi, de asemenea, informative. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în prezent, nu se știe dacă halucinațiile sunt generate de mecanisme similare la pacienți și la persoanele sănătoase.
Cât de aproape suntem de a înțelege mecanismele cerebrale responsabile de halucinații în tulburările psihotice precum schizofrenia? Printre diferitele simptome complexe ale tulburărilor psihotice, s-ar părea că halucinațiile ar putea fi un simptom relativ discret și precis definit și, prin urmare, susceptibil de a înțelege mecanismele cerebrale implicate. Ca o primă abordare a studierii mecanismului halucinațiilor, au fost studiate persoanele normale din punct de vedere psihologic cu halucinații datorate unor leziuni, iar în general s-a constatat că leziunea se află în calea cerebrală a modalității senzoriale (de exemplu, auditivă, vizuală, somatică) a halucinației.6 De exemplu, halucinațiile vizuale complexe observate în sindromul Charles Bonnet sunt cel mai adesea cauzate de leziuni ale sistemului vizual, cum ar fi degenerescența maculară sau leziuni ale căii sistemului nervos central dintre ochi și cortexul vizual.7
Recent, tehnologia de neuroimagistică a fost folosită destul de mult în încercarea de a înțelege regiunile și circuitele cerebrale implicate în generarea halucinațiilor. Pacienții cu schizofrenie care se confruntă cu halucinații auditive au fost studiați cel mai des. S-ar putea aștepta ca baza halucinațiilor auditive să se regăsească în regiunile cerebrale cunoscute ca fiind subordonate auzului, percepției și producerii normale a limbajului. Pentru a le rezuma pe scurt, cortexul auditiv primar, care este implicat în percepția tonului pur și a înălțimii, este situat pe suprafața dorsală a girusului temporal superior. Acesta este înconjurat de zone de asociere auditivă secundară care sunt implicate în identificarea unor secvențe auditive mai complexe, cum ar fi caracteristicile fonetice ale vorbirii (dar nu și sensul acesteia). Girusul temporal mediu conține, de asemenea, cortexul de asociere care răspunde la vorbirea inteligibilă. Cele 2 epicentre principale ale limbajului sunt zona Wernicke, situată în cortexul temporal și parietal posterior, care face legătura între semnificația cuvintelor și obiecte și concepte, și zona Broca, situată în girusul frontal inferior, care este implicată în producerea de propoziții. În plus, se crede că cortexul cingular anterior, implicat în afectivitate și atenție, este implicat în furnizarea impulsului comportamental de a produce vorbire, în timp ce cortexul prefrontal dorsolateral poate oferi un sens al naturii voluntare versus involuntare a conștientizării auditive.
Allen și colegii8 au oferit recent o excelentă revizuire cuprinzătoare a constatărilor neuroimagistice privind „creierul halucinant”. Halucinațiile la pacienții cu schizofrenie au fost studiate în ceea ce privește modificările în structura, funcția și conectivitatea sistemului nervos central. Cea mai consistentă constatare a studiilor de neuroimagistică structurală a pacienților cu halucinații auditive este reducerea volumului de materie cenușie în girusul temporal superior, inclusiv în cortexul auditiv primar. Un studiu destul de amplu a raportat, de asemenea, reducerea volumului în cortexul prefrontal dorsolateral, sugerând că interacțiunile frontotemporale defectuoase pot contribui la experiența halucinațiilor ca fiind involuntare. Studiile de activare funcțională a participanților cu halucinații active au raportat, în general, o activitate crescută în zonele de limbaj și în cortexul auditiv primar, implicând puternic girusul temporal superior și mijlociu, deși au fost implicate și diverse alte zone corticale și subcorticale nesenzoriale. Mai multe studii care au examinat conectivitatea neuronală folosind imagistica tensorială de difuzie sau imagistica prin rezonanță magnetică funcțională la pacienții cu schizofrenie care experimentează halucinații auditive au fost de acord în a arăta o conectivitate modificată între regiunile temporale, prefrontale și cingulate anterioare.
Un concept major privind originea halucinațiilor este ideea că indivizii care halucinează pot atribui greșit vorbirea generată intern (sau stimulii senzoriali) ca provenind dintr-o sursă externă.9 În mod interesant, Blakemore și colegii săi10 au sugerat că examinarea motivului pentru care nu te poți gâdila singur poate oferi o fereastră asupra acestui fenomen. Aceștia propun că experiența noastră a unui stimul tactil sau de altă natură generat de noi înșine (de exemplu, să ne gâdilăm singuri) este atenuată în comparație cu un stimul generat din exterior (de exemplu, să fim gâdilați de altcineva) deoarece anticipăm consecințele senzoriale ale unui stimul autogenerat. Aceștia au arătat că martorii sănătoși au resimțit autogâdilarea ca fiind mai puțin intensă sau mai puțin gâdilată decât stimularea tactilă de către un experimentator. În schimb, participanții cu halucinații auditive sau cu fenomene de pasivitate (de exemplu, pierderea simțului limitei dintre sine și ceilalți) nu au făcut discriminare între cele 2 tipuri de stimuli. Mecanismele care stau la baza unei astfel de atribuiri greșite a actelor autogenerate nu sunt încă înțelese. S-a emis ipoteza că astfel de deficite în autocontrolul apar dintr-o lipsă de conectivitate între regiunile cerebrale care inițiază un act și regiunile care percep consecințele senzoriale ale actului (adică un eșec al mecanismelor de descărcare corolară).11 În sprijinul acestui concept, mai multe studii au găsit dovezi de conectivitate frontotemporală funcțională redusă la pacienții cu schizofrenie cărora li s-a cerut să vorbească sau să completeze propoziții, iar acest lucru a fost deosebit de pronunțat la cei cu halucinații auditive.12,13 Blakemore și colegii14 au furnizat dovezi experimentale că un alt element necesar care permite discriminarea între stimulii autoproduși și cei externi este plasarea corectă a stimulilor senzoriali în spațiu și timp. Studii recente au indicat faptul că indivizii cu schizofrenie, în special cei care prezintă simptome de pasivitate, prezintă deficite în judecarea intervalelor de timp și se presupune că acest lucru poate contribui la o coordonare temporală dereglementată a informațiilor15,16. O înțelegere mai profundă la nivel neurobiologic a modului în care diferențiem sinele de celălalt este în mod clar relevantă pentru înțelegerea halucinațiilor, iar înțelegerea neurobiologiei temporizării se poate dovedi, de asemenea, relevantă.
O altă abordare interesantă care a fost folosită pentru a studia halucinațiile este utilizarea hipnozei pentru a sugera halucinații la indivizi sănătoși. Szechtman și colegii17 au raportat că cortexul cingular anterior drept a fost activat la persoanele hipnotizabile atunci când au auzit vorbirea externă reală sau când au fost instruiți să halucineze sub hipnoză, dar nu și atunci când și-au imaginat vorbirea. Ei au sugerat astfel că cortexul cingular anterior poate fi implicat în atribuirea discursului unei surse externe. Cu toate acestea, așa cum au subliniat Allen și colegii8, ar fi trebuit să se aștepte ca și controalele (care nu au fost în măsură să halucineze sub hipnoză) din acest studiu să activeze cortexul cingular anterior atunci când au auzit vorbirea reală, dar nu au făcut acest lucru. Interesant este că Raz și colegii18 au demonstrat o activare modificată a cortexului cingular anterior la persoanele foarte hipnotizabile care răspund la o sugestie hipnotică (care nu implică halucinații). Acest lucru ridică posibilitatea ca cortexul cingular anterior să fie implicat în sugestibilitatea hipnotică în sine (sau în atribuirea controlului unei surse externe, posibil hipnotizatorul) și ilustrează complexitatea interpretării acestor tipuri de modele. O altă stare normală care a fost sugerată pentru a oferi o perspectivă potențială asupra halucinațiilor este somnul cu mișcări oculare rapide (REM), deoarece halucinațiile și iluziile sunt caracteristici obișnuite ale REM.19 De exemplu, Blagrove și colegii20 au raportat că, la trezirea din vise în timpul somnului REM, femeile (dar nu și bărbații) au prezentat un deficit în monitorizarea stimulilor generați de sine față de cei generați din exterior.
În rezumarea cunoștințelor actuale privind neuroimagistica halucinațiilor, Allen și colegii8 au propus un model pentru halucinațiile auditive în care există o hiperactivitate în cortexul auditiv primar și/sau secundar din girusul temporal superior și o conectivitate alterată cu zonele de procesare a limbajului din cortexul frontal inferior. Modelul include, de asemenea, un control slăbit al acestor sisteme de către cortexul cingular anterior, prefrontal, premotor și cerebelos. Practic, se pare că datele de neuroimagistică au confirmat așteptările conform cărora halucinațiile implică o activitate alterată în circuitele neuronale cunoscute ca fiind implicate în auzul și limbajul normal și în controlul acestora. Cu toate acestea, întrebarea majoră cu privire la modul în care apare această activitate alterată este încă fără răspuns. Behrendt21 a oferit o ipoteză provocatoare, bazată pe ideea că experiența perceptivă apare din sincronizarea oscilațiilor gamma în rețelele talamocorticale. Această activitate oscilatorie este în mod normal constrânsă de intrările senzoriale și, de asemenea, de mecanismele atenționale prefrontale și limbice. Există dovezi că, la pacienții cu schizofrenie, există o modulare deficitară a activității gamma talamocorticale de către aportul senzorial extern, permițând mecanismelor atenționale să joace un rol preponderent în absența aportului senzorial. Acest lucru poate duce la halucinații. Mai mult decât atât, condițiile de stres/hipersensibilitate și alterările neurochimice caracteristice schizofreniei (de exemplu, anomalii ale receptorilor nicotinici, hiperactivitate dopaminergică) pot fi factori care predispun la această decuplare a inputului senzorial de activitatea talamo-corticală și la activarea patologică a circuitelor talamo-corticale prin mecanismele atenționale. Astfel, progresele în înțelegerea modulării ritmurilor gamma și a rolului lor în procesarea informațiilor pot fi deosebit de pertinente pentru înțelegerea neurobiologiei halucinațiilor și a altor simptome ale schizofreniei. O lucrare recentă și elegantă care stabilește un rol critic pentru interneuronii care conțin parvalbumină (despre care se știe că este redusă în schizofrenie) în generarea oscilațiilor gamma22,23 oferă exemple despre modul în care studiile de neuroștiință de bază pe animale experimentale contribuie la acest domeniu.
În ceea ce privește tratamentul pentru diminuarea halucinațiilor, descoperirile de neuroimagistică au furnizat informațiile necesare pentru a decide ce regiuni ale creierului ar putea fi vizate pentru testele de stimulare magnetică transcraniană repetitivă (rTMS) pentru reducerea halucinațiilor auditive. În aceste studii, rTMS lent a fost administrat pe cortexul temporoparietal drept la pacienții cu schizofrenie care se confruntă cu halucinații auditive rezistente la tratament. RTMs lent a fost utilizat deoarece reduce excitabilitatea creierului, spre deosebire de rTMS-ul mai rapid utilizat pentru a crește excitabilitatea creierului în tratamentul depresiei. O meta-analiză recentă24 a acestor studii a arătat că rTMS a redus semnificativ halucinațiile auditive cu o dimensiune medie a efectului de 0,76. Pentru comparație, autorii subliniază faptul că o metaanaliză a efectelor clozapinei față de antipsihoticele tipice la pacienții cu schizofrenie rezistentă la tratament a arătat o mărime medie a efectului de 0,48, folosind ca rezultat scorul total pe Brief Psychiatric Rating Scale25 (deși această ultimă metaanaliză nu a avut ca scop studierea halucinațiilor în mod specific). Astfel, rTM-urile pot fi o alternativă de tratament potențial eficace pentru halucinațiile auditive rezistente la tratament.
În general, literatura de specialitate reflectă provocările deconcertante inerente în investigarea unui proces mental superior precum halucinația. În studiile cu participanți umani, se poate demonstra doar că procesele neuronale sunt corelate cu halucinațiile, nu că le cauzează în mod definitiv. Modelele animale au fost adesea folosite pentru a furniza dovezi de cauzalitate. Observația comportamentală ar sugera că animale precum maimuțele și câinii au capacitatea de a discerne dacă vocalizarea provine de la ei înșiși sau de la alte animale. Astfel, s-ar putea anticipa că, în condiții anormale, acestea ar putea confunda reprezentările de sunete generate intern ca provenind de la un alt animal. Cu toate acestea, evaluarea comportamentală a posibilei prezențe a unor astfel de „halucinații” la un animal este problematică. În studiile în care maimuțelor li se administrează medicamente cunoscute ca producând psihoză la om, au fost observate modificări comportamentale.26,27 Cu toate acestea, modificările care au fost catalogate ca fiind comportamente asemănătoare halucinațiilor (de exemplu, răspunsuri la stimuli neaparenți, privirea fixă pentru perioade îndelungate) sunt prea nespecifice pentru cercetarea care vizează mecanismele halucinațiilor.
În concluzie, deși s-au obținut informații utile, mai avem încă un drum lung de parcurs pentru a înțelege pe deplin ce cauzează „vocile” și „viziunile” schizofreniei. Se speră că această scurtă incursiune editorială în acest subiect va provoca un interes și o reflecție sporită asupra acestui subiect fascinant și provocator.
.