Legislația și sistemele de sănătate mintală
Fenomenul dublei uși rotative, prin care bolnavii psihici circulă între instituțiile de psihiatrie și închisori, i-a făcut pe psihiatrii criminaliști profund conștienți de interacțiunile din sistemul de sănătate mintală și de legăturile dintre acest sistem și sistemele de justiție și penitenciar. În virtutea implicării lor în chestiuni juridice, psihiatrii criminaliști au dezvoltat un interes major în elaborarea și aplicarea legislației privind sănătatea mintală, în special în ceea ce privește chestiunile legate de internarea involuntară, care în multe țări se bazează pe determinarea periculozității, spre deosebire de simpla nevoie de tratament, de gestionarea infractorilor bolnavi mintal și de protecția juridică a persoanelor incapabile (5). Având în vedere că un domeniu major al expertizei lor este evaluarea violenței și a posibilității unui viitor comportament violent, psihiatrii criminaliști sunt de obicei chemați să ia decizii cu privire la riscul pe care îl prezintă pacienții violenți internați pe cale civilă.
Există o interacțiune strânsă între legislație, dezvoltarea unor sisteme adecvate de sănătate mintală și furnizarea de îngrijiri, fie în instituții, fie în comunitate. Legislația privind sănătatea mintală cu clauze de internare excesiv de restrictive chiar și pentru internarea pe termen scurt, dezinstituționalizarea rezultată dinînchiderea vechilor spitale de boli mintale, schimbările în sistemele de furnizare a asistenței medicaleîn direcția internărilor scurte în unități de psihiatrie generală și a tratamentului ulterior în comunitate, precum și numărul mare de pacienți cu boli mintale care sfârșesc în închisori,au creat în multe țări sentimentul că sistemul de sănătate mintală este în derivă.Creșterea psihiatriei medico-legale se poate datora schimbărilor legislative și unei acceptări mai liberale a explicațiilor psihiatrice ale comportamentului, dar un motiv mai imediat este numărul mare de pacienți cu afecțiuni psihice din unitățile medico-legale, închisori, penitenciare și închisori. Prin urmare, eșecurile sistemului general de sănătate mintală pot fi, prin urmare, la baza importanței crescânde a psihiatriei medico-legale (6).
Un motiv care a fost cel mai frecvent avansat pentru a explica numărul mare de pacienți mintal care apar în sistemul judiciar/corecțional este politica de dezinstituționalizare pe care guvernele au pus-o în aplicare în ultimii cincizeci de ani. În general, dezinstituționalizarea se referă la deciziile legislative de închidere a marilor spitale de boli mintale și de reinstalare a pacienților în comunitate, oferind internări scurte în unitățile de psihiatrie ale spitalelor generale, opțiuni de tratament ambulatoriu, reabilitare psihosocială, locuințe alternative și alte servicii comunitare. Uneori, însă, aceste decizii nu au fost luate în urma unei planificări sau a unei evaluări a nevoilor pacienților care urmau să fie relocalizați sau dezinstituționalizați. Nu a existat nici o idee clară cu privire la natura serviciilor care urmau să fie furnizate sau la caracteristicile comunităților în care urmau să fie relocați pacienții. Deciziile, prin urmare, au fost luate în cea mai mare parte pe baza unor convingeri retorice și politice, mai degrabă decât pe baza unui raționament științific adecvat.
Ideea și politicile de dezinstituționalizare au fost atât lăudate, cât și denigrate. Pentru unii, dezinstituționalizarea este un set de politici iluminate, progresiste și umane care a plasat nevoile bolnavilor mintal în prim-plan în multe comunități. În această privință, dezinstituționalizarea a fost foarte eficientă. Deinstituționalizarea ar trebui să fie creditată cu o creștere a implicării pacienților în propria îngrijire și reabilitare, a ridicat întrebări care pun la îndoială nihilismul terapeutic răspândit într-o epocă anterioară, a sporit vizibilitatea pacienților cu boli mintale în comunitate și în spitalele generale și centrele academice, a permis o mai bună înțelegere a procesului bolii care, anterior, fusese distorsionată de efectele negative ale instituționalizării prelungite, a oferit un impuls pentru cercetare și învățare și a crescut gradul de conștientizare a drepturilor umane și civile ale pacienților cu boli mintale.
Pe de altă parte, dezinstituționalizarea a fost creditată și cu o serie de efecte negative. Din punct de vedere juridic, împreună cu activismul juridic, dezinstituționalizarea a fost învinuită că a dat impuls litigiilor și supra-legalizării și supra-reglementării costisitoare a practicii psihiatrice (7).Din punct de vedere social, o serie de efecte pernicioase au avut un impact direct asupra soartei bolnavilor mintal în comunitate. Printre acestea s-au numărat rapoartele privind „pacienții cu ușă rotativă” (acei pacienți care au nevoie de internări repetate și frecvente)(8) și creșterea în rândul populației fără adăpost, în care cel puțin 30% dintre aceștia sunt bolnavi mintal cronici(9). Chiar și atunci când sunt disponibile locuințe, acestea se află adesea în chirii dărăpănate din centrul orașelor sau în ghetourile psihiatrice din marile centre urbane, unde bolnavii mintali deposedați și confuzi se plimbă amețiți, vorbind singuri, și unde sunt victime ușoare ale jafurilor, violurilor, abuzurilor și violenței fizice. Unii mor pur și simplu de expunere pe străzi în nopțile friguroase de iarnă (10).Dezinstituționalizarea a fost, de asemenea, învinuită pentru criminalizarea (11) și transmigrarea bolnavilor psihici din sistemul de sănătate mintală în sistemul judiciar/corecțional și pentru comportamentul violent manifestat de unii bolnavi psihici în comunitate.
Criticile cele mai ascuțite la adresa dezinstituționalizării, totuși, nu mai vizează ideea relocării pacienților în comunitățile lor, ci modul în care a fost pusă în aplicare această idee. Fie din cauza constrângerilor financiare, fie din cauza unor administrații lipsite de viziune, adevărul este că, în multe comunități, spitalele de boli mintale au fost golite mai repede decât dezvoltarea unor resurse comunitare adecvate și a unor alternative comunitare, așa cum au fost ele prevăzute în politicile inițiale.
Aceste efecte secundare nefericite ale dezinstituționalizării ar trebui să fie contracarate cu conștientizarea faptului că există alternative de tratament la îngrijirea în custodie sub forma unor medicamente mai bune, cu eficacitate și eficiență sporită, care devin disponibile pe scară largă, și a unor strategii de tratament psihosocial, care oferă, de asemenea, noi modalități dovedite de gestionare a bolnavilor mintal în comunitate (12). În acest sens, dezvoltarea instanțelor de sănătate mintală în unele țări, alternativele de diversiune la încarcerare, tratamentul comunitar asertiv și modalitățile intense de gestionare a cazurilor, precum și utilizarea ordinelor de tratament comunitar (13), împreună cu politici mai bune în domeniul locuințelor, indică o mișcare socială pentru a rezolva inechitățile dezinstituționalizării în vederea stabilizării în comunitate a bolnavilor mintal. În același timp, evaluările programelor anti-stigma par să indice faptul că unele dintre aceste inițiative contribuie la schimbarea atitudinii publice față de bolile mintale (14) și la creșterea gradului de conștientizare a problemelor legate de drepturile omului în ceea ce privește tratamentul și gestionarea bolnavilor mintal în multe țări (15,16).
.