Discuție
Alopecia poate fi un semn important pentru orientarea diagnosticului clinic spre sifilisul secundar, ca în cazul nostru. Tropismul lui Treponema pallidum pentru epiteliul bulbilor de păr și capilarele peribulbare a fost demonstrat prin biopsii de scalp care au detectat spirochete în regiunea peribulbară și care au pătruns în matricea foliculului . Ipoteza actuală care susține patogeneza SA este o vasculită a capilarelor peribulbare care cauzează o infiltrație limfocitară perifoliculară cu plasmocite împrăștiate care oprește ciclul celulelor capilare .
SA poate mima clinic o gamă largă de afecțiuni ale părului, inclusiv alopecia areata (AA) , tricotilomania, lichen planus pilaris, tinea capitis, telogen effluvium și alopecia androgenică . Astfel, diagnosticul poate fi întârziat, în special atunci când SA este manifestarea unică a sifilisului secundar, iar semnele sifilisului primar sunt absente sau nu sunt raportate (adică SA esențială).
Dermoscopia scalpului poate ajuta la diagnosticarea SA: constatările trichoscopice ale SA cu molii au fost descrise recent, pe baza observației a cinci pacienți . În special, Ye et al. au observat puncte negre, atrichia focală, hipopigmentarea firului de păr și puncte galbene în centrul petelor alopecice, împreună cu câteva puncte negre la periferia petelor . Piraccini et al. au descris reducerea numărului de fire terminale de păr și prezența foliculilor de păr goi, a firelor de păr vellus, a fondului roșu-brun și a capilarelor neregulat dilatate cu mici extravazări de sânge la patru pacienți . SA difuză implică întregul scalp ca efluviul telogen, dar zonele alopecice sunt mai evidente.
Observația trichoscopică a unui pacient nu a evidențiat alterări semnificative . Pacientul nostru a prezentat un aspect clinic de SA cu pattern mixt, despre care aspectul dermoscopic nu a fost niciodată descris. Am identificat unele dintre trăsăturile observate anterior în cazurile de SA cu molii (adică reducerea firelor de păr terminale, puncte galbene, puncte negre, fond eritematos, capilare dilatate și păr vellus) . Mai mult decât atât, am observat caracteristici suplimentare, inclusiv fire de păr conice, descuamare difuză și hiperkeratoză foliculară focală. Firele de păr conice au fost detectate la periferia petelor cu molii și au avut o singură sau dublă îndoire; astfel, le-am definit ca „fire de păr conice îndoite”. Firele de păr curbate conice au avut o lungime normală și s-au îngustat treptat de la partea proximală la cea distală. Atunci când au fost detectate la pacienții cu AA, firele de păr conice fără îndoire au fost considerate rezultatul unei încetări bruște a producției de folicul de păr de către matrice din cauza inflamației foliculului de păr . În cazul nostru, firele de păr conice îndoite sunt susceptibile de a fi expresia infiltrației limfocitare rare cronice peribulbare provocate de T. pallidum . Scara fină difuză și fondul eritematos pe care l-am observat în cazul nostru au fost în favoarea unei implicări extinse a scalpului (tip difuz de SA) și pot fi considerate ca făcând parte din exantema infecției sifilitice secundare. În mod interesant, hiperkeratoza a fost găsită atât în jurul părții proximale a unor arbori de păr, cât și în interiorul unor ostii foliculare goale.
Clinic, SA cu molii este considerat principalul simulator al AA (figura 3), iar o biopsie a scalpului din formele de SA cu molii poate fi necesară pentru a exclude AA în cazurile îndoielnice . Trichoscopia ajută la diferențierea acestor două afecțiuni; firele de păr cu semnul exclamării (3-5 mm scurte, late în partea superioară și foarte subțiri pe măsură ce intră în scalp) sunt considerate semnul distinctiv al AA, împreună cu numeroase puncte galbene și negre și fire de păr vellus . În plus, firele de păr vellus sunt de obicei observate în centrul petei AA, în timp ce în SA acestea apar la periferie . Firele de păr conice neîndreptate sunt rareori observate în AA și mai ales în faza subacută . Tricotilomania poate simula clinic atât SA, cât și AA, prezentând pete alopecice de formă neregulată, distribuite în principal pe regiunea occipitală, parietală și vertex, pe un fond eritematos. La dermoscopie, petele de tricotilomanie prezintă fire de păr rupte de diferite lungimi și, ocazional, câteva puncte negre . În unele cazuri, SA ar putea, de asemenea, să simuleze manifestările scalpului de lichen planus pilaris, în special atunci când cicatrizarea nu este evidentă din punct de vedere clinic . Cu toate acestea, în lichen planus pilaris, sunt prezente zone de cicatrizare, iar hiperkeratoza este mai severă și, de obicei, limitată la foliculii de păr (figura 4). În cele din urmă, tinea capitis poate, de asemenea, să mimeze clinic manifestările SA . Cu toate acestea, examenul dermoscopic al tinea capitis relevă puncte negre și virgule, fire de păr în formă de tirbușon, zigzag și cod Morse distribuite neregulat în cadrul petelor alopecice.
Aspect clinic (a) și dermoscopic (b) al alopeciei areata. Multiple puncte negre și galbene și fire de păr vellus sunt observabile la periferia petei alopecice (a,b), împreună cu câteva fire de păr cu semnul exclamării (b).
Aspect clinic (a) și dermoscopic (b) al alopeciei cu lichen planus pilaris. Pe un scalp eritematos sunt prezente mici pete alopecice confluente din zona parietală (a). Dermoscopia arată capilare dilatate și hiperkeratoză foliculară severă la periferia petei și absența ostiilor foliculare în centru (b).
Medicii ar trebui să fie conștienți de posibilitatea apariției sifilisului secundar cu SA în absența unor manifestări clare de sifilis primar, o afecțiune care este în creștere în zilele noastre, probabil din cauza unui tratament antibiotic concomitent necorespunzător . Dermoscopia reprezintă un instrument util, neinvaziv, rapid și necostisitor, care ajută medicul să suspecteze SA . Sunt necesare descrieri suplimentare pentru a confirma aceste constatări trichoscopice ale tiparului mixt al SA, o afecțiune rară în care coexistă molia și alopecia difuză.
.