PMC

Introducere

Contuzia miocardică este o complicație neobișnuită a traumatismului toracic bont; este mai probabil să apară în urma unor leziuni rezultate în urma unor accidente legate de o scădere bruscă a vitezei vehiculului.1 Diagnosticarea contuziei miocardice este foarte dificilă din cauza simptomelor nespecifice ale pacientului și a lipsei unui test de diagnostic ideal. Sunt disponibile mai multe metode de detectare a acesteia, cum ar fi electrocardiografia (ECG), ecocardiografia, imagistica cardiacă nucleară și biomarkerii cardiaci, dintre care niciuna nu are o sensibilitate de 100%.2, 3 Abordarea în etape a pacienților cu suspiciune de contuzie miocardică va duce la o reducere semnificativă a numărului de pacienți cu traumatisme internați în spital și la o reducere a numărului de proceduri de diagnosticare inutile.4 A fost documentat faptul că implementarea ECG-ului în prima etapă a tratamentului unei persoane cu o contuzie traumatică (traumatism toracic semnificativ) la nivelul toracelui arată dacă probabilitatea de contuzie este ridicată; astfel, este un test de diagnostic recomandat de clasa I.5 Traumatismul toracic semnificativ ar putea include fracturi costale multiple, contuzie pulmonară simultană și hemotorax.

În aceste condiții, se recomandă cu tărie să nu se adauge biomarkeri la ECG. Cu toate acestea, în cazul unui ECG anormal, măsurarea biomarkerilor la începutul spitalizării și din nou 4-6 ore mai târziu va crește valoarea predictivă negativă doar a acestei metode. Măsurarea biomarkerilor face parte din valoarea predictivă negativă a clasei II.5, 6 Dacă rezultatele testelor din etapele 1 și 2 sunt anormale sau dacă pacientul se află în șoc și se iau în considerare cauze cardiace, se recomandă o ecocardiografie sau o monitorizare pe termen lung (24-48 de ore).7-10 Cele mai recente studii au minimizat necesitatea ecocardiografiei în fracturile sternale.1 Prin urmare, o recomandare pentru ecocardiografia de rutină are o valoare limitată.

Diagnosticarea contuziei miocardice la pacienții traumatizați în departamentul de urgență este încă o provocare, iar cele mai avansate teste de diagnosticare sunt costisitoare și indisponibile în condițiile dificile actuale din Iran. Acest studiu a încercat să ofere algoritmul de diagnostic adecvat și etapele de eliminare a multora dintre incertitudinile în tratarea acestor pacienți.

Expunerea problemei

Pe baza prevalenței traumatismelor în comunitățile urbane și a lipsei de teste specifice pentru diagnosticul de contuzie și contuzie miocardică, am decis să sugerăm o logică de diagnosticare pas cu pas ca un ghid care ar reduce costurile inutile de diagnosticare și spitalizările pe termen lung pentru pacienții cu traumatisme. Ar trebui să elaborăm un protocol sigur care să fie adecvat pentru gestionarea pacienților cu suspiciune de contuzie miocardică care se referă la centre cu diferite niveluri de facilități, în special în zonele cu resurse limitate.

Proces

Nu există o abordare unică pentru diagnosticarea contuziei miocardice, singurul test concludent fiind autopsia. Prin urmare, propunem o abordare adecvată din analiza unui număr de lucrări și oferim un ghid rezonabil și accesibil, bazat pe datele statistice și dovezile științifice disponibile. S-a efectuat o căutare computerizată în MEDLINE folosind interfața PubMed. Au fost interogate citatele în limba engleză pentru contuzia miocardică din 1977 până în 2012, utilizând strategia de căutare primară: (Contuzie miocardică) ȘI (Traumatism toracic contondent). Articolele au fost selectate din centre de cercetare comune de cardiologie și chirurgie cardiovasculară. Articolele conexe din PubMed au fost, de asemenea, selectate și utilizate pentru a identifica articolele similare cu strategia primară. Din cele 104 articole recunoscute prin aceste 2 metode, 33 au fost confirmate pentru contuzie miocardică după traumatism toracic bont. Fiecare articol a fost revizuit de 2 dintre autorii noștri din grupul de lucru. Datele au fost colectate și s-a ajuns la un consens pentru opinia finală și recomandările vis-a-vis de acest ghid.

Întrebări care trebuie abordate

Cele mai importante întrebări în abordarea pacienților cu traumatisme sunt:

1. Ce trebuie făcut cu pacienții suspectați de contuzie miocardică?

2. Care este primul pas în abordarea pacienților suspectați de contuzie miocardică?

3. Ce pași urmează după rezultate normale și rezultate anormale ale testelor?

4. Cât timp este necesară o ședere în spital și ce pacienți sunt apți pentru externare?

5. Există măsuri suplimentare necesare după externare?

6. Ce pacienți cu traumatisme toracice semnificative au nevoie de intervenție chirurgicală?

O abordare logistică a tratamentului pacienților cu suspiciune de contuzie miocardică ar putea fi explicată prin răspunsul la câteva întrebări cheie:

1. Ce pacienți sunt suspectați de a avea o leziune de contuzie miocardică (MCI) după un traumatism toracic contondent (BTT)?5, 11

MCI este un efect secundar neobișnuit al BTT și, de obicei, este rezultatul unui accident de autovehicul sau al unui accident cauzat de pierderea bruscă a vitezei, care se numește leziune de decelerare. Poate rezulta, de asemenea, în urma unei lovituri directe la nivelul toracelui.

Incidența exactă a ICM după BTT este necunoscută, dar un studiu a raportat că este cuprinsă între 8% și 71%.11 Un diagnostic cert poate fi realizat numai prin vizualizare directă la autopsie. Este necesară o suspiciune puternică pentru a diagnostica ICM. Pacienții care au suferit traumatisme toracice semnificative sunt susceptibili la ICM. În aceste situații, traumatismele semnificative includ fracturi costale multiple, hemotorax, contuzie pulmonară și leziuni vasculare intratoracice. Pacienții cu aceste leziuni au o șansă de 13% de contuzie miocardică prin lovire. Aceștia pot prezenta, de asemenea, dureri precum angina pectorală și infarctul care nu sunt reduse cu analgezice. Pacienții pot avea dificultăți de respirație; prin urmare, examinarea trebuie să fie nespecifică. Ei pot avea torace flasc, sensibilitate la nivelul peretelui toracic, disritmii sau bătăi ectopice sau tahicardie sinusală. Uneori nu au niciun simptom comun. Trebuie remarcat faptul că o fractură de stern nu indică neapărat leziuni semnificative. Prin urmare, simptomele pacientului și un examen fizic nu sunt specifice pentru diagnosticarea MCI. Pe baza mecanismului de severitate a traumatismului, trebuie întreprinse măsuri de diagnosticare adecvate.

2. Care este o măsură de diagnostic rezonabilă și adecvată pentru un pacient suspectat de a avea ICM?

Bazat pe studiile efectuate pe astfel de pacienți, recomandarea de clasa I este ECG cu 12 derivații. În special, un ECG drept (V4R) adaptat pe ventriculul drept (VD) și un ECG cu derivații limitate nu sunt utile; în consecință, ECG cu 12 derivații este primul pas pentru un pacient suspectat de a avea MCI.12, 13

ECG este o metodă sensibilă și cel mai bun predictor unic al MCI. Într-adevăr, între 40% și 83% dintre pacienții cu MCI vor avea un ECG anormal. Anomalia maximă care va fi vizibilă pe un ECG este aritmia, care se observă, în general, în primele 24-48 de ore. Fibrilația ventriculară este cea mai frecventă cauză de deces. Contuzia ventriculului stâng (LV) va fi prezentă sub forma unei anomalii a ST-T și a undelor Q patologice. Fibrilația atrială este corelată cu rezultate slabe. Un bloc de ramură dreaptă este frecvent. Blocul atrioventricular (AV) de gradul întâi, blocul de ramură stângă, hemi-blocurile și blocul AV de gradul trei sunt, de asemenea, observate.

Din păcate, nu există o relație între gravitatea contuziei și aritmie, iar modificările ECG asociate cu efectele traumatismelor sunt slabe.6, 14

Unele studii au arătat că măsurarea nivelurilor de troponină este utilă ca screening înainte de un ECG.15-18 La un pacient care este suspectat de a avea MCI, se va putea decide prin evaluarea nivelurilor de troponină și un ECG:

1. Dacă ECG-ul este normal și testul troponinei este negativ, MCI este aproape exclusă și, dacă este stabil, pacientul poate fi externat.

2. Dacă ECG-ul inițial este anormal, se recomandă o monitorizare de 24-48 de ore. Pentru a crește sensibilitatea, este mai bine să se compare un al doilea ECG cu cel anterior.

3. Dacă primul ECG este anormal și testul la troponină este pozitiv, este necesară următoarea etapă de diagnosticare. Pasul cel mai adecvat și cel mai eficient din punct de vedere al costurilor este ecocardiografia (recomandări clasa II).5, 6

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) este mai sensibilă decât ecocardiografia transtoracică (ETT), deoarece nu este necesar să se mențină poziția corectă (spre deosebire de ETT), dar nu se vede aorta toracică, iar 90% dintre rupturile aortice se produc în istm, care ilustrează bine ruptura. Calea de ieșire a VD nu poate fi văzută cu TTE, dar poate fi detectată cu TEE. ETT nu are o corelație bună cu ECG și cu testele enzimatice. Ecocardiografia este rezonabilă și necesară în următoarele condiții:

1. Când ECG-ul inițial este anormal și testul la troponină este pozitiv.

2. Când un pacient traumatizat este în șoc și sunt respinse cauzele noncardiacale.

3. Când în ECG se observă instabilitate hemodinamică sau aritmie. Dacă ETT nu este de ajutor și există o suspiciune de cauze cardiace, se recomandă ETE.5, 6, 19-22

Este demn de remarcat faptul că fractura de stern nu înseamnă ICM, iar monitorizarea nu este necesară în prezența unui ECG normal și a unui test de troponină negativ. În cazul în care radiografia toracică, ECG și nivelul troponinei sunt normale, pacientul poate fi externat.

Într-un studiu retrospectiv, 67 din 100 de pacienți au avut fracturi izolate ale sternului, iar pe baza rezultatelor anormale ale ECG-ului, s-a raportat o ICM de 4%.23 Prin urmare, ecocardiografia nu este recomandată în fractura izolată a sternului.23

Probabilitatea acestor tulburări poate fi observată la ecocardiografie. În consecință, etapele ulterioare de tratament pot fi determinate pe baza următoarelor afecțiuni observabile la pacienții cu ICM:

1. Angiografia este necesară atunci când se observă o anomalie a mișcării peretelui și o fracție de ejecție redusă într-o ecocardiogramă cu o anomalie ECG.

2. Atunci când există o efuziune semnificativă și tamponadă, care necesită intervenție și intervenție chirurgicală.

3. În cazul în care în ecocardiogramă se observă o cardiopatie valvulară semnificativă și o disfuncție LV care necesită intervenție chirurgicală imediată.

4. În cazurile de deteriorare acută a funcției cardiace în urma unui traumatism, este esențial tratamentul angiografic normal cu inotropi pozitivi și pompă cu balon intraaortic.

5. Structura rupturală va fi decisă pe baza severității anomaliilor vizibile, cum ar fi septul ventricular, anevrismul ventricular și fistula aortică la camerele inimii.6

Un procent mic de pacienți cu ICM cu simptome de infarct miocardic se vor adresa la spital. Cei mai mulți dintre ei nu sunt stenoze coronariene reale și vor prezenta modificări ST la 5-7 zile după traumatism. Acești pacienți necesită cu siguranță angiografie, dar adesea au o activitate coronariană normală. Motivul pentru care acești pacienți au un infarct miocardic ar putea fi o tromboză in situ sau o disecție. Dacă nu le este interzis să ia anticoagulante, se poate efectua o intervenție coronariană percutanată.

3. În ce condiții este rezonabil un studiu nuclear?

Perfuzia miocardică folosind TC99 este capabilă să demonstreze o reducere a perfuziei miocardice, dar nu este recomandată pentru diagnosticul de ICM și nu este rezonabilă pentru utilizarea de rutină.

Perfuzia miocardică cu taliu este utilă pentru evaluarea ventriculului stâng (LV), dar din cauza poziției ventriculului drept (RV), contuzia ventriculară dreaptă (RV) a dublat LV.24-27 Unele studii au arătat că scanarea nu este utilă pentru examinarea MCI.24-27

4. Este valoros studiul metabolismului miocardic cu ajutorul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) în traume?28, 29

Metabolismul poate fi evaluat cu PET și cu perfuzia prin tomografie computerizată cu emisie monofotonică (SPECT), dacă rezultatele ecocardiografiei și ECG sunt anormale și coronarografia este normală. Dacă defectele de perfuzie și metabolice corespund, se va stabili un diagnostic de infarct. Primul raport de utilizare a PET metabolic la un pacient de 45 de ani care era suspectat de infarct miocardic a fost discutat într-un studiu realizat de Pai M. et al.29

Astăzi, cea mai bună metodă de evaluare a viabilității miocardice este PET cu fluor-18 (18F-FDG), deși nu este recomandată pentru utilizarea de rutină.

Dacă dovezile nu sunt suficiente la o persoană suspectată de a avea MCI, se află în recomandările clasei III, iar următoarele puncte sunt utile:

1. Se recomandă verificarea troponinei de rutină pentru toți pacienții cu traumatisme și o verificare în serie în caz de anomalie. (Timpul optim de control nu este menționat.)

2. La un pacient cu ecocardiografie, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică cardiacă normale, angiografia sau terapia medicamentoasă nu este utilă.

3. Chirurgia este rezonabilă cu monitorizarea și utilizarea unui cateter de arteră pulmonară30 (Swan Ganz) la pacienții vârstnici cu afecțiuni cardiace și stări instabile asociate cu un ECG anormal.

În concluzie, în figura 1 este prezentat un nou algoritm pentru detectarea MCI la pacienții cu traumatisme internați în secția de urgențe traumatologice.