Turba de atașament reactiv (RAD) este o tulburare a copilăriei caracterizată prin relaționare socială extrem de inadecvată într-o varietate de interacțiuni sociale care trebuie să fie prezentă înainte de vârsta de 5 ani (American Psychiatric Association, 2000). Tulburările observate în interacțiunile sociale trebuie să poată fi atribuite unei îngrijiri patogene, definită ca eșecul de a satisface nevoile emoționale și/sau fizice de bază ale copilului și/sau absența unui îngrijitor stabil față de care copilul să poată forma un atașament. Conform Manualului diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (ed. a 4-a; DSM-IV; Asociația Americană de Psihiatrie, 1994), RAD se caracterizează prin două subtipuri: inhibat și dezinhibat. În tipul inhibat, copiii tind să fie retrași din punct de vedere emoțional și este puțin probabil să caute alinare sau atenție, chiar și din partea adulților familiari. În tipul dezinhibat, copiii sunt predispuși să fie excesiv de asertivi în interacțiunile lor sociale, cerând atenție sau afecțiune de la orice adult aflat în apropierea lor (inclusiv de la străini). Cu toate acestea, surprinzător de puține lucrări au examinat utilitatea tratamentelor pentru această tulburare. Scopul prezentului raport este de a folosi datele obținute în urma tratamentului cu succes al unui copil cu RAD pentru a stimula cercetătorii să efectueze cercetări pentru a identifica tratamente eficiente pentru această tulburare.
Copiii diagnosticați cu RAD par să demonstreze semnificativ mai multe probleme comportamentale și probleme psihosociale decât copiii fără RAD. Deși RAD a primit puțină atenție empirică, cercetările au demonstrat că copiii cu RAD au scoruri semnificativ mai mari decât copiii fără RAD la următoarele dimensiuni: probleme generale de comportament, probleme sociale, retragere, plângeri somatice, anxietate/depresie, probleme de gândire, probleme de atenție, comportament delincvent, comportament agresiv, lipsă de empatie și automonitorizare excesivă (Kay Hall & Geher, 2003), iar simptomele RAD sunt asociate cu rate mai mari de hiperactivitate și alte probleme comportamentale și emoționale (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Studiile de caz clinic sugerează că RAD este, de asemenea, asociat cu deficite în relaționarea socială, dezvoltare întârziată a limbajului și a abilităților motorii, incapacitatea de a dobândi abilități de autoîngrijire adecvate vârstei, comportamente alimentare problematice (de exemplu, înfruptarea), labilitate emoțională, probleme de atenție și concentrare, impulsivitate și comportamente de opoziție (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Mai mult decât atât, copiii care se confruntă cu îngrijirea patogenă (un simptom al RAD) prezintă numeroase comportamente neadaptative, inclusiv hipersexualitate, impulsivitate, hiperactivitate, întârzieri în dezvoltare, tulburări de limbaj, ideații suicidare și criminale, acapararea/îngrășarea de alimente, precum și probleme de comportament, cum ar fi furtul, minciuna, distrugerea proprietății, provocarea de incendii și cruzimea față de animale (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
În ciuda problemelor comportamentale și emoționale legate de RAD, lipsesc datele epidemiologice privind ratele de prevalență ale RAD. Majoritatea lucrărilor care investighează ratele de RAD au examinat dacă copiii din centrele de plasament prezintă un risc special pentru simptomatologia RAD. Datele emergente sugerează că acești copii prezintă, de fapt, rate mai mari de simptome RAD decât copiii care nu se află în sistemul de plasament familial (Millward et al., 2006). Mai mult, aproximativ 35% până la 45% dintre copiii maltratați din centrele de plasament par să aibă simptome RAD semnificative din punct de vedere clinic (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). După cum sugerează și numele tulburării, se crede că RAD rezultă din atașamentele întrerupte cu îngrijitorii primari care rezultă din îngrijirea patogenă. Conform teoriei atașamentului (Bowlby, 1978), un copil formează un atașament față de un îngrijitor primar începând din copilărie ca o funcție a nevoii copilului de protecție, hrănire și confort. Atașamentele problematice pot servi ca factori de risc pentru probleme ulterioare, cum ar fi comportamentele problematice de externalizare (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Având în vedere ratele ridicate ale simptomelor RAD în rândul copiilor care au avut parte de îngrijire suboptimală (de exemplu, unii copii din centrele de plasament), tratamentele care vizează ameliorarea simptomatologiei RAD și a deficiențelor asociate ar putea reduce suferința în rândul unui număr bun de copii.
Tratamentele existente pentru RAD tind să fie terapii bazate pe atașament. Poate că cel mai mediatizat dintre aceste tratamente este terapia de ținere, cunoscută și sub numele de terapie de renaștere sau de reducere a furiei. După cum este descris de Hanson și Spratt (2000), aceste terapii se bazează pe premisa că trăsăturile comportamentale ale RAD sunt consecința furiei reprimate trăite de copiii care au avut parte de îngrijire patogenă. Astfel, terapiile au cuprins imobilizarea prelungită a copilului și expunerea acestuia la stimuli nocivi (de exemplu, gâdilat, împunsături, lovituri, lovituri, țipete) până când încercările copilului de a scăpa de stimulii nocivi au încetat. În acel moment, copilul este încredințat persoanei care se ocupă de el pentru a fi atașat. Se crede că atașamentul sănătos este capabil să apară în acel moment, deoarece furia copilului a fost eliberată de-a lungul porțiunii de restricție și stimuli nocivi a tratamentului.
Puține cercetări au investigat dacă terapiile de ținere în brațe sunt eficiente pentru tratamentul RAD. De fapt, cunoaștem doar un singur studiu publicat despre terapia de ținere în brațe pentru copiii cu dificultăți de atașament (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Eficacitatea terapiei de holding a fost examinată pe un eșantion de copii ai căror părinți adoptivi au contactat o clinică de atașament. Copiii eligibili au demonstrat atât comportamente agresive, cât și dificultăți de atașament față de părinții adoptivi. Participanții la condiția de terapie de ținere au fost formate din familii dispuse să se angajeze în terapia de ținere. Grupul de comparație a fost format din familii care au ales să nu participe la terapia de ținere din motive precum constrângerile de timp și/sau financiare și lipsa de interes pentru tratament. Copiii care au beneficiat de terapia de ținere au demonstrat o scădere semnificativă a comportamentelor agresive și delincvente în raport cu copiii care nu au participat la terapia de ținere. Cu toate acestea, există mai multe limitări ale acestui studiu care fac ca interpretările să fie dificile. Poate cea mai notabilă limitare este faptul că participanții nu au fost repartizați aleatoriu la condițiile de tratament. Acest lucru este problematic, deoarece ar putea exista diferențe foarte semnificative între acele familii care au dorit și au putut să participe la terapia de ținere în relație cu familiile care nu au participat. De exemplu, având în vedere că grupul de comparație cuprindea cel puțin unii îngrijitori care nu aveau timp sau resurse financiare pentru tratament, acei îngrijitori din cadrul tratamentului activ ar fi putut avea mai mult timp de petrecut cu copiii în afara tratamentului. Petrecerea timpului cu copiii în afara tratamentului poate să fi dus la creșterea atașamentului față de îngrijitori și să fi explicat, cel puțin parțial, câștigurile observate.
În plus față de lipsa de sprijin empiric pentru terapiile de atașament, cum ar fi terapiile de ținere și renaștere pentru RAD, numeroși profesioniști din domeniul sănătății mintale și societăți profesionale avertizează împotriva utilizării acestor terapii (de ex, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Utilizarea terapiilor de tip holding este avertizată din mai multe motive. De exemplu, au avut loc leziuni fizice și chiar decese în cazul unor copii supuși terapiilor de ținere (a se vedea Chaffin et al., 2006). În plus, este discutabil dacă eliberarea furiei este de fapt benefică. De fapt, dovezile empirice indică faptul că evacuarea furiei poate crește de fapt furia și agresivitatea (Bushman, 2002). O altă critică a terapiilor de ținere este că, deoarece copiii cu RAD tind să aibă antecedente severe de abuz sau neglijare, terapiile de ținere ar putea perpetua trauma pe care acești copii au experimentat-o (Hanson & Spratt, 2000). Critici ca acestea, combinate cu lipsa de lucrări empirice care să susțină eficacitatea terapiilor de holding, sugerează necesitatea unor tratamente alternative pentru RAD.
Deși terapiile de holding sunt cele mai populare și controversate dintre terapiile de atașament, au fost dezvoltate și alte tehnici terapeutice bazate pe atașament pentru copiii cu dificultăți de atașament (de exemplu, terapia prin joc, terapia prin artă). Cu toate acestea, până în prezent, nu cunoaștem niciun studiu clinic randomizat (RCT) conceput pentru a evalua utilitatea unui tratament care să vizeze în mod specific RAD. De fapt, singurul RCT de care avem cunoștință în acest domeniu a fost conceput pentru a evalua utilitatea unei intervenții menite să prevină problemele de comportament pe termen lung la copiii din centrele de plasament, un grup cu un risc deosebit pentru simptomatologia RAD (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), o intervenție manualizată în 10 ședințe pentru părinții adoptivi ai copiilor mici, vizează dereglarea comportamentală, emoțională și fiziologică care poate apărea ca urmare a relelor tratamente. La o lună de urmărire, copiii mici și sugarii din grupul ABC au prezentat niveluri mai scăzute de cortizol și mai puține probleme de comportament raportate de părinți în rândul copiilor mici (dar nu și al sugarilor) în raport cu participanții din grupul de control educațional. Deși promițătoare, este încă neclar dacă această intervenție ar fi eficientă în cazul sugarilor și copiilor cu RAD, având în vedere că acest studiu nu a evaluat simptomatologia RAD. De fapt, deși sugarii și copiii din acest studiu au fost considerați ca fiind expuși riscului de a dezvolta perturbări ale comportamentelor de reglementare și de formare a relațiilor, aceștia nu au fost raportați ca având de fapt diagnostice psihologice sau comportamente problematice (de exemplu, opoziție, sfidare sau agresivitate). În plus, această intervenție nu a abordat în mod direct comportamentele agresive și furioase (corelații comune ale RAD), limitând astfel și mai mult generalizabilitatea acestor constatări la tratamentul RAD. În cele din urmă, având în vedere că vârsta copiilor din acest studiu a variat de la 20 la 60 de luni, nu se cunosc încă tratamente susținute empiric pentru copiii mai mari și adolescenții cu RAD.
În absența unor tratamente susținute empiric pentru RAD, investigarea utilității tratamentelor care au fost documentate ca fiind eficiente pentru tratamentul tulburărilor cu simptome și corelații similare (și care nu provoacă niciun rău) poate fi o abordare rezonabilă. Mai multe tratamente s-au dovedit a fi eficiente în reducerea multor probleme comportamentale. De exemplu, programele de formare a părinților, cum ar fi Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) și Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) sunt tratamente bazate pe date empirice care se concentrează în primul rând pe ajutarea părinților să îmbunătățească calitatea interacțiunilor cu copilul lor, să comunice clar așteptările comportamentale și să ofere consecințe adecvate pentru comportamentul copilului. BMT a părut deosebit de relevant pentru tratamentul copilului prezentat în prezentul studiu de caz, având în vedere că tratamentul este adecvat vârstei (de ex., PCIT se adresează copiilor de vârstă preșcolară) și utilitatea cu clienții individuali (de ex, the Incredible Years se bazează în general pe grup).
BMT (Barkley, 1997) constă într-un program de tratament manualizat de 10 ședințe pentru îngrijitorii copiilor de vârstă școlară cu probleme de comportament, cum ar fi sfidarea, agresivitatea și problemele de atenție și concentrare (de exemplu, probleme frecvent întâlnite în RAD). BMT este conceput pentru a le oferi îngrijitorilor o psihoeducație cu privire la comportamentul nepotrivit în copilărie, precum și pentru a-i instrui pe îngrijitori cu privire la abilitățile parentale pe care le pot folosi pentru a crește complianța, pentru a diminua comportamentul perturbator, pentru a stabili sisteme de disciplină adecvate și pentru a îmbunătăți comportamentul școlar cu un sistem de recompense la domiciliu. BMT s-a dovedit a fi eficient în reducerea comportamentelor problematice la copiii cu vârste cuprinse între 6 și 11 ani (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). De asemenea, BMT este asociat cu rate mai mici de întrerupere prematură în rândul îngrijitorilor în raport cu alte terapii de formare a îngrijitorilor (de exemplu, formare în domeniul comunicării pentru rezolvarea problemelor) care vizează reducerea comportamentelor problematice la copii (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Mai mult, nu au fost documentate rapoarte de rezultate dăunătoare pentru copiii care participă la BMT. Având în vedere că copiii cu RAD prezintă adesea comportamente opoziționale și agresive (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), rezultă că BMT se poate dovedi a fi un tratament eficient pentru RAD. În plus, BMT cuprinde componente identificate într-o meta-analiză recentă ca fiind asociate cu rezultate mai bune în rândul terapiilor bazate pe atașament, inclusiv faptul de a fi limitate în timp, orientate spre obiective, orientate spre comportament și preocupate de participarea părinților (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Constatările preliminare ale unui studiu de caz al unui pacient care primește tratament pentru RAD sunt furnizate pentru a ilustra utilitatea potențială a acestui tratament pentru reducerea simptomelor RAD și a afectării asociate.
.