Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 55 de ani s-a prezentat cu dificultăți progresive de respirație la efort în ultima săptămână. Anamneza sa medicală era semnificativă pentru un cancer de sân diagnosticat cu șapte ani înainte (tratat prin mastectomie și chimioterapie), precum și pentru hipertensiune arterială și esofagită de reflux. Medicația utilizată includea ramipril, domperidonă și omeprazol.
În departamentul de urgență, temperatura pacientei era de 36,4°C, tensiunea arterială era de 110/75 mmHg, ritmul cardiac era de 120 bătăi/minut și ritmul respirator era de 28 respirații/minut, cu o saturație a oxigenului de 90% în aerul ambiental. Pulsul venos jugular era ridicat la 8 cm deasupra unghiului sternal. Zgomotele ei cardiace erau slabe, dar nu existau ritmuri galopante clare, frecții sau murmure. Câmpurile pulmonare erau limpezi la auscultație, cu opacitate la percuție la baze. Nu a fost palpată nicio limfadenopatie în zona capului și a gâtului, axilară sau inghinală. Examinarea abdominală nu a evidențiat ascită și nici mărire de volum a ficatului sau a splinei. Nu a existat nicio dovadă de edem periferic.
Analizele de sânge au inclus hemoleucograma completă normală, electroliții, ureea, creatinina, raportul internațional normalizat și timpul parțial de tromboplastină. Biochimia hepatică a fost anormală, cu aspartat aminotransferaza ridicată la 128 U/L, alanin aminotransferaza 79 U/L, gama-glutamil transferaza 233 U/L, fosfataza alcalină 130 U/L și bilirubina conjugată de 28 mmol/L. În timp ce se afla încă în departamentul de urgență, saturația oxigenului a scăzut la 84%, în ciuda utilizării de oxigen inspirat 100%. O gazometrie arterială efectuată la scurt timp după aceea a indicat un pH de 7,39, o presiune parțială (Pa) a CO2 de 35 mmHg, PaO2 de 57 mmHg și bicarbonat de 20 mmol/L. Gradientul de oxigen alveolar-arterial a fost marcat anormal, la 612 mmHg.
O electrocardiogramă a arătat tahicardie sinusală cu aplatizarea undei T în derivațiile V2-V6, precum și tensiune QRS scăzută. O radiografie toracică a evidențiat un revărsat pleural bilateral, atelectazie bibasară și o siluetă cardiacă mărită (figura 1). Având în vedere hipoxemia profundă, s-a efectuat o tomografie computerizată pentru a exclude embolia pulmonară. Aceasta a evidențiat un revărsat pericardic mare și o embolie pulmonară subsegmentară care implica lobul superior stâng (figura 2).
Radiografie toracică demonstrând cardiomegalie și revărsare pleurală bilaterală
Tomografie computerizată care demonstrează embolie pulmonară în artera pulmonară subsegmentară stângă (săgeți)
Pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă. S-a efectuat o ecocardiogramă pentru a caracteriza mai bine efuziunea observată la tomografia computerizată. Aceasta a indicat tamponadă pericardică, cu un colaps al ventriculului drept (figura 3). Presiunea sistolică ventriculară dreaptă a fost estimată la 30 mmHg, iar funcția sistolică ventriculară dreaptă părea să fie păstrată. Pericardiocenteza cu acul a eliminat 600 ml de lichid hemoragic, iar un drenaj pericardic a fost lăsat in situ. O anticoagulare prudentă cu heparină intravenoasă a fost începută a doua zi pentru embolia pulmonară.
Ecocardiografie care demonstrează tamponada cu un colaps al ventriculului drept și al atriului stâng (săgeata indică comprimarea ventriculului drept)
În terapie intensivă, tensiunea arterială a pacientului a scăzut la 90/50 mmHg, necesitând o creștere cu dopamină intravenoasă. Hipoxemia ei nu s-a rezolvat așa cum era de așteptat, în ciuda ameliorării tamponadei și a anticoagulării terapeutice pentru embolia pulmonară timp de trei zile. PaO2 la 65% oxigen inspirat a fost de 65 mmHg. Hipoxemia a părut disproporționată față de embolia pulmonară subsegmentară constatată, mai ales în absența hipertensiunii pulmonare. Prin urmare, a fost efectuată o ecocardiografie transesofagiană pentru a evalua prezența unui șunt intracardiac. Aceasta a evidențiat un flux bidirecțional prin intermediul unui foramen ovale permeabil (PFO) (figura 4), cu șunt de la dreapta la stânga în timpul sistolei (asociat cu o hipochinezie globală severă a ventriculului drept). Administrarea viguroasă de lichide a permis întreruperea dopaminei intravenoase. Din cauza hipoxemiei continue, PFO a fost închis percutanat cu un dispozitiv de închidere Amplatzer (AGA Medical, SUA) (Figura 5) (Figura 5). Hipoxemia s-a rezolvat, iar pacienta a fost înțărcată cu succes la traheostomie și, în cele din urmă, a fost externată din spital. Ecocardiografia de urmărire o lună și trei luni mai târziu a arătat recuperarea funcției ventriculare drepte și nicio dovadă de șunt sau de efuziune semnificativă recurentă. Citologia lichidului pericardic a evidențiat celule de adenocarcinom. Oncologul pacientei a fost rugat să reevalueze cancerul de sân în lumina acestor constatări. S-a dispus un tratament cu warfarină pentru un total de trei luni, cu urmărirea ambulatorie a raportului normalizat internațional.
Ecocardiografie Doppler care demonstrează șuntul de la dreapta la stânga în sistole (stânga) și șuntul de la stânga la dreapta în diastole (dreapta). LA Atriu stâng; RA Atriu drept
Dezvoltarea dispozitivului de închidere Amplatzer (AGA Medical, SUA) pentru un patent foramen ovale
.