Către redactor,
Unitățile de terapie intensivă sunt copleșite de pacienți cu SDRA COVID-19 în ultimele luni și a fost raportată o mortalitate crescută . Ghidul Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 și, recent, American Thoracic Society (ATS) au propus tratarea COVID-19 conform protocolului ARDSnet . Cu toate acestea, există câteva aspecte pe care am dori să le abordăm în ceea ce privește strategia ventilatorie și administrarea de lichide. Interacțiunile cord-plămân pot juca un rol crucial, în special în managementul pacienților COVID-19.
În cea mai mare serie de aproape 1600 de pacienți COVID-19 din USI, mediana PaO2/FiO2 a fost de 160 și mediana PEEP utilizată a fost de 14 cmH2O . Se pare că PEEP a fost stabilită în conformitate cu criterii predefinite (ARDSnet, liniile directoare SSC-COVID-19, declarația ATS) . Cu toate acestea, SDRA COVID-19 nu pare a fi „tipic” . La pacienții din unitatea noastră, complianța statică mediană a fost de 52 ml/cmH2O, iar acest lucru pare să fie cazul la majoritatea pacienților intubați în Grecia (complianță de 50-65 ml/cmH2O, rapoarte anecdotice) și în alte țări . Ιn cazul pacienților noștri, valoarea medie PaO2/FiO2 a fost de 89. Dacă am fi urmat protocoalele sugerate, ar fi trebuit să aplicăm o PEEP de 18 cmH2O. Dimpotrivă, o PEEP mediană de 8 cmH2O a fost „cea mai bună” PEEP, evaluată prin combinarea variabilelor respiratorii (complianță, FRC, PaCO2) și a hemodinamicii prin ecocardiografie (funcția VD, SPAP prin regurgitare tricuspidiană). Încercările de creștere a PEEP au înrăutățit hemodinamica și au crescut vasopresoarele. În cele mai multe cazuri, administrarea de fluide a fost decisă ținând cont de indicele de distensibilitate a venei cave inferioare și de variația presiunii pulsului (volumul curent stabilit la 8 ml/kg).
Este bine cunoscut faptul că atunci când complianța pulmonară este relativ normală, chiar mai mult de 50% din presiunea alveolară este transmisă presiunii pleurale. O PEEP relativ ridicată (într-un plămân nerecuperabil) poate avea un impact negativ asupra hemodinamicii, deteriorând întoarcerea venoasă. Mai mult, aplicarea unei PEEP ridicate atunci când nu este necesară crește în mod inutil presiunea transpulmonară forțând regiunile pulmonare din zona 3 a lui West către zonele 2 și 1, ceea ce duce la ventilația spațiului mort și la creșterea rezistenței vasculare pulmonare . Ambele efecte sunt exacerbate la pacienții hipovolemici. Prin urmare, este posibil ca restricția de lichide să nu fie atât de aplicabilă în SARS-COV-2 ARDS. Hipovolemia și compromiterea hemodinamică la pacienții hipertensivi ar putea contribui la mortalitatea crescută observată la acei pacienți care primesc diuretice ca tratament standard, deoarece instabilitatea hemodinamică duce la hipoperfuzie de organ și, în cele din urmă, la insuficiență multiorganică fatală .
Se pare că la majoritatea pacienților cu SARS-CoV-2, trebuie să renunțăm la protocolul ARDSnet (highPEEP, low-Vt). Ecocardiografia point-of-care poate ghida deciziile.