Discuție
De când Edel în 1974 (2) a propus tehnica TD, au fost descrise diferite metode de recoltare a unui CTG, cu scopul de a diminua complicațiile postoperatorii în zona donatoare a pacienților (3-6,24). Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că orice tehnică de recoltare ar trebui să acorde posibilitatea de a obține o grefă ideală, care să îndeplinească următoarele caracteristici (8): să ofere o dimensiune adecvată în funcție de cerințele clinice, să obțină rezultate satisfăcătoare în ceea ce privește augmentarea crestei alveolare sau acoperirea recesiunilor gingivale, să fie o tehnică ușor și rapid de realizat și să provoace cât mai puțin disconfort pacientului și cât mai puține complicații postoperatorii, creând o plagă în zona donatoare care să se vindece rapid.
Doar 3 studii (9,14,17) au comparat tehnica TD cu alte opțiuni chirurgicale (FGG, SI, SI modificat), în timp ce alte câteva studii au raportat rezultatele unei tehnici specifice (10,12,15-16,18-19), sau au comparat FGG cu PI sau SI (8,11,13). Oricum, toate aceste studii au arătat că cele mai importante complicații după recoltarea unei grefe ar fi durerea, inflamația, sângerarea, necroza lamboasă și infecția în zona donatoare.
În ceea ce privește durerea, în studiul de față, 35% dintre pacienții din grupul TD au prezentat o durere severă, în timp ce în grupul de testare niciun pacient nu a referit acest grad de durere, ceea ce a fost semnificativ din punct de vedere statistic (p=0,001). Doar 3 studii (9,14,17) au utilizat TD ca și control negativ, iar rezultatele lor sunt eterogene. Del Pizzo et al. (9) au constatat că în grupul TD 8% dintre pacienți au prezentat absența durerii la 14 zile, dar autorii nu au informat cu privire la gradul de durere al celorlalți pacienți; Zuchelli et al. (14) au informat cu privire la consumul de analgezice, arătând că acesta a fost mai mare în grupul TD, dar nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic, în special în rândul pacienților care au prezentat vindecare primară intenționată fără necroză sau infecție. Trebuie remarcat faptul că, în studiul de față, pacienții din grupul de control care au prezentat o durere mai mare au fost, de asemenea, pacienții care au prezentat necroză (28%), ceea ce reprezintă un procent relativ mai mare decât cele 0% sau 25% observate în publicațiile anterioare (10,12, respectiv). Deși Fickl et al. (17) au arătat, de asemenea, că aportul de analgezice și durata de administrare a analgezicelor au fost mai mici în grupurile de control decât în grupul TD, atunci când au comparat nivelurile de durere nu au putut găsi diferențe semnificative.
În ceea ce privește inflamația, Harris (10), în studiul său asupra a 500 de pacienți tratați cu tehnica PI, a constatat inflamație la 5.4% din cazuri, ceea ce este foarte asemănător cu procentul din grupul nostru de testare (5%) și clar mai mic decât cel raportat de Griffin în 2006 (11), cu un procent de 34,9% din pacienții tratați cu PI și un procent de 18,6% din pacienții tratați cu FGG prezentând semne de inflamație, sau decât cel de 30.3% observate de Roman et al. (15) la pacienții lor tratați cu tehnica SI.
Griffin et al. (11) au constatat că riscul de a avea o inflamație moderată sau severă în zona donatoare a fost de 3 ori mai mare la fumători. Deși Roman et al. (15) au raportat o inflamație moderată la 30,3% dintr-un eșantion care a inclus fumători, autorii nu au luat în considerare acest aspect. De asemenea, Burkhardt et al. (18), deși au evaluat doar durerea, au constatat că aceasta a fost semnificativ mai mare din punct de vedere statistic în cazul grefelor mai groase și la fumători. Pe de altă parte, Harris et al. (10), atunci când au studiat prezența complicațiilor, nu au găsit nicio diferență legată de vârstă, sex, fumat, localizarea defectului sau dimensiunea grefei. În studiul de față, au existat fumători în ambele grupuri și nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește oricare dintre complicațiile luate în considerare, în concordanță cu studiile anterioare (10).
În ceea ce privește sângerarea, Del Pizzo (9) a constatat sângerare în 33% din cazurile în care s-a efectuat o FGG, în 16% din cazurile tratate cu tehnica TD și în 8% din cazurile tratate cu PI. Pe de altă parte, Harris (10) a constatat sângerări în doar 2,2% din cei 500 de pacienți tratați prin tehnica PI. Femminella et al. (19) nu au raportat nicio sângerare atunci când au comparat FGG și PI, ceea ce este în concordanță cu rezultatele noastre în grupul de testare, unde nu s-a folosit niciun stent sau alt dispozitiv pentru a minimiza o astfel de complicație. Griffin et al. (11), atunci când au comparat tehnicile FGG și PI, au constatat mai multe sângerări în primul grup (5,7% față de 1,2%), fiind aceste rezultate mai bune decât cele observate de Del Pizzo et al. (9) sau de Harris et al. (10). Și în studiul de față s-au observat rezultate mai bune în grupul de testare (0%) decât în grupul de control (15%), în mod similar cu Del Pizzo et al. (9).
În cele din urmă, în ceea ce privește infecția și necroza, Harris (10) nu a raportat practic nicio infecție, aceasta fiind observată la doar 0,8% dintre pacienți, și niciun semn de necroză, atunci când a fost efectuată tehnica PI. Acest lucru este foarte asemănător cu rezultatele găsite cu tehnica propusă de noi: nicio infecție și necroză >30% la 5% dintre pacienți, ceea ce a fost semnificativ din punct de vedere statistic în comparație cu grupul de control, unde prezența infecției a fost de 15%, iar necroza > 30% a fost de 35% ( Tabelul 2). Pe de altă parte, Yen et al. (12), în 2007, au raportat semne de infecție și necroză în 5% și, respectiv, 25% din cazuri, după recoltarea unei grefe cu tehnica SI. Zucchelli et al. (14), în studiul lor asupra a 50 de pacienți tratați cu tehnicile FGG sau TD, au constatat necroză la 28% dintre pacienții din grupul TD.
Când se recoltează țesut conjunctiv, trebuie avut în vedere faptul că diferitele tehnici nu influențează doar complicațiile postoperatorii, ci și calitatea și compoziția țesuturilor(25). Deși tehnica FGG este mai ușor de realizat decât recoltarea unui CTG, aceasta ar putea avea consecințe negative, cum ar fi o durere postoperatorie mai mare și alterări estetice la nivelul locului de primire. Chiar și atunci când FGG sunt deepithelializate manual pentru a obține o grefă de țesut conjunctiv, și în mod similar cu ceea ce se întâmplă atunci când se deepithelializează extraoral un CTG subepitelial, insulele de celule epiteliale rămase descoperite de Harris în 2003 (26) ar putea fi motivul complicațiilor estetice (culoare, textură, țesut cicatricial…), astfel încât ar trebui să fie studiat pe termen lung (25). De asemenea, Harris (26) a raportat că calitatea țesuturilor a fost neregulată, obținând o cantitate mai mare de lamina propria atunci când au fost recoltate grefe mai profunde. În studiul de față, au fost observate rezultate satisfăcătoare în ceea ce privește acoperirea medie a rădăcinilor, cu o acoperire de aproape 100% în clasele Miller I și II și o acoperire medie ușor mai mică în clasa III GR (80%). Trebuie remarcat faptul că, în ambele grupuri, CTG-urile au fost recoltate din zone profunde.
S-a sugerat că anumiți parametri clinici ar fi indicatori favorabili pentru obținerea unor rezultate bune în tratamentul recesiunilor de clasă III (27). Esteibar et al. în 2011 (27) au arătat că grosimea grefei a fost unul dintre acești factori.
Cu luarea în considerare a rezultatelor menționate mai sus, se pare că tehnica recent descrisă ar putea îndeplini caracteristicile pentru obținerea grefei ideale, așa cum a propus Harris în 1997 (8), deși s-ar putea obiecta că este o tehnică solicitantă din punct de vedere al abilităților operatorului.
.