În mediul științific contemporan, practica se bazează foarte mult pe dovezi. Acest lucru este valabil în special în cazul medicinei, care are o puternică tradiție științifică, deși tradiția luării deciziilor paternaliste de către clinicieni seniori cu experiență nu a fost mai puțin puternică. În modelul tradițional de practică a medicinei (inclusiv în domeniul sănătății mintale), se aștepta ca baza științifică sau dovezile să cedeze în fața opiniei înțelepte și ponderate, chiar dacă intuitive, a clinicianului curant. Acest model tradițional a fost în transformare pe parcursul secolului al XX-lea, într-o varietate de moduri și din mai multe direcții și forțe. Eforturile sistematice de „trecere de la cercetare la practică” și ghidurile experților sau de consens, precum și ghidurile de practică clinică (CPG), au reprezentat încercări de transpunere a dovezilor științifice în practica clinică. Mișcarea mai recentă și mai influentă a medicinei bazate pe dovezi (EBM) și a practicii bazate pe dovezi (EBP) ia o poziție decisivă împotriva modelului tradițional de practică, în care se așteaptă ca opinia individuală sau înțelepciunea unui clinician să cedeze în fața dovezilor științifice actuale disponibile sau cel puțin să le ia în considerare în mod semnificativ. Într-adevăr, ea depășește această inversare pentru a încorpora principiul conform căruia practica medicală și asistența medicală trebuie să fie centrate pe pacient, adică în ceea ce privește individualizarea dovezilor și încurajarea alegerilor personale. S-a spus că „EBM pornește de la premisa că preferințele pacientului, exprimate sub forma unor alegeri în cunoștință de cauză, prevalează întotdeauna asupra dovezilor științifice”!1
Cele patru principii fundamentale ale EBM au fost subliniate ca fiind (i) utilizarea celor mai bune dovezi științifice disponibile, (ii) individualizarea dovezilor, (iii) încorporarea preferințelor pacientului și (iv) extinderea expertizei clinice. Modelul tradițional nu a echipat și nu echipează clinicienii cu o expertiză adecvată pentru a putea urma aceste principii și a fost subliniată, de asemenea, necesitatea de a extinde expertiza clinică la o mare varietate de competențe necesare.1
EBM se referă la utilizarea celor patru principii fundamentale pentru a individualiza deciziile de tratament în fiecare caz în parte. EBP se referă la formele de intervenții medicale și la capacitatea de a oferi intervenții care s-au dovedit a fi eficiente. Cu alte cuvinte, EBP se referă la măsura în care practicienii individuali, echipele și departamentele/spitalele, urmează și practică principiile EBM. Mai mult, asistența medicală bazată pe dovezi (EBHC) se referă la disponibilitatea optimă a sistemelor naționale/provinciale de asistență medicală și, prin urmare, se referă la deciziile de macropolitică pentru crearea unor sisteme de asistență medicală care sunt guvernate de principiile EBM.
Aplicarea celor patru principii fundamentale este necesară pentru a ghida luarea deciziilor la diferite niveluri de către clinicieni individuali/echipe în fiecare caz pentru EBM, de către departamente/instituții ca practică standard pentru EBP și de către sistemele de sănătate de stat sau țară pentru EBHC. În scurt timp, mișcarea a găsit o largă acceptare și stabilitate în medicină și în asistența medicală. Raportul Institutului de Medicină2 oferă o descriere sumară a EBP ca fiind „integrarea dovezilor cercetării lor, cu expertiza clinică și valorile pacienților”, ceea ce este mult prea elementar pentru a fi respinsă sau pentru a nu fi recunoscută ca fiind calea de urmat. Potențialul de aplicare a acestei mișcări în domeniul sănătății mintale, în special în țările în curs de dezvoltare, merită să fie examinat. Este un vis îndepărtat sau o realitate emergentă?
Principiul utilizării celor mai bune dovezi științifice disponibile nu este complet nou în domeniul sănătății mintale. În paralel cu medicina și, uneori, cu un avans independent față de aceasta, domeniul sănătății mintale a generat și documentat „dovezi” prin studii controlate, inclusiv dovezile standard de aur ale studiilor controlate randomizate (RCT). Astfel de studii au fost posibile doar în cazul unor condiții clinice bine definite, și nu pentru o mare varietate de probleme de sănătate mintală. În ierarhia „dovezilor” în EBM, sub standardul de aur al RCT-urilor, în această ordine, se află studiile cvasi-experimentale, studiile clinice deschise, observațiile sistematice și observațiile nesistematice. O mare parte din practica actuală în psihiatria clinică sau în sănătatea mintală se bazează pe tipul de dovezi considerate mai jos în ierarhia EBM. Acest lucru este valabil în special pentru terapiile psihologice și psihosociale, cu excepția câtorva studii elegante în aceste modalități de tratament. Pe de altă parte, există metode de tratament cu eficacitate dovedită, care nu par să fi ajuns în practica clinică. Sarcina de a acoperi decalajul de la „cercetare la practică” a fost enormă și pare să se fi lărgit la EBM prin încorporarea aspectelor legate de preferințele și participarea pacientului.
Sarcina de a alege cele mai bune dovezi disponibile și de a le face ușor accesibile clinicienilor a fost încercată de multe grupuri, inclusiv de colaborarea Cochrane, Schizophrenia Patient Outcome Research Team și Texas Medication Algorithm Project. Sarcina de a găsi și de a evalua dovezile nu este deloc ușoară, iar erorile frecvente constau în confundarea CPG-urilor cu dovezile, sau în a crede că programele de educație medicală continuă (EMC) sau acreditarea bazată pe credite EMC pot ajuta clinicienii în evaluarea dovezilor. În domeniul mai riguros al medicinei, aceste mituri au fost spulberate. Este bine stabilit și văzut în domeniul mai mare și mai viguros al medicinei că GPC-urile elaborate de societățile profesionale sunt nesatisfăcătoare și sunt adesea elaborate pentru a justifica practicile membrilor lor3 și că participarea la programe de EMC nu schimbă comportamentul clinicienilor.4 Dificultățile pentru psihiatrie și sănătate mintală par să se datoreze mai mult constrângerilor de timp și presiunilor de a vedea mai mulți pacienți, chiar și în mediile americane.5 Mai mult decât atât, elementul cheie în accesul și utilizarea adecvată a dovezilor fiind utilizarea computerelor, este demn de remarcat faptul că, chiar și în țări precum SUA și Marea Britanie, s-a observat că psihiatria „rămâne lentă în adoptarea tehnologiei informației”,6 și s-a constatat că psihiatrii au rămas individual în urma altor medici în ceea ce privește utilizarea tehnologiei informației, în mod semnificativ din punct de vedere statistic,7,8 cu excepția psihiatrilor mai tineri care utilizează computerele în proporții semnificativ mai mari decât vârstnicii lor.8
Relevanța RCT ca standard de aur a fost, de asemenea, dezbătută. Deși s-a argumentat că, în știința contemporană, RCT ar forma cel mai înalt nivel de dovezi, există îngrijorări cu privire la modul în care dovezile pot fi influențate de sprijinul financiar pentru astfel de studii din partea industriei farmaceutice. Într-o analiză sistematică a RCT-urilor publicate între 1966 și 2002, s-a ajuns la concluzia că „prejudecata sistematică favorizează produsele fabricate de compania care finanțează cercetarea. Printre explicații se numără selectarea unui comparator nepotrivit pentru produsul investigat și părtinirea publicației. „9 Creșterea recentă a pieței produselor psihofarmacologice nu poate decât să agraveze și mai mult fenomenul.
Cel de-al doilea principiu fundamental al individualizării dovezilor implică limitele generalizabilității dovezilor la fiecare pacient în funcție de aspectele clinice ale subtipului de tulburare sau ale comorbidităților; precum și de variabilele de fond, de la vârstă, sex, statut socio-economic, domiciliu urban până la cultură și subcultură. Este fascinant să ne gândim la modul în care principiul individualizării dovezilor pentru fiecare pacient va fi aplicat sistemului multiaxial de clasificări.
Cel de-al treilea principiu fundamental de încorporare a preferințelor pacientului a fost un rezultat al medicinei/îngrijirilor medicale centrate pe pacient și al mișcării consumatorilor în domeniul sănătății și face esențial un proces de luare a deciziilor în comun. Acest proces, care încurajează pacienții să își asume o mai mare responsabilitate pentru a face alegeri în cunoștință de cauză și pentru a adera la tratament, îi face pe mulți clinicieni să se simtă distinct inconfortabil, dacă nu chiar temător, în special în domeniul sănătății mintale.10 Dificultățile întâlnite în evaluarea procesului de luare a deciziilor în comun cu bolnavii mintal nu pot fi date la o parte; în același timp, merită să ne gândim dacă valorile tradiționale și sistemele de convingeri ale clinicienilor sunt susceptibile să împiedice posibilitatea unui parteneriat semnificativ cu consumatorii de servicii de sănătate mintală. Eforturile, care se pare că au avut succes, ale Alianței Naționale a Bolnavilor Mintal (NAMI), din SUA, cu furnizorii de servicii și sistemele de sănătate, trezesc speranțe.11 Experiențele NAMI sunt descrise mai degrabă pentru EBP decât pentru EBM, în cazul în care trebuie luate decizii individuale specifice legate de pacienți/persoane. Având în vedere că EBM nu ar permite în mod clar utilizarea unor metode de tratament considerate nepotrivite/benefice de către un pacient pentru el însuși, dacă rezultă că dreptul de a refuza tratamentul converge cu mișcarea EBM. Contextul sociocultural al procesului de luare a deciziilor partajate în țările afro-asiatice va trebui să fie studiat și operaționalizat.
Cel de-al patrulea principiu fundamental de extindere a expertizei clinice este crucial, deoarece se referă la nevoia de echipare a clinicienilor individuali și a sistemelor de sănătate pentru a fi capabili să furnizeze în mod eficient serviciile bazate pe primele trei principii. Competențele tradiționale ale clinicienilor individuali și ale echipelor clinice trebuie să fie diversificate și extinse considerabil pentru a include analiza dovezilor științifice, aplicarea acestora la contextul sociocultural al individului și conducerea întregului proces de dialog cu pacientul și familia cu ajutorul unor abilități de comunicare bilaterală și interpersonală eficiente.12 Încorporarea principiilor EBM și a competențelor necesare în curriculum-ul noilor profesioniști în curs de formare este mult mai simplă decât modificarea percepțiilor și a stilurilor de funcționare ale celor formați anterior. Acest lucru a fost încercat cu un succes modest în SUA, dar provocarea se află în țările în curs de dezvoltare, în special în serviciile de sănătate mintală. Accesul/utilizarea inadecvată a tehnologiei informației, împreună cu marketingul și promovarea agresivă de către industria farmaceutică (internațională și națională), fac ca percepția EBM să fie un vis îndepărtat.
Pe de altă parte, evoluția tendințelor sociale, economice și juridice din țările în curs de dezvoltare, care sunt similare cu tendințele din țările dezvoltate, sunt susceptibile de a face ca mișcarea pentru EBM și EBP să fie inevitabilă și inevitabilă. Fezabilitatea științifică și corectitudinea etică a acestei mișcări trebuie să fie recunoscute ca o realitate emergentă. S-ar părea că necesitatea unei încercări veritabile la toate nivelurile de a avansa spre punerea în aplicare a principiilor EBP, în măsura în care acest lucru este fezabil, este un imperativ sociopolitic. Într-adevăr, visul aparent îndepărtat al EBM, EBP și EBHC poate fi sintetizat în mod semnificativ cu realitatea emergentă a acestui imperativ, astfel încât visul să se împlinească! Orientarea către EBP și o aromatizare liberală omniprezentă a serviciilor de sănătate mintală cu principiile EBP pot fi primul pas pentru a transforma visul în realitate. Domeniul sănătății mintale din țările în curs de dezvoltare ar face bine dacă ar putea începe efectiv cu acest lucru. Schimbările de paradigmă atitudinală și modificarea modelelor de comportament necesare la nivelul furnizorilor de servicii, al factorilor de decizie politică, al consumatorilor și al membrilor familiilor acestora, precum și al activiștilor, pentru a transforma realitatea emergentă a EBP într-un vis care poate fi realizat în mod semnificativ, sunt uriașe și ar fi prudent să nu ne așteptăm prea mult prea curând și să nu permitem ca acest lucru să nu se întâmple. Este de datoria furnizorilor de servicii și a consumatorilor și a familiilor acestora să lucreze împreună, pentru a transforma provocarea într-o oportunitate.
.