Pacientul raportează o „pată cenușie” în mijlocul vederii

Problema: Martie 2012

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe . Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Back to Healio

Leo P. Semes

Un bărbat alb în vârstă de 42 de ani s-a prezentat la clinica oftalmologică cu plângeri de agray spot în centrul vederii la ochiul stâng în ultimele 2 zile. în plus, pacientul a raportat durere în „orbita ochiului” de la ochiul stâng atunci când se uită în extrema stângă și în extrema dreaptă. Nu au fost observate alte plângeri fizice.

A spus că a luat un comprimat de ezetimibe/simvastatin 10/40 mg pentruhipercolesterolemie și 81 mg de aspirină pentru sănătatea preventivă a inimii și a folosit șampon topic cu ketoconazol 2% pentru mătreață. Toate medicamentele fuseseră prescrise de cel puțin 2 ani. În plus, a declarat că este un vânător pasionat de căprioare; a spus că a ieșit pe câmp la vânătoare de mai multe ori în ultimele câteva luni. Nu-și amintea să fi fost mușcat de o căpușă și nici nu observase vreun fel de leziuni de tip „ochi de taur” oriunde pe corp.

Acuitatea vizuală cea mai bine corectată a pacientului a fost de 20/20 în ochiul drept și fără percepție de lumină la nivel central în ochiul stâng.

Nervul optic stâng.

Nervul optic drept. Imagini: Feeser MD

Câmp vizual al ochiului stâng.

Câmp vizual al ochiului drept.

Mușchii extraoculari de la ambii ochi au prezentat o gamă completă de mișcare, cudisconfort în „spatele ochiului stâng” observat atunci când se privea laextrem de dreapta și de stânga. Câmpurile de confruntare au fost complete până la numărarea degetelor la ambii ochi. Pupilele erau egale, rotunde și reactive la lumină, fără nici un defect pupilar diferit detectabil. PIO a fost de 14 mm Hg la fiecare ochi. Examinarea cu lampa cu fantă a segmentului anterior a fost neremarcabilă la ambii ochi.

A fost efectuat un examen de fond de ochi dilatat, care a arătat că nervul optic din ochiul stâng avea un aspect umflat, cu margini indistincte observate pe fața senzială. Nervul optic drept a avut un aspect normal. O pulsație spontanăvenoasă a fost observată în ambii ochi.

Imprimare OCT care arată o grosime crescută a marginii neuroretiniene în ochiul stâng.

Scanare OCT tridimensională a nervului optic stâng.

Cercetare OCT tridimensională a nervului optic drept.

Am comandat un test de câmp vizual 30-2 SITA FAST al ambilor ochi. Câmpul vizual drept a arătat o depresie generală ușoară a sensibilității vizuale, în timp ce ochiul stâng a prezentat defecte semnificative ale câmpului vizual, în special în zona de viziune centrală.

Am comandat o tomografie în coerență optică a nervilor optici de la ambii ochi, care a demonstrat în continuare o îngroșare semnificativă a marginii neuroretiniene la ochiul stâng. Grosimea medie a marginii neuroretiniene a nervului optic la ochiul stâng a fost de 800 µm, în timp ce grosimea marginii neuroretiniene la ochiul drept a fost de 400 µm. S-a observat o îngroșare semnificativă a stratului de fibre nervoase din ochiul stâng în cadranul superior și nazal.

Care este diagnosticul dumneavoastră?

Pată gri

Michael E. Feeser

Diagnosticurile diferențiale includ: neuropatie optică ischemică, apilledem acut, hipertensiune sistemică severă, tumoră orbitală care comprimă nervul optic, masă intracraniană care comprimă calea vizuală aferentă, neuropatie optică ereditară Leber și neuropatie optică toxică. Pe baza semnelor și simptomelor clinice și a constatărilor curente, am diagnosticat pacientul cu nevrită optică.

Inflamație, demielinizare

Cei mai mulți pacienți care se prezintă cu nevrită optică demielinizantă au vârsta cuprinsă între20 și 45 de ani. Patologia presupusă a nevritei optice esteinflamarea și demielinizarea nervului optic. Celulele T periferice activatemigrează peste bariera hemato-encefalică și eliberează mediatori inflamatori,ceea ce duce la moartea neuronală și degenerarea axonală.

IRM de orbită cu contrast care arată îngroșarea focală a nervului optic în ochiul stâng.

Nevrita optică poate fi subclasificată în patru categorii în funcție de locul de afectare: nevrita optică retrobulbară, în care nervul optic are un aspect anormal; papilita, în care discul optic este tumefiat;perinevrita, care implică învelișul nervului optic mai degrabă decât parenchimul nervului optic; și neuroretinita, care include figura clasică de „stea „a exsudatelor maculare alături de edemul nervului optic.

Nevrita retrobulbară și papilita sunt cel mai adesea asociate cu scleroza multiplă, în timp ce perinevrita și neuroretinita sunt mai desasociate cu o etiologie infecțioasă sau inflamatorie. Incidența neuronitei optice este mai mare la acele populații situate la latitudini mai mari (de exemplu, nordul Statelor Unite și sudul Australiei), ceea ce sugerează că ar putea exista o legătură cu nivelurile mai scăzute de expunere la soare și un deficit de vitamina D asociat. Albii de origine nord-europeană au o probabilitate de opt ori mai mare de a dezvolta nevrită optică decât negrii și asiaticii.

Tratament

În cadrul Optic Neuritis Treatment Trial, tratamentul cu metilprednisolon intravenos a dus la o rată mai rapidă de recuperare vizuală, ceea ce poate fi important pentru pacienții monoculari, pacienții cu pierderi bilaterale semnificative și cei cu ocupații care necesită niveluri ridicate de acuitate binoculară. Cu toate acestea,rezultatul vizual este același la 6 luni pentru pacienții tratați cu metilprednisolon intravenos în comparație cu cei care nu sunt tratați.

Câteva studii mici au demonstrat că simvastatina poate oferi efecte terapeutice pozitive pentru pacienții diagnosticați cu nevrită optică, precum și potențiale utilizări terapeutice pentru scleroza multiplă.

Risc de scleroză multiplă

În absența oricăror leziuni pe un RMN cerebral de bază, pacienții cu nevrită optică au 25% șanse de a dezvolta scleroză multiplă (SM) în decurs de 15 ani. În cazul prezenței unei leziuni, această probabilitate sare la 60%.S-a demonstrat, de asemenea, că nivelurile de vitamina D mai mici de 30 ng/mL se corelează pozitiv cu un risc crescut de a dezvolta scleroză multiplă. Într-un studiu care se referea la o populație albă, riscul de a dezvolta SM a fost cu 51% mai mare pentru indivizii cu niveluri de 25-hidroxivitamină D mai mici de 30 ng/mL în comparație cu indivizii cu niveluri mai mari de 40 ng/mL.

Efectul asupra stratului de fibre nervoase

OCT oferă un mijloc obiectiv de a cuantifica cantitatea de pierdere axonală în stratul de fibre nervoase ca urmare a nevrită optică. Într-un studiu, 74% dintre pacienții cu nevrită optică acută au demonstrat subțierea stratului de fibre nervoase în decurs de 3 luni de la evenimentul inițial.

Managementul pacientului

Am diagnosticat pacientul cu papilită la ochiul stâng și am discutatopțiunea de tratament cu steroizi IV. Pacientul a optat să nu urmeze acest tratament. Am comandat un RMN al creierului și orbitei fără și cu substanță de contrast,care a relevat o intensificare centrală focală implicând inserția nervului optic stâng în ochiul stâng, dar fără leziuni ale materiei albe a creierului sau ale masei intracraniene.

Am comandat, de asemenea, niveluri de 25-hidroxivitamină D și teste de laborator pentru depistarea anticorpilor la Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium și Ehrlichia chaffeensis, toate surse potențiale ale bolii Lyme.Testele pentru anticorpii Lyme au ieșit negative. Cu toate acestea, nivelul său de vitamina D a fost de 9,5 ng/mL, indicând o deficiență semnificativă de vitamina D.

Am început să îi administrez vitamina D OTC, tablete de 5.000 UI zilnic și, împreună cu furnizorul său de îngrijire primară, am început să administrez capsule de 50.000 UI D2 (ergocalcife)săptămânal. L-am îndrumat către managerul său de îngrijire primară pentru un examen fizic complet. Pacientul a fost urmărit săptămânal cu scanări OCT ale nervului optic și câmpuri vizuale, iar eu am ordonat repetarea testelor de sânge pentru vitamina D peste 3 luni.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Evaluarea utilizării tomografiei în coerență optică în nevrita optică. Multiple Sclerosis International. 22 martie 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Diagnostice oftalmologice în urgențe: Nevrita optică. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. Tulburări demielinizante ale SNC. În: V: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, ed. a 18-a. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. Nivelurile serice de 25-hidroxivitamină D și riscul de scleroză multiplă. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Nevrita optică. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Nevrita optică la afro-americani. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmune T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, este un ofițer de marină în serviciu activ care servește ca șef al Departamentului de Optometrie la Clinica de Sănătate Navală din Patuxent River, Md. În această funcție, el a fost președintele personalului medical pentru 43 de furnizori de servicii multispecializate în patru clinici din cadrul filialei medicale a Marinei. Dr. Feeser poate fi contactat la Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Editat de Leo P. Semes, OD, profesor de optometrie la Universitatea Alabama din Birmingham și membru al Comitetului editorial al revistei Primary Care Optometry News. El poate fi contactat la adresa: 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].

.