Obstrucția tractului de ieșire al ventriculului stâng în ecocardiografie (diferențială)

Obstrucția tractului de ieșire al ventriculului stâng (LVOT) descrie o stare în care ieșirea sângelui din ventriculul stâng în circulația sistemică este împiedicată în timp ce traversează LVOT anatomic spre arcul aortic. Ecocardiografia, în special cu ajutorul Doppler spectral, poate fi utilizată pentru a determina etiologia, anomaliile asociate și pentru a evalua efectul postîncărcării crescute în mod necesar asupra ventriculului stâng 2.

Diagnosticul diferențial poate fi restrâns pe baza datelor demografice ale pacientului și este de obicei împărțit în funcție de structura anatomică implicată, precum și de răspunsul gradientului asociat la mediul hemodinamic local.

Patologie

Asimetria structurală și funcțională a LVOT formează substratul structural pentru obstrucția LVOT. Foița anterioară a valvei mitrale și septul interventricular mărginesc tractul de ieșire anatomic al ventriculului stâng prin care un volum cerebral este ejectat cu un flux predominant laminar. Dacă tractul de ieșire este îngustat în raport cu fluxul pe care îl primește, viteza fluidului trebuie să crească, iar presiunea trebuie să scadă. Aceasta din urmă poate duce la aspirarea foiței anterioare a valvei mitrale în tractul de ieșire, împiedicând fluxul, iar prima poate duce la un flux turbulent, atât la scăderea fluxului înainte, cât și la creșterea cantității de energie necesară pentru menținerea fluxului 3.

În consecință, structura tractului de ieșire al ventriculului stâng nu trebuie luată în considerare în mod izolat, încorporarea contextului hemodinamic fiind esențială în definirea atât a cauzei, cât și a semnificației obstrucției LVOT. Exemple de variabile care influențează hemodinamica și, prin urmare, pot influența prezența sau gradul de obstrucție includ:

• administrarea de fluide
  • creșterea preîncărcării
• administrarea de vasopresoare
  • creșterea postîncărcării
• Manevra Valsalva
  • diminuarea preîncărcării în timpul fazei de efort

.

• administrarea de inotropi
  • creșterea contractilității
• administrarea de nitrat de amil
  • diminuarea postîncărcării

Obstrucțiile dinamice ale LVOT vor fi provocate și/sau exacerbate de scăderea preîncărcării, scăderea postîncărcării și creșterea contractilității și vor fi ameliorate de o preîncărcare crescută.

Caracteristici radiografice

Ecocardiografie

Localizarea anatomică a obstrucției, în absența unor caracteristici sugestive în modul B, poate fi sugerată de fluxul aliasat atunci când se utilizează Doppler cu flux colorat, și localizată mai precis prin definirea vitezei fluxului în funcție de localizare cu Doppler cu unde pulsate.

Tractul de ieșire al ventriculului stâng trebuie vizualizat ca parte a unui protocol ecocardiografic transtoracic complet, cu ecocardiografie transesofagiană ulterioară dacă prima este inadecvată. Ferestrele transtoracice relevante obținute și caracteristicile pertinente evaluate includ;

• fereastra para-sternală
  • vedere pe axa lungă (PLAX)
    • importantă pentru recunoașterea hipertrofiei septale asimetrice (ASH) și a mișcării anterioare sistolice (SAM) a foiței anterioare a valvei mitrale
    • măsurarea diametrului LVOT
      • normalul este între 1.6 și 2.4 cm
    • utilizarea modulului M oferă o rezoluție temporală superioară modului B, și poate fi utilizată pentru a clarifica relația dintre excursia pliantelor valvelor mitrală și aortică și ciclul cardiac
  • viziune pe axa scurtă
    • vizualizarea tuturor celor trei pliante ale valvei aortice pentru a exclude fuziunea sau prezența unui rafeu
  • fereastra afilată
    • cinci-chamber view
      • permite o interogare doppler aproape paralelă a LVOT
      • Doppler cu undă continuă va permite măsurarea vitezei de vârf și a vitezei medii
        • Viteza de vârf este calculată folosind ecuația Bernoulli
        • Viteza medie poate fi obținută folosind integrala în timp a vitezei (viteze punctuale medii în timpul timpului de ejecție), ceea ce necesită trasarea anvelopei spectrale
      • doppler cu unde pulsate permite localizarea vitezelor
        • volumul de probă trebuie plasat chiar proximal față de valva aortică, în mod ideal în locația în care a fost măsurată LVOT
          • „clicul de închidere” al valvei ar trebui să fie vizualizat cu o lărgire spectrală minimă și fără „clic de deschidere”

Un diagnostic diferențial poate fi apoi format prin notarea localizării obstrucției și a structurilor afectate, precum și a contextului fiziologic în care apare obstrucția;

• obstrucție subvalvulară
  • obstrucție fixă
    • stenoză subaortică
      • ecocardiografia transesofagiană este superioară pentru delimitarea unei membrane subaortice
      • complet clasificată ca fiind musculară, fibroasă, sau mixtă
      • cel mai bine demonstrată în vederea apicală cu trei sau cinci camere, fie ca un inel ecogen circumferențial, fie ca o protuberanță discretă
      • învelișul Doppler cu undă continuă va demonstra un vârf timpuriu sau mediu sistolic cu nu se modifică cu manevrele dinamice, în concordanță cu fiziologia obstructivă fixă 5
  • obstrucția dinamică
    • cardiomiopatia obstructivă hipertrofică
      • obstrucția se află la nivelul anatomic al debitului de ieșire al ventriculului stâng tractul ventricular
      • hipertrofia septală bazală poate îngusta structural tractul
      • frunza anterioară a valvei mitrale poate prezenta mișcare anterioară sistolică (SAM)
        • gradul de obstrucție crește pe parcursul sistolei, astfel, anvelopa doppler este tardivă
          • bază largă a anvelopei permite diferențierea de gradienții intracavitari, care sunt înguste și tardive
        • eccentrice, jet de regurgitare mitrală posterioară frecventă
      • statele hiperdinamice
        • infarctul miocardic acut 2
          • asociat cu hipertrofie septală asimetrică și volume intraventriculare scăzute
          • hiperdinamice bazale anteroseptale și inferolaterale ale miocardului segmente
          • asociat cu anomalii regionale de mișcare a peretelui într-o distribuție vasculară tipică
        • șoc septic 3
        • exces catecolaminergic 1
        • hipovolemie
      • cardiomiopatie takotsubo
        • discinezie apicală cu hiperdinamică segmente bazale
• obstrucție valvulară
  • stenoza valvei aortice
    .
    • degenerativă/calcifică
      • foițe difuz calcificate cu afectarea rădăcinii aortice
    • valvă aortică bicuspidă
      .
      • coaptare eccentrică a folioanelor valvei
      • orificiu valvular aortic elipsoidal
      • doltare diastolică a folioanelor
      • asociat jet de regurgitare aortică dirijat posterior
    • reumatismale
      • orificiu valvular aortic triunghiular
      • îngroșare a folioanelor, afectând preferențial marginile cuspidei
      • excursiune restrânsă a foiței
      • valva mitrală frecvent afectată
• obstrucție supravalvulară
  • stenoză aortică supravalvulară
    • segmentară
      • tipic apare ca un inel ecogen la joncțiunea sinotubulară care conferă un aspect de „clepsidră” aortei descendente
    • îngustarea difuză
      • a aortei ascendente de la joncțiunea sinotubulară

.