Obstrucția canalului ejaculator
Obstrucția canalului ejaculator (EDO) este o cauză neobișnuită de OA, apărând în 1-5% din cazuri (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). Prezentarea clasică a acestor pacienți este triada de ejaculare dureroasă, infertilitate și hematospermie. Pacienții pot susține un istoric de ITU anterioară, epididimită, traumatism perineal sau durere testiculară sau perineală.
EDO poate fi congenitală sau dobândită și se datorează cel mai frecvent fie formării unui chist, fie unei modificări postinflamatorii. Chisturile canalului Mullerian (utricul prostatic) sau ale canalului Wollfian (diverticular) sunt de obicei congenitale și apar medial în prostată, între canalele ejaculatoare, obstrucționându-le. Chisturile prostatice cauzează doar rareori EDO. Atunci când nu este mărit, utriculul prostatic nu este vizibil la ecografia transrectală (TRUS). Cu toate acestea, atunci când este mărit, chisturile utriculului pot fi vizualizate cu TRUS și sunt adesea descoperite întâmplător în timpul studiilor efectuate din alte motive. Dacă sunt simptomatice, aceste chisturi pot contribui la LUTS și pot cauza durere, hematospermie, infecții ale tractului urinar sau infertilitate. Tratamentul este recomandat doar la pacienții simptomatici și constă fie în puncția chistului, fie în marsupializarea endoscopică (Coppens et al., 2002).
Cea mai frecventă cauză a EDO postinflamatorie este prostatita uretrală. Aderențele postoperatorii după TURP sunt o cauză iatrogenă. Alte cauze, mai rare, de EDO includ calculi la veziculele seminale, calcificări în apropierea verontanului sau atrezia congenitală a canalului ejaculator. Aproximativ 50% dintre pacienții cu EDO idiopatică prezintă mutații CF, de aceea se recomandă screeningul genetic la toți pacienții cu EDO de cauză neclară (Jarvi et al., 1995).
Pacienții cu EDO trebuie supuși unei analize a materialului seminal, care relevă de obicei azoospermie cu volum seminal scăzut, pH < 7,2 și absența fructozei în probă. Este important să se depisteze pacienții cu volum scăzut de ejaculare pentru a se asigura că nu iau medicamente care afectează ejacularea. Pacienții care prezintă hematospermie persistentă sau recurentă trebuie, de asemenea, să fie evaluați cu TRUS. Acesta este standardul de aur în diagnosticarea EDO. Veziculele seminale mărite (lățimea > 1,5 cm) sau canalele ejaculatoare (diametrul > 2,3 cm) pe TRUS sunt sugestive pentru EDO, în special în combinație cu vizualizarea chisturilor sau a calcificărilor în zona canalului. TRUS este, de asemenea, util pentru a exclude malignitatea, care se regăsește la aproximativ 4% dintre pacienții cu hematospermie persistentă (Ahmad și Krishna, 2007).
În timp ce a fost inițial descrisă la bărbații cu blocaje complete, se consideră că EDO reprezintă un spectru de boală. Pacienții cu obstrucții unilaterale sau bilaterale parțiale pot prezenta oligoastenozoospermie în loc de azoospermie. Diagnosticul și tratamentul unei astfel de afecțiuni nu au fost încă studiate în mod riguros. Aceștia pot avea, de asemenea, un volum normal al ejaculatului. În schimb, pacienții cu obstrucții bilaterale complete sau funcționale complete prezintă ejaculat scăzut și azoospermie.
EDO trebuie tratată la bărbații cu dureri ejaculatorii sau postexaculatorii supărătoare, infertilitate sau hematospermie recurentă/persistentă. Primul pas este încetarea tuturor medicamentelor care reduc volumul ejaculator sau duc la disfuncții ejaculatorii. Dacă nu se crede că aceasta este cauza, standardul de tratament pentru pacienții simptomatici este o rezecție transuretrală a canalelor ejaculatoare (TURED). Aceasta este o procedură ambulatorie în timpul căreia se utilizează un cistouretroscop cu o buclă de electrocauterizare pentru a rezeca vermontanul în linia mediană. În cazul în care pacientul are o obstrucție unilaterală, verumontanum poate fi rezecat doar pe partea respectivă. O altă tehnică este de a face incizii multiple în verumontanum fără a rezeca structura. Este importantă utilizarea judicioasă a electrocauterului atunci când se realizează hemostaza în timpul acestor proceduri, din cauza riscului de fulgurație și de reobstrucție a canalelor ejaculatoare. La încheierea rezecției, se vizualizează adesea lichid lăptos care refulează din canalele deschise; acesta este un semn că procedura a fost un succes. Valorile analizei materialului seminal se vor îmbunătăți încă de la 2 săptămâni postoperator și sunt urmărite până când se normalizează. În cadrul studiilor, 20%-30% dintre pacienți au reușit să obțină o sarcină după TURED, cu rezultate egale pentru pacienții cu obstrucție parțială și completă. Evenimentele adverse frecvente asociate cu TURED includ epididimo-ortocită și ejacularea apoasă. Reobstrucția apare, de asemenea, la o minoritate semnificativă de pacienți și poate necesita o nouă TURED.
.