Pentru pacienții cu diabet și neuropatie, amputațiile parțiale ale primului raion pot duce la rezultate mai puțin optime. Ținând cont de acest lucru, acești autori discută perspectivele emergente din literatura de specialitate și oferă un studiu de caz convingător care ilustrează considerentele cheie în alegerea între amputațiile parțiale și procedurile mai proximale.
Diabet zaharat, în special atunci când este cuplat cu neuropatie, este o boală care predispune persoanele afectate la o cascadă de ulcerații ale extremităților inferioare, infecții și amputații. Natura complexă a biomecanicii extremităților inferioare este compromisă de evoluția naturală a acestei boli. Miopatia, tendinopatia și alterările autonome care au ca rezultat modificări cutanate pot provoca insulte atât la forma cât și la funcția piciorului. În mod inerent, biomecanica primului raion predispune pacienții cu neuropatie diabetică la ruperea capului submetatarsian.
Amputațiile parțiale ale primului raion la pacienții cu diabet zaharat și neuropatie periferică coexistentă au rezultate postoperatorii relativ slabe. Adesea, aceste amputații duc la amputații mai proximale ale piciorului sau chiar la pierderea membrelor. În calitate de chirurgi de picior și gleznă, căutăm să conservăm cât mai mult din membru atunci când un pacient se prezintă cu răni infectate, cangrenă sau alte afecțiuni ale piciorului care necesită o posibilă amputație. Planul chirurgical ar trebui să ia în considerare implicațiile biomecanice postoperatorii pentru a evita o cascadă de amputații care cresc morbiditatea, complicațiile anestezice și readmisia, ceea ce contribuie la șederi lungi în spital.
În cazul amputațiilor parțiale ale primului raion, opțiunea pentru o amputație transmetatarsiană este una care oferă pacientului un picior cu un risc biomecanic mult mai mic de reulcerare pe termen lung. Este posibil ca o amputație solitară a primului raion să nu fie întotdeauna cea mai bună decizie, în special atunci când se iau în considerare funcționalitatea și probabilitatea crescută de apariție a unor răni viitoare. Riscul de contracție a degetului mic, de ulcerație de transfer și de ulcerație a degetului distal în cazul amputației parțiale a primului raion sunt complicații bine documentate care pot duce la degradarea pielii și la amputarea ulterioară.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Consensul din literatura de specialitate cu privire la ratele de succes ale amputației parțiale de prim rază ca procedură inițială la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și neuropatie periferică este descurajator.
Un studiu retrospectiv recent de 11 ani, efectuat pe 59 de pacienți cu diabet și neuropatie periferică, a demonstrat o rată de amputație repetată de 42,4% după amputația parțială de prim rază la această populație de pacienți.2 O analiză sistematică a unui total de 435 de amputații a demonstrat, de asemenea, că unul din cinci pacienți care au suferit o amputație parțială a primului raion a continuat cu o amputație mai proximală din cauza degradării țesutului secundară instabilității biomecanice.3 În plus, studiile au arătat că forțele plantare maxime în timpul mersului cresc în jurul primului raion după amputarea halluxului.4
În consecință, trebuie să comparăm beneficiile relative ale funcției față de conservarea raionului la fiecare pacient în parte. Scopul principal al amputației la pacienții cu diabet este funcția și acest lucru poate implica efectuarea unei amputații mai proximale pentru a obține un membru mai funcțional.1 Attinger și Brown au relatat că, cu o abordare în echipă, salvarea membrelor poate facilita o rată de deambulare de 64% și o rată de supraviețuire la doi ani de 80%.1 Ei notează, de asemenea, că amputarea sub genunchi a condus la o rată de ambulatorizare similară, dar la o rată de supraviețuire la doi ani mai mică, de 52%.
Utilizarea modalităților adjuvante de vindecare a plăgilor, cum ar fi terapia cu presiune negativă a plăgilor (NPWT) cu instilație, poate fi benefică pentru pacienții supuși debridării în serie.5 Un studiu la care au participat 162 de pacienți a constatat că utilizarea postoperatorie a NPWT în tratarea rănilor complexe ale piciorului diabetic este asociată cu o proporție mai mare de răni vindecate, cu rate de vindecare mai rapide și, potențial, cu mai puține rate de reamputare în comparație cu pansamentele standard umede la uscat.6
Dacă țesutul prezintă semne de compromitere vasculară, terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT) este o opțiune viabilă, simplă și neinvazivă. Mai multe studii susțin HBOT ca tratament adjuvant pentru plăgile piciorului diabetic. Un studiu efectuat pe 94 de pacienți a evidențiat o rată de vindecare de 52% la un an de urmărire la pacienții care au beneficiat de OHB pentru rănile lor, în comparație cu o rată de vindecare de 29% în grupul de control.7 În plus, în literatura de specialitate, OHB este asociată cu rate foarte scăzute de complicații.7
Aprovizionați-vă de aceste măsuri adjuvante ori de câte ori este necesar, în special în perioada postoperatorie imediată. Pacienții prezintă cel mai mare risc de amputare suplimentară a aceluiași membru în primele șase luni de la amputarea inițială.2 Prin urmare, este prudent să se dezvolte un protocol de tratament postoperator adecvat și uneori agresiv la acești pacienți cu risc ridicat.
Factorul limitativ pentru a ajunge la un nivel de amputație funcțională poate fi adesea înțelegerea de către pacient a situației și a dovezilor. Poate fi foarte dificil să educi un pacient cu privire la posibila necesitate de amputare a unor degete care par normale, nu sunt infectate și nu îi provoacă nicio durere. Un debriefing amănunțit al situației curente a pacientului și educarea pacientului într-o manieră care să îi ofere acestuia aceleași dovezi pe care le aveți dumneavoastră ca medic va ajuta adesea la progresul îngrijirii în direcția corectă.
Medicul nu trebuie să subestimeze capacitatea profanilor de a înțelege implicațiile biomecanice ale amputațiilor de prim rază și importanța luării în considerare a tuturor opțiunilor chirurgicale disponibile pentru a obține cel mai bun rezultat pe termen lung. Este important ca pacienții să înțeleagă faptul că păstrarea unui membru prin efectuarea unui lambou liber, a unei grefe de piele sau a unei alte proceduri de conservare a membrelor poate să nu fie întotdeauna cea mai bună opțiune de tratament, în special dacă au suferit o amputație parțială de prim rază. Este tentant să se procedeze cu opțiunea care conservă cea mai mare parte a membrului. Cu toate acestea, în multe cazuri, efectuarea unei amputații mai proximale, în special la un pacient relativ tânăr care este activ, oferă o formă și o funcție mai bune și conduce la un rezultat mai dezirabil pe termen lung.
Studiu de caz: How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
Studiul de caz următor se concentrează asupra efectuării unei proceduri mai proximale în urma unei amputații cu primul raion pentru a păstra funcția piciorului și a evita o viitoare reulcerație.
Un bărbat în vârstă de 41 de ani cu antecedente medicale de diabet zaharat de tip 2 slab controlat, hipertensiune arterială, hiperlipidemie și un istoric de 25 de ani de consum de tutun s-a prezentat la centrul nostru terțiar de îngrijire a plăgilor în iunie 2015. Plângerea sa principală a fost o decolorare nou apărută la piciorul drept. Pacientul avea un istoric de două săptămâni de agravare progresivă a roșeaței, umflăturii și durerii la nivelul halluxului drept.
Pacientul s-a prezentat cu febră subiectivă și frisoane și a negat traumatisme sau orice alte evenimente declanșatoare. Glicemia sa prin puncție aleatorie cu degetul a fost de 493. Halluxul era rece la atingere, dar examinarea sa vasculară a evidențiat semnale trifazice la arterele dorsalis pedis, tibialis posterior și peroneal pe un Doppler portabil. Radiografiile au fost negative pentru gaz în țesuturile moi și pentru orice întrerupere corticală a oaselor asociate. Laboratoarele preoperatorii au evidențiat o leucocitoză de 25.100, o creștere a glucozei de 505, o hemoglobină A1C de 13,3 și o proteină C reactivă (CRP) de 284 mg/L. După ce pacientul a început o perfuzie cu insulină, l-am adus în sala de operație pentru incizie și drenaj în regim de urgență cu posibilă amputare a halluxului.
Fotografia din stânga a prezentării clinice inițiale demonstrează necroza la primul raion și eritem dorsal cu striații proximale.
Intervenția chirurgicală de urgență a dus la o amputație a halluxului drept la nivelul articulației metatarsofalangiene (MPJ) cu debridarea tuturor țesuturilor moi infectate și necrotice. Țesutul subiacent a fost surprinzător de sănătos, având în vedere starea de prezentare a pacientului. Intraoperator, pacientul a avut o hemoragie adecvată, fără dovezi de abces profund. Două zile mai târziu, pacientul a revenit în sala de operație pentru o nouă debridare și o rezecție parțială a primului metatarsian. Fotografia de mai jos din dreapta arată aspectul piciorului în urma rezecției parțiale a primului metatarsian și a debridării minuțioase.
La patru zile după această a doua procedură, pacientului i s-a făcut o angiogramă a extremității inferioare drepte, care a demonstrat o scurgere patentă cu trei vase către picior. Extremitatea inferioară a demonstrat o arteră femurală superficială patentă cu vasele peroneale, tibiale posterioare și tibiale anterioare patente care se extind în josul extremității și dincolo de gleznă pentru a furniza un flux adecvat la picior.
La trei zile după angiogramă, pacientul a revenit în sala de operație pentru o debridare suplimentară și o rezecție suplimentară a osului primului metatarsian cu aplicarea NPWT cu instilarea de soluție salină normală.
Planul pentru închiderea definitivă a inclus discuții cu echipa noastră clinică multidisciplinară, inclusiv cu chirurgia plastică. Am planificat să folosim un lambou liber pentru a închide rana chirurgicală mare care a rămas după debridarea în serie. Planificarea înainte de realizarea unui lambou liber a inclus cartografierea venoasă a extremității inferioare, precum și studii de coagulare. De asemenea, am discutat procedura în detaliu cu pacientul și cu familia sa.
Când anumiți factori de risc schimbă planul chirurgical de la o procedură cu lambou liber la o TMA
Reexaminarea structurii piciorului acestui pacient a stimulat revizuirea planului nostru. Fotografia din stânga demonstrează în mod adecvat contracturile digitale deja prezente la nivelul degetelor inferioare ale pacientului. Aceste contracturi vor duce în mod inevitabil la formarea de răni la vârfurile distale ale degetelor de la picioare, la fața dorsală a articulațiilor interfalangiene proximale și în zonele submetatarsale. În plus, având în vedere consumul extensiv de tutun al pacientului, am observat riscul crescut de eșec al lambourilor și am decis să procedăm în schimb la o amputație transmetatarsiană.
Am efectuat o amputație transmetatarsiană, am închis rana în primul rând cu o tensiune minimă și am plasat pacientul într-o atelă posterioară. Schimbarea zilnică frecventă a pansamentului a permis supravegherea complicațiilor postoperatorii. Culturile post-dezaburire ale pacientului au fost negative în momentul închiderii. Atât patologia osoasă, cât și culturile de pe marginea curată a primului metatarsian au fost fără dovezi de osteomielită.
În timpul urmăririi clinice postoperatorii, locul inciziei pacientului a început să prezinte progresiv semne de vindecare suboptimală. Am început imediat HBOT pentru a atenua progresia necrozei de la locul inciziei.
Pacientul a efectuat mai multe scufundări de HBOT cu o ameliorare vizibilă la nivelul piciorului drept. O mică rană granulară a fost prezentă la nivelul antepiciorului medial, dar aceasta s-a vindecat fără incidente cu îngrijirea locală a plăgii. Fotografia de mai jos, în stânga, arată piciorul la o lună după amputarea transmetatarsiană cu HBOT adjuvant.
În prezent, pacientul a finalizat HBOT și continuă să fie urmărit în mod regulat la centrul nostru terțiar de îngrijire a plăgilor. El poartă în prezent un pantof de descărcare pentru diabetici și, în cele din urmă, îl vom echipa pentru un pantof personalizat. Vom evalua necesitatea unei prelungiri a tendonului lui Ahile în cazul în care contractura se va prezenta la urmărire.
În concluzie
În timp ce conservarea piciorului și a membrului rămân obiective importante ale oricărei intervenții chirurgicale, acest studiu de caz ilustrează faptul că efectuarea unei amputări mai proximale poate avea ca rezultat un membru mai favorabil din punct de vedere funcțional. În plus, având în vedere istoricul de consum de tutun al acestui pacient în special, efectuarea unei intervenții chirurgicale extinse, cum ar fi o procedură care implică un lambou liber, ar avea mai multe șanse de eșec și ar putea duce la o amputație ulterioară.
În plus, motivația principală în multe cazuri de urgență, cum ar fi cazul menționat mai sus, este eradicarea infecției, iar aceasta este adesea o măsură de salvare a vieții. Debridarea în serie oferă o reexaminare a țesutului nativ și servește la progresul secvențial al pacientului în afara unei stări infectate și compromise a plăgii. Odată ce pacientul a scăpat de infecție, clinicienii pot lua în considerare metode de tratament adjuvant pentru a încuraja o granulație mai rapidă a plăgii și pentru a crește timpul de vindecare.
Dr. Tawancy este rezident în anul al doilea la programul de rezidențiat în podiatrie de la MedStar Washington Hospital Center.
Dr. Elmarsafi este rezident în al doilea an în cadrul Diviziei de Chirurgie Podiatrică de la MedStar Washington Hospital Center din Washington, DC.
Dr. Garwood este rezident în al treilea an în cadrul Programului de Rezidențiat INOVA Fairfax din Falls Church, Va.
Dr. Steinberg este profesor la Georgetown University School of Medicine și director al programului de rezidențiat în podiatrie la MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputația și ambulația la pacienții diabetici: Funcția este obiectivul. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidența amputației repetate după amputarea parțială a primului raion asociată cu diabet zaharat și neuropatie periferică: o revizuire de 11 ani. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidența re-amputării după amputarea parțială a primului raion asociată cu diabet zaharat și neuropatie senzorială periferică: o revizuire sistematică. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Presiuni crescute asupra piciorului după amputarea degetului mare de la picior în diabet. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negative pressure wound therapy with instillation: international consensus guidelines. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: Un studiu controlat multicentric, randomizat și controlat. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Terapia cu oxigen hiperbaric facilitează vindecarea ulcerelor cronice ale piciorului la pacienții cu diabet. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
Pentru lecturi suplimentare, consultați „Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” în ediția din iunie 2014 a revistei Podiatry Today sau „Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” în ediția din martie 2013.
Pentru o experiență de lectură îmbunătățită, consultați Podiatry Today pe iPad sau pe tableta Android.
.