O abordare de îngrijire primară a diagnosticului și managementului durerii lombare

1. Diagnostic diferențial al durerii lombare
2. Durerea lombară mecanică
3. Durerea lombară inflamatorie
4. Cauze infecțioase ale durerii lombare
5. Fracturi și durere lombară
6. Durerea lombară
7. Low Durerea lombară și malignitatea
8. Durerea referită la coloana lombară
9. Durerea lombară funcțională
10. Ghid publicat privind durerea lombară acută
11. Chirurgia în durerea lombară
12. Managementul fracturii acute de compresie lombară
13. Managementul durerii lombare cronice
14. Concluzii

I. Diagnosticul diferențial al durerii lombare

Această discuție va trece în revistă abordarea generală a pacienților cu dureri de spate. Un articol din New England Journal trece frumos în revistă abordarea de îngrijire primară a durerii lombare. Ideea cheie este că, atunci când vedeți un pacient cu dureri de spate, vă veți gândi dincolo de cele mai comune cauze, veți lua în considerare întregul spectru de posibile probleme subiacente, veți alege studiile cele mai adecvate și cele mai eficiente din punct de vedere al costurilor și apoi veți selecta terapia cea mai sigură și mai eficientă.

În diagnosticul diferențial al durerilor lombare, punctul principal este că 97% din cazuri sunt mecanice (Figura 1). Atunci când un pacient se prezintă cu o problemă care pare a fi probabil mecanică, este foarte posibil să fie așa, dar trebuie să luați în considerare și afecțiunile inflamatorii, problemele infecțioase, fracturile, durerile referite și funcționale. Este important să nu săriți peste pasul de a le lua în considerare pe acestea, deoarece fiecare dintre ele are propria sa cale de examinare și opțiuni de tratament distincte.

• Mecanică – 97%
• Inflamatorie
• Infecție activă
• Fractura
• Neoplazică
• Referită
• Funcțională

Există ghiduri publicate pentru diagnosticul și tratamentul durerii lombare. Rețineți că aceste ghiduri au fost elaborate pentru durerea lombară acută și este posibil să nu se aplice la durerea lombară cronică sau la durerea lombară recurentă. Cu toate acestea, durerea lombară acută apare frecvent, iar multe dintre concluziile acestor ghiduri rămân relevante.

O altă problemă importantă în diagnosticarea durerii lombare este: care sunt semnalele de alarmă pentru durerile lombare grave tratabile? Care sunt constatările care ar necesita o radiografie? Care sunt constatările care v-ar face să vă gândiți la efectuarea unui RMN sau a unei tomografii computerizate? Un articol din 1994 din Arthritis & Rheumatism intitulat „Who You See is What you Get” (Cine te consultă este ceea ce primești) a constatat mari variații în ceea ce privește abordarea de diagnosticare, în funcție de faptul că ați mers la un ortoped, la un reumatolog sau la un neurolog. În unele cazuri, aproape toți pacienții au avut studii RMN, iar în unele cazuri, practic, nimeni nu a avut un studiu RMN. Ideea a fost că ar trebui să existe o cale de mijloc, în care criteriile de adecvare să fie aplicate fiecărui caz în parte. Rețineți că un nivel similar de precauție trebuie să fie aplicat la interpretarea modificărilor de pe radiografia spatelui. În timp ce pacientul poate avea anomalii ale fațetelor, îngustarea discului sau spondilolistezis, este întotdeauna necesară o corelație clinică înainte de a presupune că acestea sunt de fapt cauza durerii pacientului.

Examinarea fizică a spatelui, bineînțeles, rămâne critică pentru a pune un diagnostic corect al sursei durerii de spate.

Este importantă problema tomografiei computerizate și a RMN-ului, mai ales pentru că aceste teste sunt foarte sensibile. Există adesea constatări pe un RMN care pot fi irelevante pentru durerea pacientului. New England Journal of Medicine a publicat un studiu în care au analizat voluntari de studiu asimptomatici care lucrau într-un spital, care au negat în mod specific orice istoric de dureri de spate. Fiecăruia dintre acești voluntari i s-a făcut un RMN lombosacral. Numărul celor care aveau anomalii la RMN a fost dramatic – la vârsta de 60 de ani, de exemplu, incidența bolii degenerative a discurilor era de aproximativ 92%. Trebuie să fiți foarte atenți atunci când interpretați aceste anomalii la RMN ca fiind cauza durerii de spate, deoarece aceste constatări pot să nu aibă nicio legătură cu motivul durerii lor actuale. (A se vedea discuția ulterioară a acestui studiu în secțiunea IX).

Următoarea întrebare este: contează diagnosticul diferențial? De exemplu, managementul fracturii lombare acute ar fi diferit de managementul unei luxații? Ar conta, mai ales pentru că găsirea unei fracturi lombare ar stimula un bilanț pentru osteoporoză. În plus, s-ar putea lua în considerare prescrierea calcitoninei, având în vedere dovezile că aceasta reduce durerea în cazul unei fracturi acute de compresie vertebrală. Pentru pacientul cu durere referită, ca și în cazul unui anevrism aortic abdominal, endometrioză sau carcinom de colon, ar fi evident benefică stabilirea diagnosticului specific.

Pe finalul acestei discuții, vom discuta probleme de management care depășesc liniile directoare publicate, în special pentru că liniile directoare sunt specifice durerii lombare acute. Ghidurile nu abordează tratamentul durerii lombare cronice și nu se pretează întotdeauna la extrapolare.

În abordarea durerii lombare, este important să gândim anatomic. Reamintiți-vă cât de vulnerabil este foramenul intervertebral și rădăcinile nervoase în fața herniei de disc, a sprintenei de la articulațiile facetale și a îngroșării ligamentum flavum, care sunt adesea factori aditivi la pacienții cu stenoză spinală. Articulațiile facetale sunt adevărate articulații diartrodiale și pot dezvolta toate modificările osteoartritei care pot fi observate, de exemplu, la genunchi – și pot dezvolta pinteni suficient de mari pentru a provoca o compresie semnificativă a nervilor. De asemenea, rețineți că L4-5 și L5-S1 sunt cele mai frecvente niveluri de hernie de disc, astfel încât rădăcinile L5 și S1 sunt cele mai frecvent afectate. Este întotdeauna util să vă gândiți la dermatomii implicați și unde este probabil să apară o pierdere de reflex, forță sau senzație.

Niveluri de compresie nervoasă și constatări la examen

• Nivelul L4 — Inversiune a piciorului, tresărire a genunchiului, senzație mediană a piciorului.
• L5 Nivel — EHL dorsiflexie, fără pierdere de reflexe, senzație dorsală a piciorului.
• S1 Nivel — Eversie a piciorului, smucitură a gleznei și senzație laterală a piciorului

Care sunt câteva indicii din anamneza medicală pentru diagnosticul diferențial al durerii lombare? Un aspect este caracterul durerii. Durerea clasică pe care o luăm adesea în considerare este durerea radiculară. Un pacient se prezintă cu durere în fese, în partea posterioară a coapsei și în gambă, cu o calitate radiantă, de fotografiere, furnicături, și suspectați o discopatie lombară. Aceasta este adesea de o calitate diferită față de durerea provocată, de exemplu, de o neuropatie periferică, cum ar fi o neuropatie femurală, care tinde să aibă o calitate mai arzătoare. Celălalt tip de durere cel mai caracteristic este durerea viscerală sau referită, ca atunci când un pacient are o piatră la rinichi. În acest caz, durerea este de tip colică, cu o calitate crescendo și decrescendo.

Vârsta și sexul pacientului pot ajuta în diagnosticul diferențial al lombalgiei. La un pacient tânăr, gândiți-vă la osteom osteoid, o tumoare benignă care tinde să răspundă la aspirină, sau la o boală inflamatorie intestinală care provoacă spondilită și sacro-ilieită. La persoanele în vârstă, luați în considerare afecțiuni precum mielomul multiplu și anevrismul abdominal. În ceea ce privește raportul dintre sexe, fracturile osteoporotice și fibromialgia sunt mai frecvente la femei.

Probleme legate de vârstă în durerile de spate

• Osteom osteoid la un adolescent
• Boala inflamatorie intestinală la o persoană de 20 de ani
• Mielom multiplu la o persoană de 70 sau 80 de ani

.

• Anevrism abdominal la 70 sau 80 de ani

Raportul sexelor în durerile de spate

• Fracturile osteoporotice mai mult la femei
• Fibromialgia mai mult la femei

II. Lombalgia mecanică

Lombalgia mecanică, care reprezintă 97% din cazuri, merită să fie discutată mai întâi. Este util să se determine care sunt factorii care fac să apară durerea. Încercăm să separăm diferitele tipuri de durere lombară mecanică, inclusiv încordarea musculară, spondilolistezisul (alunecarea unui corp vertebral pe următorul), hernia de disc, osteoartrita și stenoza spinală. Durerea lombară care se înrăutățește la statul în șezut poate indica o hernie de disc lombar. Dacă un pacient vine în cabinetul dumneavoastră pentru dureri lombare și preferă să stea în picioare în timp ce îi faceți istoricul, acesta este probabil o persoană care are discopatie lombară. Acuitatea debutului poate ajuta, de asemenea, la separarea tipurilor de dureri lombare mecanice. Debutul acut sugerează hernia de disc sau o întindere musculară acută, în timp ce debutul insidios se potrivește cu osteoartrita, stenoza vertebrală sau spondilolistezis.

Un punct important în ceea ce privește factorii care agravează durerea lombară mecanică este rolul extensiei lombare. Extensia provoacă disconfort în special la pacienții cu stenoză spinală. Cereți pacienților să hiperextensioneze spatele timp de 20 până la 30 de secunde și vedeți dacă acest lucru provoacă durere. Această manevră ar putea fi deosebit de utilă este atunci când aveți o persoană în vârstă care vă spune că, după ce merge un bloc și jumătate, are în mod obișnuit dureri în fese, în jos spre coapsele posterioare și în viței. Diagnosticul diferențial cheie este între pseudoclaudicația datorată stenozei spinale și claudicația vasculară. Examinarea pulsului pedalier este utilă, dar cu siguranță nu este definitivă. Prin urmare, este valoros ca pacientul să își întindă spatele timp de 20-30 de secunde și să vadă dacă acest lucru reproduce durerea pe care o resimte atunci când merge. Dacă hiperextensia coloanei vertebrale reproduce durerea lor, acest lucru sugerează diagnosticul de pseudoclaudicație datorată stenozei spinale.

Care sunt cele trei lucruri pe care le căutați la radiografie pentru osteoartrita coloanei vertebrale? Cele trei semne cardinale ale osteoartritei în orice localizare articulară sunt valabile pentru coloana vertebrală: pinteni, îngustarea spațiului articular și scleroza marginală. În spațiul discal, o linie lucitoare, numită „fenomenul de vid” este utilă în diagnosticarea degenerării discului.

În stenoza vertebrală, amintiți-vă că trei procese lucrează în general împreună pentru a duce la compromiterea măduvei și a rădăcinilor. Hernia de disc posterioară, hipertrofia articulațiilor facetale cu pinteni și, în cele din urmă, îngroșarea ligamentum flavum, toate își joacă rolul. Este important să apreciem măsura în care măduva și rădăcinile sunt vulnerabile la compresie, deoarece acest lucru va ajuta la explicarea motivului pentru care vedem un număr de pacienți vârstnici supuși procedurilor de decompresie lombară. Avem o populație cu risc ridicat care se supune unei operații de lungă durată (de obicei, mai mult de un nivel necesită decompresie) și o procedură cu un rezultat doar destul de bun în multe cazuri. Cu toate acestea, încă se mai face, deoarece gradul de compromitere a cordului și a rădăcinilor poate duce la constatări neurologice, incontinență urinară sau fecală sau durere intratabilă la nivelul spatelui sau al extremităților, care necesită procedura.

III. Durerea lombară inflamatorie

Durerea lombară inflamatorie reprezintă doar un mic procent din pacienții care se prezintă cu durere lombară, dar este importantă pentru că debutul este precoce, iar problema durează toată viața și este adesea de mare importanță funcțională. În plus, dispunem de tratamente care pot ajuta practic toți pacienții și care pot duce la ameliorări foarte importante la un procent bun.

Durerile lombare inflamatorii includ grupul de boli numite spondiloartropatii seronegative, care debutează la o vârstă tânără, cu debut treptat. Ca și alte boli inflamatorii ale articulațiilor, acestea sunt asociate cu rigiditate matinală care se ameliorează cu exerciții fizice. Există o tendință de a dezvolta o fuziune lombară și cervicală cu anomalii posturale severe asociate. Devenim mult mai agresivi în tratamentul pacienților cu spondiloartropatie seronegativă, dar încă nu este clar dacă putem preveni fuziunea. Știm că agenții care blochează TNF-alfa pentru artrita reumatoidă, cum ar fi etanerceptul, infliximab și adalimumab, pot scădea semnificativ eroziunea în această boală, dar nu avem încă studii longitudinale pentru a ști dacă acest tip de medicament poate preveni fuziunea în spondiloartropatii (dar în mod clar oferă o îmbunătățire semnificativă a mișcării, rigidității și disconfortului). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) și Golimumab (Simponi®) sunt agenți anti-TNF aprobați în prezent de FDA pentru utilizarea în această afecțiune. Cel de-al cincilea agent anti-TNF disponibil în prezent, certolizumab (Cimzia®), nu a primit încă aprobarea FDA pentru spondilita anchilozantă. În prezent, încurajăm pacienții cu spondiloartropatie să nu folosească perne atunci când dorm și să facă exerciții de extensie a gâtului, în speranța că, în cazul în care coloana cervicală ar trebui să fuzioneze, aceasta va fi într-o poziție mai funcțională.

Un test de diagnostic fizic care ar trebui să facă parte din armamentarul dumneavoastră este măsurarea indicelui Schober. Acest test simplu ne ajută să aflăm cât de bine se deschide coloana vertebrală a pacientului. Pacientul stă în picioare, iar dumneavoastră faceți un semn la „nivelul gropiței”, aproximativ L3. Apoi faceți un semn cu 10 cm mai sus și altul cu 5 cm mai jos, astfel încât cele două semne cele mai îndepărtate să fie la o distanță de 15 cm. Apoi, îi cereți pacientului să se aplece în față și să își atingă degetele de la picioare. Măsurați distanța dintre cele două semne cele mai îndepărtate. De la distanța lor inițială de 15 cm, aceste două semne ar trebui să fie cu cel puțin încă 3 cm mai depărtate în poziția de flexie lombară, astfel încât indicele minim pentru a fi considerat normal să fie 18/15. Mai puțin de atât sugerează că coloana vertebrală nu se deschide în mod normal, așa cum ar putea fi cazul unui pacient cu spondiloartropatie semnificativă.

Un alt test care ar trebui să facă parte din examinarea de rutină a unui pacient cu spondiloartropatie cunoscută sau suspectată este măsurarea expansiunii toracice. Acest lucru este valabil mai ales dacă faceți o evaluare preoperatorie la un pacient care are o boală inflamatorie a spatelui. Măsurați circumferința toracică la nivelul mamelonului la un bărbat și sub sân la o femeie, iar diferența dintre inspirația maximă și expirația maximă reprezintă expansiunea toracică. Diferența trebuie să fie de 3 cm sau mai mult. Dacă pacientul nu are 3 cm de expansiune, atunci are un risc mai mare de complicații pulmonare postoperatorii și probabil că este indicată trimiterea la fizioterapie pentru instruire în exerciții de expansiune toracică.

Merită amintit aspectul genetic puternic al spondiloartropatiei. Nu facem în mod obișnuit testarea HLA-B27 pentru că este de un ajutor limitat, deoarece doar 20% dintre pacienții cu HLA-B27 pozitiv ajung să facă una dintre aceste boli. Studiile actuale analizează subseturi ale markerului B27, în speranța de a identifica un subset cu cel mai mare risc.

Când se pune problema bolii inflamatorii a spatelui, trebuie să se ia în considerare constelația de semne și simptome ale sindromului artritei reactive (figura 4). Pacienții pot avea tabloul cutanat caracteristic keratodermiei blennorrhagica, o variantă a psoriazisului pustular. Diareea la debut ridică problema unei infecții cu Salmonella, Shigella sau Campylobacter care duce la artrita reactivă. Mai multe rapoarte recente au incriminat, de asemenea, C. difficile ca fiind o cauză a artritei reactive. Simptomele genito-urinare premergătoare ridică problema unei infecții cu chlamydia. Alte părți ale tabloului artritei reactive sunt plăgile bucale, afectarea articulațiilor periferice și inflamația oculară (conjunctivită și irita).

Boala inflamatorie a spatelui – indicii privind artrita reactivă

• Caracteristici sistemice: simptome cutanate, oculare, GI, GU, răni bucale
• Afectare articulară periferică
• Infecții (de exemplu, diaree infecțioasă, cervicită, uretrite – indicii pentru sindromul Reiter). C. difficile.

Radiografia poate arăta modificări la nivelul articulației sacro-iliace, cu îngustare și eroziune, iar articulația sacro-iliacă poate fi de fapt lărgită în stadiile incipiente ale bolii. Coloana lombară poate prezenta calcifierea ligamentului longitudinal anterior și „colțuri luminoase” în fața anterioară a corpurilor vertebrale, reflectând procesul inflamator.

IV. Cauze infecțioase ale durerii lombare

Infecțiile coloanei vertebrale nu sunt frecvente, dar este important să nu fie ratate. Majoritatea indiciilor se referă la identificarea pacienților cu antecedente compatibile cu un acces crescut al bacteriilor în circulație sau sunt semnele și simptomele obișnuite ale unei infecții sistemice. Trebuie să excludeți infecția la pacienții cu dureri de spate însoțite de febră și/sau frisoane, la utilizatorii de medicamente intravenoase, la pacienții dializați, la cei care au suferit recent o intervenție chirurgicală, traumatisme sau infecții cutanate.

Cluzii pentru infecții ale coloanei vertebrale

• Antecendente: febră, rigori; sursa de infecție: Utilizarea de medicamente intravenoase, traumatisme, intervenții chirurgicale, dializă, infecții GU sau cutanate
• Examen: Sensibilitate focală cu spasm muscular; adesea nu poate suporta greutatea; urme de ac
• Lab: anemie ușoară, VSG/CRP crescută

V. Fracturi și dureri lombare

Fracturile coloanei vertebrale sunt adesea probleme dureroase foarte dificile și dau, de asemenea, indicii despre posibila prezență a osteoporozei. La pacienții cu osteoporoză severă, fracturile de coloană vertebrală pot apărea fără avertizare timpurie și fără traume semnificative. Pacienții cu fracturi de compresie vertebrală au, în general, un spasm marcat și niveluri foarte ridicate de durere. Persoanele vârstnice care dezvoltă fracturi de compresie ale coloanei vertebrale rămân unul dintre puținele grupuri de persoane pe care încă le internăm pentru dureri de spate. Este foarte greu să internăm pe cineva cu dureri de spate în prezent din cauza problemelor de revizuire a utilizării, deoarece îngrijirea lor poate fi făcută adesea la domiciliu. Cu toate acestea, pacienții vârstnici cu fracturi de compresie ale coloanei lombare, care chiar nu se pot deplasa și pot avea sisteme de sprijin limitate la domiciliu, trebuie adesea să fie internați.

La pacienții cu dureri lombare în care cauza este dificil de determinat, în special dacă sunt vârstnici sau au osteoporoză, luați în considerare fractura sacrală. Aceasta poate să nu fie observată la radiografiile standard și, uneori, poate fi chiar dificil de detectat la o scanare osoasă. Tomografia computerizată sau RMN-ul vor evidenția, în general, aceste fracturi.

La pacienții care au avut multiple fracturi de compresie vertebrală sau dureri post-fracturare refractare, procedurile mai recente care pot fi luate în considerare sunt vertebroplastia percutanată sau cifoplastia deschisă. Kifoplastia poate crește efectiv înălțimea unui corp vertebral, dar necesită o incizie, în timp ce vertebroplastia este percutanată. Literatura de specialitate din 2009 a ridicat unele întrebări cu privire la eficacitatea vertebroplastiei, iar indicațiile pentru aceste proceduri trebuie analizate cu atenție la fiecare pacient în parte.

VI. Durerea lombară și malignitatea

Malignitatea care implică coloana lombară este importantă pentru a fi luată în considerare, în special la pacienții care au factori de risc specifici, în special malignitatea anterioară documentată în altă parte. Durerea nocturnă este caracteristică în malignitate, iar indicii în laborator, cum ar fi rata de sedimentare ridicată și anemia, sugerând mielomul, merită căutate. Osteoid osteomul osteoid, care se prezintă în general la o persoană tânără, este o tumoare benignă care provoacă dureri care tind să răspundă bine la aspirină.

Cluzii de malignitate a coloanei vertebrale

• Considerați malignitatea: Durere nocturnă, sensibilitate la percuție
• Hematogramă, viteză de sedimentare, anomalii la electroforeza proteinelor

VII. Durerea referită la nivelul coloanei lombare

Durerea referită la nivelul coloanei lombare poate fi critică pentru diagnosticare. Anevrism abdominal, endometrioză, sarcină tubară, pietre la rinichi, pancreatită, ulcere penetrante, cancer de colon – toate acestea se pot prezenta cu dureri de spate. Este important să fiți atenți la indicii pentru oricare dintre aceste mascarade, cum ar fi durerea de tip colică, pierderea în greutate, anomalii ale examenului abdominal și microhematurie.

VIII. Durerea lombară funcțională

Durerea lombară funcțională este un aspect de luat în considerare la pacienții care au probleme de compensare sau la pacienții care au probleme psihiatrice. Testele Waddell sunt un grup de modalități de a ajuta la identificarea durerii funcționale. Două dintre aceste teste sunt cele mai frecvent utilizate. Unul este testul de distragere a atenției, în care, de exemplu, pacientul are nevoie de un minut întreg pentru a se așeza pe masa de examinare sub observația dumneavoastră. Dacă ulterior vorbiți la telefon și vă uitați în altă parte la pacient, acesta coboară cu ușurință de pe masă pentru a lua o băutură. Vedeți acest lucru ocazional.

Cel de-al doilea test Waddell important este de a căuta modele anatomice versus non-anatomice de durere și anomalii neurologice (în special anomalii subiective). Când constatările nu urmează niciun model dermatomial, trebuie să luăm în considerare cauzalitatea funcțională. Este util, în astfel de situații, să se dea pacientului o diagramă corporală și să-l rugăm să marcheze zonele de durere prin hașurare încrucișată, iar zonele de parestezii cu puncte. Tiparele care nu se potrivesc din punct de vedere anatomic ridică probleme de cauzalitate funcțională. Fibromialgia cu dureri de spate este adesea gândită ca fiind funcțională, cel puțin în sensul incapacității noastre de a localiza anomalia din punct de vedere anatomic sau biochimic. Desigur, pe măsură ce învățăm mai multe despre fiziopatologia unor afecțiuni precum fibromialgia, afecțiunile numite anterior funcționale pot avea o explicație biochimică sau biofizică mai evidentă.

Expresia „durere lombară funcțională” nu trebuie să implice neapărat o tulburare psihiatrică sau o prefăcătorie, ci ajută pur și simplu la definirea durerii pentru care nu putem oferi nicio explicație și care nu produce un tipar care să sugereze o anumită structură anatomică drept cauză. Unii pacienți numiți acum „funcționali” vor fi ulterior reclasificați pe măsură ce vom învăța mai multe despre sindromul durerii de spate.

IX. Ghidul publicat privind durerea lombară acută

Un ghid privind durerea lombară acută a fost publicat în decembrie 1994. Durerea lombară acută a fost definită foarte specific, ceea ce înseamnă că aceste orientări trebuie folosite cu mare precauție în cazul durerilor de spate care nu corespund definiției lor de „acută”. Durerea lombară acută este definită ca având o durată cuprinsă între 0 și 3 luni și cu debut imediat. Prin urmare, acesta este un grup foarte specific de pacienți.

Clasificarea durerii lombare lombare –Durată

• Acuză= durată 0-3 luni; debut imediat
• Subacută= durată 0-3 luni cu debut lent
• Cronică= > durată 3 luni
• Recurentă= Recurentă după un interval fără durere

Această lucrare a fost realizată de către Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), care la momentul respectiv era activă în elaborarea ghidurilor. Acesta a fost cel de-al 14-lea ghid al acestei agenții federale. De ce a fost aleasă această problemă pentru revizuire? În primul rând, frecvența problemei este foarte mare – durerile de spate reprezintă motivul nr. 2 pentru vizitele de îngrijire primară și motivul nr. 1 pentru vizitele ortopedice. În al doilea rând, au fost documentate mari variații în diagnosticarea și gestionarea durerilor de spate la nivel regional și de la o specialitate la alta, astfel încât ar putea fi adus un serviciu pacienților prin oferirea unei abordări mai standardizate. În al treilea rând, a existat un număr de studii disponibile pentru revizuire, deși unele au fost considerate inadecvate pentru includere. Criteriile utilizate pentru a defini calitatea dovezilor în fiecare caz sunt definite:

Panel Ratings of Evidence

• A=dovada puternică bazată pe cercetare (multiple studii relevante & de înaltă calitate)
• B=dovada moderată (un studiu relevant de înaltăstudiu relevant de calitate sau mai multe studii adecvate)
• C=probe limitate (cel puțin un studiu adecvat)
• D=interpretarea de către panel a informațiilor care nu au îndeplinit criteriile de includere ca probe bazate pe cercetare

Legitimările au fost stabilite în special pentru a ajuta pacienții să-și îmbunătățească toleranța la activitate și să se întoarcă la muncă. Au existat unele critici la adresa acestor orientări, în sensul că acestea pot intra în conflict cu concentrarea pacientului pe ameliorarea durerii. A existat o îngrijorare deosebită cu privire la utilizarea acestor linii directoare pentru a determina acoperirea indemnizației pentru accidente de muncă.

Liniile directoare au fost destinate medicilor de îngrijire primară, iar membrii panelului au considerat că doar un număr mic de pacienți aveau probabil nevoie să meargă la specialiști. Comitetul pentru ghiduri a avut 23 de membri – medici (inclusiv un fiziatru și un reumatolog), asistente medicale, kinetoterapeuți și ergoterapeuți, doi chiropracticieni și un membru neprofesionist. Aceștia au analizat peste 10.000 de rezumate și au ales puțin sub 4.000 de articole pentru analiza lor.

În interpretarea acestor ghiduri, este important de știut că niciuna dintre concluziile lor cu privire la diagnosticul și managementul durerii lombare acute nu a fost susținută de date de nivel „A” (mai multe studii relevante și de înaltă calitate – a se vedea figura 8). Dar a existat un număr de concluzii de nivel „B” (un studiu relevant de înaltă calitate sau mai multe studii adecvate). Nu este nici pe departe calitatea dovezilor pe care o vedem în ghidurile actuale pentru gestionarea accidentului vascular cerebral sau a infarctului miocardic.

Impresia comitetului pentru ghiduri a fost că durerile lombare cronice reprezentau mai puțin de 5% din pacienții care se prezintă cu dureri de spate. Într-un cabinet de reumatologie, bineînțeles, acest procent ar fi mult mai mare – și este posibil ca aceste ghiduri să nu se aplice.

Comitetul a ales să împartă pacienții cu dureri lombare acute în trei categorii (figura 9). Ei au considerat că pentru ca recomandările lor să fie valabile: (1) nu conta dacă pacientul avea boală facetară sau spondilolistezis, sau o mare varietate de alte anomalii anatomice care au fost descrise în durerea lombară lombară acută; și (2) puteau fi separați în funcție de faptul că aveau sau nu sciatică, și că aveau sau nu un semnal de alarmă (descris mai jos) pentru o cauză mai gravă a durerii de spate.

Clasificarea AHCPR a durerii lombare acute – 3 categorii

Am considerat că aceste 3 categorii sunt mai utile decât încercarea de a clasifica în funcție de fiziopatologie (doar 15% dintre ele obțin un diagnostic definitiv)

1. „Semnale roșii”
2. SCIATICA
3. NU….SPECIFIC Niciun semn de #1 sau #2

Recomandări ale comisiei pentru diagnosticul durerii lombare acute: În primul rând, au sfătuit că toți pacienții au nevoie de o anamneză și un examen fizic atent. Dacă pacientul nu are semnale de alarmă, atunci radiografia și alte studii pot fi amânate timp de o lună, timp în care 90% dintre pacienți se vor simți mai bine. Semnalele roșii sunt indicatori ai unor patologii spinale sau non-spinale potențial grave sau grupuri de pacienți cu risc mai mare pentru aceste cauze mai grave. Semnalele de alarmă pot fi legate de constatările la examenul vascular, abdominal sau genito-urinar.

Indicații (stegulețe roșii) pentru X-.raze X în durerea lombară acută

• Vârsta >50
• Antecedente de malignitate
• Febră sau pierdere în greutate sau VSG crescută
• Traumatism
• Motricitate deficit
• Litigii/compensații
• Utilizarea de steroizi
• Abusul de droguri

Alertele roșii identifică pacienții cu o probabilitate mai mare de a se infecta, malignitate sau fractură, i.adică pacienții mai puțin susceptibili de a avea o simplă întindere musculară. Vârsta mai mare de 50 de ani, antecedente de tumori maligne, febră, scădere în greutate, viteză de sedimentare crescută, traumatisme și deficit motor, toate par logice în această privință. Litigii/indemnizații sunt enumerate deoarece cazurile de despăgubire a lucrătorilor necesită, în general, radiografii.

Recomandările comisiei privind CT Scan și RMN: Tabelul de mai jos trece în revistă indicațiile pentru tomografie computerizată sau RMN în durerea lombară lombară acută.

Indicații pentru studii imagistice în afara radiografiei

• Semne de alarmă pentru sindromul cauda equina (de ex. amorțeală perineală, dificultate în inițierea urinării, hiporeflexie)
• Semne de alarmă pentru tumoră, infecție sau fractură
• Simptome de > 1 lună și se ia în considerare o intervenție chirurgicală
• Intervenție chirurgicală anterioară la nivelul spatelui

Dacă pacientul prezintă semne ale sindromului cauda equina, cu amorțeală perineală, dificultăți la urinare și/sau hiperreflexie, atunci este necesară efectuarea urgentă a unui RMN sau cel puțin a unei tomografii computerizate. Prezența unor semnale de alarmă pentru infecție sau fractură va necesita, de asemenea, probabil, un RMN sau o tomografie computerizată. În cazul în care simptomele durează mai mult de o lună și se ia în considerare o intervenție chirurgicală, este nevoie de imagistică. Atunci când un pacient a suferit o intervenție chirurgicală anterioară la nivelul spatelui, este rezonabil să se acționeze mai rapid pentru a obține imagistică dincolo de radiografie. Dacă comandați un RMN la un pacient cu o intervenție chirurgicală anterioară la nivelul spatelui, este util să îl comandați cu și fără gadoliniu, care poate ajuta la separarea țesutului cicatricial vechi de o nouă hernie de disc.

Când vă gândiți să comandați și apoi să interpretați un studiu RMN la un pacient cu durere lombară acută, este înțelept să vă amintiți de un studiu discutat în Secțiunea I, în care voluntarilor asimptomatici li s-au făcut studii RMN ale coloanei lombare. Pentru a intra în studiu, voluntarii trebuiau să nu aibă antecedente de dureri lombare și să aibă vârste cuprinse între 20 și 65 de ani. Voluntarii în vârstă de peste 60 de ani, de exemplu, au avut o incidență de 90% a bolii degenerative de disc. Într-un alt exemplu, 40% dintre voluntarii în vârstă de 35 de ani aveau dovezi de hernie de disc lombară. În mod evident, există o mulțime de pacienți cu anomalii la RMN-ul lombar care nu sunt asociate cu simptome, așa că fiți prudenți în a face legătura între durerea lor și constatările de la RMN, care ar putea să nu aibă nicio legătură. Dacă un pacient are dureri de spate în partea stângă și faceți un RMN și are o hernie în partea dreaptă, această constatare este irelevantă pentru prezentarea lor.

Recomandări ale comisiei privind testele de sânge în durerea lombară acută: Hemoleucograma și viteza de sedimentare sunt indicii ale unei tumori sau infecții.

Recomandări ale comisiei privind tratamentul în durerea lombară acută:

• Repausul la pat, așa cum s-a demonstrat în numeroase studii, nu este util, iar ghidurile afirmă că repausul la pat mai mare de 3-4 zile este neproductiv.
• Școala de spate, în care pacienții sunt învățați tehnici și exerciții de ridicare a greutății, a fost considerată acceptabilă numai dacă este specifică locului de muncă.
• În ceea ce privește medicamentele, comitetul a remarcat că pot fi utilizate paracetamolul, agenții antiinflamatori nesteroidieni și opioidele, dar a recomandat să nu se folosească steroizi sistemici. (Rămâne o anumită controversă cu privire la eficacitatea corticosteroizilor orali pe termen scurt în radiculopatia lombară acută).
• Revizuirea comisiei a constatat că manipularea spinală a fost eficientă pentru durerea lombară acută în cazul în care pacientul nu avea radiculopatie și avea simptome de mai puțin de o lună. Dacă simptomele au durat mai mult de o lună sau dacă era prezentă radiculopatia, atunci datele nu au fost concludente.
• În ceea ce privește terapia fizică, recomandările lor afirmă că căldura locală este o idee bună, dar pacienții și-o pot pune singuri. (Comitetul nu a discutat despre aplicarea gheții, care poate fi, de asemenea, utilă, și a fost mai negativ în ceea ce privește terapia fizică pentru durerea lombară acută decât unele articole ulterioare. A se vedea discuția despre terapia fizică în durerile lombare cronice în secțiunea XII).
• Nu au existat suficiente dovezi de eficacitate pentru masaj, ultrasunete, laser sau stimulare nervoasă transcutanată.
• Corsetele lombare au fost considerate adecvate doar dacă sunt specifice muncii.
• Alte modalități nerecomandate au fost tracțiunea și acupunctura. Injecția locală, fie că este vorba de punctul de declanșare, de articulația facetară sau ligamentară, nu a fost recomandată. (Rețineți că aceste comentarii au fost făcute doar în ceea ce privește durerea lombară acută).
• Injecția epidurală a fost o opțiune dacă era prezentă radiculopatia. Trebuie remarcat, în revizuirea acestor date, că acest ghid a fost publicat în 1994 și că se aplică numai la durerea lombară lombară acută.

În plus față de faptul că datează din 1994, au fost exprimate și alte preocupări cu privire la aceste ghiduri, inclusiv preocupări care au fost ridicate la foarte scurt timp după publicarea lor. Aceste orientări pot ajuta la reducerea utilizării radiografiilor în cazul durerilor de spate foarte timpurii, fără semnale de alarmă, dar a existat o îngrijorare specială că aceste orientări, adesea bazate pe un suport bibliografic imperfect, vor fi utilizate pentru a determina plățile de către companiile de asigurări. Materson nu a considerat că datele sunt suficient de solide pentru a justifica utilizarea lor în stabilirea tratamentelor care vor fi sau nu vor fi acoperite de asigurări.

1994 Critică — Ghidul privind durerile de spate

• Ghidurile par a fi un început rezonabil și pot reduce numărul de analize ale pacienților fără semnale de alarmă în prima lună
• Pericol de utilizare de către companiile de asigurări pentru a refuza îngrijirea sau pentru a impune conformitatea cu algoritmul.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Intervenția chirurgicală în durerile lombare

Câteva principii ghidează deciziile de intervenție chirurgicală la pacienții cu dureri de spate:

Chirurgia în durerea lombară acută

• 80% dintre pacienții cu sciatică se recuperează în cele din urmă fără intervenție chirurgicală
• Pentru dureri severe, deficite neurologice progresive și lipsa de ameliorare la pacienții cu sciatică sau disfuncție neurogenă a vezicii urinare/coșului
• Anomalii bazate pe examenul clinic, apoi corelate cu CT, RMN, EMG

Un principiu este că 80% dintre pacienții cu sciatică se recuperează în cele din urmă fără intervenție chirurgicală. Din acest motiv, la pacienții cu sciatică și fără anomalii neurologice semnificative, observația este adesea cea mai prudentă cale de urmat. Un al doilea principiu este că deficitele neurologice progresive severe, disfuncția neurogenă a intestinului sau a vezicii urinare și sindromul cauda equina constituie cele mai clare indicații pentru chirurgia spatelui. Un al treilea principiu este că semnele și simptomele clinice ale pacientului trebuie să se coreleze bine cu studii precum RMN-ul și electromiograma pentru a se aștepta la un rezultat bun al chirurgiei discale.

Un alt indiciu că poate fi necesară o intervenție chirurgicală este dacă canalul neural este îngustat mai mult de 50% cu fragmentul liber, în contextul unui deficit neurologic.

Având în vedere rata mare de ameliorare spontană, este în mod clar necesară o selecție atentă a pacienților pentru rezultate optime ale chirurgiei coloanei vertebrale.

XI. Managementul fracturii acute de compresiune lombară

Pacienții care se prezintă cu compresiune lombară acută pot avea dureri extrem de severe. Ei necesită, de asemenea, un bilanț pentru osteoporoza subiacentă, în toate fracturile, cu excepția celor cu cel mai mare impact. Diagnosticul și unele detalii ale managementului acestor cazuri au fost discutate la capitolul „fracturi și dureri lombare” de mai sus.

Managementul fracturii acute de compresie

• Reîncepeți activitatea cât mai curând posibil
• Opioide
• Calcitonină – nazală
• Pentru cele mai severe cazuri: vertebroplastie sau cifoplastie (a se vedea discuția de mai sus cu privire la avertismente)
• Începeți bilanțul osteoporozei

Deși nivelul durerii este frecvent foarte intens, cel mai bine este să se încerce mobilizarea precoce a pacienților cu fractură lombară, mai ales că aceștia sunt adesea vârstnici și prezintă un risc deosebit de ridicat de imobilizare. Opioidele sunt adesea necesare pentru controlul durerii. S-a demonstrat că calcitonina nazală este de ajutor pentru durerea din fractura acută de coloană lombară și are unele beneficii și în scăderea resorbției osoase. La pacienții cu durere refractară în urma fracturii de compresie lombară, sunt posibile vertebroplastia și cifoplastia (a se vedea discuția de mai sus). Este necesar un studiu de densitate osoasă la marea majoritate a pacienților cu fractură de compresie lombară, excluzându-i poate pe cei care nu au alți factori de risc de osteoporoză și care au avut fracturi cu impact foarte mare. Studiile au arătat că mulți pacienți cu fracturi din S.U.A. au fost externați din spitale fără planuri de gestionare a densității osoase, o tendință care sperăm că se va inversa.

XII. Managementul durerii lombare cronice

Durerile lombare cronice trebuie să fie gestionate cu un regim cât mai puțin riscant posibil. Pentru unii pacienți, fizioterapia, cu aplicarea locală de căldură sau gheață (10-15 minute în mod intermitent/10 minute fără), combinată cu un program de exerciții fizice la domiciliu și educarea în tehnicile de ridicare a greutăților poate face o diferență majoră. Este important ca pacienții să învețe să tolereze un anumit grad de durere, pentru a nu-și permite să devină mai handicapați decât este necesar. Un studiu recent a demonstrat că un regim de kinetoterapie agreat de pacient și medic, cu o dată convenită pentru revenirea la locul de muncă, a permis, de fapt, pacienților cu dureri lombare să se întoarcă la locul de muncă mai repede decât terapia standard.

Pacienții care au nevoie de tratament analgezic pentru dureri lombare pot fi gestionați uneori cu paracetamol. Unii se descurcă bine cu doze mici de agenți antiinflamatori nesteroidieni, cum ar fi ibuprofenul, iar alții necesită doze complete de agenți antiinflamatori nesteroidieni. Analgezicele, cum ar fi codeina, propoxifenul și oxicodona, au un rol, dar sunt necesare selecția pacientului și prudența.

În încercările de a evita terapia narcotică cronică, durerea radiculară cronică, în trecut, a fost adesea tratată cu amitriptilină. Acest medicament are însă multe dezavantaje, în special efecte secundare anticolinergice, care sunt deosebit de supărătoare la această populație adesea în vârstă. La acei pacienți care nu se simt bine în ciuda terapiei, a modalităților fizice, a paracetamolului și a agenților antiinflamatori nesteroidieni, acum folosim mai des gabapentinul la cei cu durere persistentă din cauza compresiei nervoase. Gabapentina pare să fie mai bine tolerată decât amitriptilina, dar poate provoca edeme la nivelul gleznelor, somnolență și greață. Gabapentinul nu este indicat în mod specific pentru dureri de spate sau sciatică în eticheta sa de la FDA. Alte medicamente încercate pentru sciatica refractară „off label” includ carbamazepina și alți agenți antiepileptici, cum ar fi pregabalina (Lyrica®). Duloxetina (Cymbalta®), este un inhibitor oral dublu de recaptare care îmbunătățește atât nivelul de serotonină, cât și cel de noradrenalină, și a fost, de asemenea, încercat „off label” pentru dureri de spate și sciatică refractare.
Pentru durerile de spate inflamatorii, este important ca pacienții să înceapă exerciții de întindere și întărire. Dacă există o implicare a peretelui toracic, este importantă fizioterapia toracică. Evitarea pernelor sub gât în timpul somnului poate ajuta ca coloana cervicală, dacă fuzionează, să fuzioneze într-o poziție mai funcțională. Agenții antiinflamatori nesteroidieni sunt utili în aceste cazuri. Sulfasalazina și metotrexatul au fost standardul pentru cazurile mai severe. După cum s-a menționat mai sus la „spondiloartropatii seronegative”, Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) și Golimumab (Simponi®) sunt agenți anti-TNF aprobați în prezent de FDA pentru utilizare în spondilita psoriazică și spondilita anchilozantă.

XIII. Concluzii

În cele ce urmează este prezentată o trecere în revistă a punctelor cheie în evaluarea durerii lombare:

Revizuirea — Abordarea durerii de spate

• 97% din cazurile acute au o cauză mecanică și se vor rezolva în 4 săptămâni — trebuie să ia în considerare din timp varietatea de alte cauze
• Cei 3% necesită adesea un tratament specific
• Urmărește durerea lombară acută din timp dacă există semnale de alarmă, utilizarea RMN și CT în mod judicios și adesea poate întârzia

În concluzie, 97% dintre pacienții cu dureri de spate vor avea o cauză mecanică și majoritatea se vor ameliora rapid — dar celelalte cauze potențiale trebuie luate în considerare din timp. Multe dintre aceste alte tipuri de dureri de spate necesită abordări foarte specifice ale terapiei, așa că trebuie să fie excluse din timp. „Semnalele de alarmă” pentru radiografii precoce și pentru CT sau RMN precoce trebuie căutate în momentul prezentării pacientului. Este important de reținut că mulți pacienți nu au nevoie de radiografii și mult mai mulți nu au nevoie de CT sau RMN. Pe lângă faptul că sunt costisitoare, aceste din urmă studii sunt prea sensibile și adesea dezvăluie anomalii la nivelul coloanei lombare care nu reprezintă cauza durerii pacientului. Modalitățile de tratament pentru durerea lombară acută sunt adesea diferite de cele utilizate pentru cei cu dureri cronice. O atenție timpurie și atentă la posibilitățile de diagnostic diferențial și o selecție atentă a pacienților pentru modalitățile individuale de tratament vor maximiza succesul terapeutic.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Revizuire.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14. (Probleme acute ale zonei lombare la adulți, Ghid de practică clinică nr. 14). Publicația AHCPR nr. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. Decembrie 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K și Ciol MA: Variația medicilor în testarea diagnosticului pentru durerile lombare. Pe cine vezi este ceea ce primești. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei lombare la persoanele fără dureri de spate. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Actualizat: 9/6/2009

Autori

Theodore R. Fields, MD, FACP
Medic curant, Hospital for Special Surgery
Profesor de medicină clinică, Weill Cornell Medical College

.