Nefropatia membranoasă

Ce este nefropatia membranoasă?

Nefropatia membranoasă (MN) este o boală de rinichi care afectează filtrele (glomeruli) ale rinichiului și poate provoca proteine în urină, precum și scăderea funcției renale și umflături. Uneori poate fi numită și glomerulopatie membranoasă (acești termeni pot fi folosiți interschimbabil și înseamnă același lucru).

Nefropatia membranoasă este una dintre cele mai frecvente cauze ale sindromului nefrotic la adulți. Sindromul nefrotic include cantități semnificative de proteine în urină (cel puțin 3,5 grame pe zi), niveluri scăzute de proteine din sânge (albumină) și umflături (edeme).

Nefropatia membranoasă poate apărea de la sine (primară) sau din cauza unei alte boli sau cauze subiacente (secundară). Acest lucru va fi discutat mai mult mai târziu, dar unele lucruri care pot provoca MN secundară includ lupusul, cancerul sau anumite medicamente. Această pagină web se va concentra mai ales pe MN primară.

Nefropatia membranoasă este considerată o boală autoimună, ceea ce înseamnă că este cauzată de propriul sistem imunitar al organismului. MN este cauzată de acumularea de complexe imune în filtrele (glomeruli) ale rinichiului propriu-zis. în mod normal, sistemul imunitar creează anticorpi pentru a recunoaște și a se atașa la ceva (numit antigen). Atunci când un anticorp se atașează de un antigen, acesta se numește complex imunitar. În mod normal, antigenele sunt străine organismului, cum ar fi un virus sau o bacterie. Cu toate acestea, uneori, organismul poate crea anticorpi care recunosc și se atașează la ceva din organism însuși (nu străin) – aceste tipuri de anticorpi se numesc autoanticorpi. În mod normal, complexele imune sunt eliminate din sânge înainte de a cauza probleme, dar, în anumite condiții, acestea se pot acumula în diferite părți ale corpului. În cazul MN, aceste complexe imune (anticorpi produși de sistemul imunitar atașați la antigeni) rămân blocate în filtrele renale (glomeruli). În majoritatea cazurilor de MN, anticorpii sunt produși împotriva unui antigen care face parte chiar din filtrul renal (glomerul). Împreună, acești anticorpi și antigene creează complexe imune care rămân blocate în filtrul renal (glomerulul) și provoacă boala.

Recent, a fost descoperit și identificat anticorpul care provoacă majoritatea cazurilor de nefropatie membranoasă. La aproximativ 70-80% dintre pacienții cu MN primară (ceea ce înseamnă că MN lor nu este asociată sau datorată altor boli sau cauze), în rinichi și/sau în sânge se găsește un anticorp numit anti-PLA2R. Anticorpul anti-PLA2R (prescurtare de la anticorpul receptorului antifosfolipază A2) se atașează la receptorul fosfolipazei A2 (antigenul). Receptorul fosfolipazei A2 este o proteină care se găsește în filtrul rinichiului (glomerul), mai exact în interiorul unei celule numite podocite care alcătuiește o parte a acestui filtru (a se vedea mai jos). Un alt anticorp numit anti-THSD7A (prescurtare de la anti-thrombospondin type 1 domain-containing 7A) a fost, de asemenea, descoperit, dar se găsește la un număr mult mai mic de pacienți cu MN primară, doar aproximativ 2-3%. Acesta este un anticorp împotriva unui antigen diferit, THSD7A, care se găsește, de asemenea, în filtrul renal (o altă proteină din podocite).

Cum arată?

Acesta este o diagramă a modului în care complexele imune se depun în rinichi. Această imagine prezintă o secțiune transversală a unei părți a filtrului renal (glomerul). Aceasta include diferite straturi, inclusiv celulele care alcătuiesc vasul de sânge capilar (celula endotelială, în galben), membrana bazală (gri) și stratul de celule renale (podocitele, în verde). Sângele din interiorul vasului de sânge capilar este filtrat prin aceste straturi și devine urină. Anticorpii (în formă de Y, negru în imagine) din fluxul sanguin se atașează de antigeni (triunghiuri, negru în imagine) și formează complexe imune care se blochează și se acumulează între straturile filtrului (glomerul). Aceste complexe imune activează, de asemenea, sistemul imunitar provocând inflamații. Acumularea acestor complexe imune, precum și inflamația fac ca filtrul să nu mai funcționeze corect și pot duce la afectarea rinichilor. În mod normal, filtrul (glomerulul) lasă să treacă apa, electroliții și unele materii reziduale pentru a deveni urină, iar lucrurile mai mari, cum ar fi celulele sanguine și proteinele, sunt prea mari pentru a trece prin filtru – așa că rămân în sânge. Cu toate acestea, în această boală, proteinele și celulele sanguine se pot scurge în urină, deoarece filtrul nu funcționează corect.

Imaginea de mai jos arată o parte a unui glomerul, comparând un glomerul normal cu unul afectat de MN. În dreapta, petele sau umflăturile negre (există o săgeată care arată spre una dintre ele) sunt colecții de complexe imune (complexe antigen-anticorp). Pe măsură ce mai multe dintre aceste complexe imune se acumulează între straturile filtrelor, acesta se îngroașă. Celulele renale (verzi în această imagine, numite podocite) care alcătuiesc o parte a filtrului se deteriorează din cauza complexelor imune și a inflamației provocate de sistemul imunitar și încetează să mai funcționeze corect. Puteți vedea în imaginea din dreapta că stratul cenușiu (membrana bazală) s-a îngroșat și a început să umple spațiile dintre punctele negre/petele negre. De asemenea, puteți vedea că celula verde nu arată la fel ca în bucla filtrantă sănătoasă normală (bucla capilară) din stânga.

La microscop, filtrele (glomeruli) din rinichi se îngroașă, de unde provine denumirea de nefropatie membranoasă.

Un exemplu este prezentat mai jos – din 2 probe diferite de biopsie renală. Acestea sunt secțiuni transversale, deci buclele sunt secțiuni transversale ale vaselor de sânge capilare și ale filtrelor. În stânga este un glomerul (filtru) normal, iar în dreapta buclele din glomerul s-au îngroșat la o persoană cu nefropatie membranoasă. Săgețile negre din imagini indică grosimea capilarului (peretele micului vas de sânge). Observați cât de mult mai gros este acest perete la un pacient cu MN (în dreapta).

Imaginea de mai jos este o altă imagine la microscop a unei probe de biopsie renală de la cineva care are MN. Această imagine a fost făcută la un microscop electronic, care mărește proba chiar mai mult decât imaginile de mai sus (de aproximativ un milion de ori mai mare decât dimensiunea reală). Umflăturile/bobițele de culoare gri mai închisă sunt colecțiile de complexe imune blocate între straturile buclei de filtrare (ansa capilară) din glomerul. Capilarul (micul vas de sânge) este forma ovală care se întinde de-a lungul imaginii, deoarece această imagine arată o secțiune transversală a vasului de sânge.

Cine face nefropatie membranoasă?

NMN este cel mai frecventă la adulții de vârstă mijlocie-înaltă, între 50 și 60 de ani, deși poate apărea mai devreme sau mai târziu. Este rară la copii. Bărbații sunt afectați mai des decât femeile și este mult mai frecventă la caucazieni (față de negri).

Cum m-am îmbolnăvit?

Deși înțelegem o parte din modul în care funcționează boala și cum apar proteinele în urină și leziunile renale, nu înțelegem cu adevărat de ce se întâmplă la anumite persoane. Adică, nu știm de ce unii oameni dezvoltă acești anticorpi, în timp ce majoritatea oamenilor nu, și de ce boala apare atunci când apare (de obicei, mai târziu în viață), mai degrabă decât în orice alt moment.

Ca și în cazul altor tipuri de boli autoimune (cum ar fi lupusul, artrita reumatoidă sau boala Crohn), credem că există probabil mai multe lucruri care contribuie la dezvoltarea bolii – adică mai multe lucruri care trebuie să se întâmple pentru ca sistemul imunitar să țintească și să atace/dăuneze organismul (mai degrabă decât să țintească doar lucruri străine, cum ar fi infecțiile). Unii oameni pot avea o genă sau gene care îi fac mai predispuși să aibă o boală autoimună (mai susceptibili de a le dezvolta). Deși unii oameni pot fi mai predispuși la boli autoimune dacă au membri ai familiei cu boli autoimune, MN nu este o boală genetică și nu se transmite de la un părinte la copil. La persoanele care pot avea un risc mai mare de a avea o boală autoimună, anumite evenimente sau factori declanșatori pot determina apariția în cele din urmă a bolii – cum ar fi o infecție sau o altă inflamație în organism care ar putea activa sistemul imunitar. Cu toate acestea, acestea sunt ipoteze și, în acest moment, nu înțelegem de ce o persoană face MN, în timp ce altele nu o fac.

După cum am menționat anterior, MN poate fi primară (o boală autoimună care este cauzată în mod obișnuit de anticorpul anti-PLA2R fără alte cauze sau boli asociate) sau poate fi secundară (datorată unei alte boli sau cauze). În MN secundară, apare același tip de leziune renală, dar este asociată sau cauzată de altceva. Unele dintre cele mai frecvente boli sunt:

• Lupus eritematos sistemic (LES, sau lupus)
• Hepatita B și C
• Cancere (în special al plămânilor sau al colonului)

MNM secundară a fost, de asemenea, asociată cu unele medicamente. Cele mai frecvente sunt AINS (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul, naproxenul sau diclofenacul). Deoarece hepatita și cancerul pot fi asociate cu nefropatia membranoasă, orice persoană la care se constată că are MN ar trebui să fie testată pentru hepatită și să se asigure că este la zi cu depistarea cancerului în funcție de vârstă. Se poate face un test de sânge pentru a verifica dacă există hepatită. Depistarea cancerului adecvată vârstei poate include teste cum ar fi un test Papanicolau, o mamografie, o colonoscopie sau o tomografie computerizată a plămânilor (la persoanele care fumează sau au fumat). Medicul dumneavoastră poate clarifica care dintre aceste teste sunt adecvate sau necesare pentru dumneavoastră.

Sindromul nefrotic

Nafropatia membranoasă cauzează adesea sindromul nefrotic. Sindromul nefrotic este un grup de simptome sau modificări care apar adesea împreună la o persoană care pierde multe proteine în urină. Sindromul nefrotic poate apărea și în cazul altor boli care determină pierderea unei cantități mari de proteine în urină. Deși o mulțime de persoane cu MN au sindrom nefrotic, nu toată lumea îl are. Sindromul nefrotic include aceste constatări:

• Cel puțin 3,5 grame de proteine în urină pe zi (proteinurie). Aceasta poate fi măsurată pe o recoltare de urină de 24 de ore, dar poate fi, de asemenea, estimată pe o singură probă de urină. Pentru a estima cantitatea de proteinurie dintr-o singură probă de urină, se utilizează raportul dintre proteinele din urină și creatinină – acesta oferă o estimare a numărului de grame de proteine care s-ar afla într-o probă de urină de 24 de ore.
• Niveluri scăzute de proteine din sânge (albumină)
• Suflături (uneori numite edeme)

Se poate include și:

• Colesterolul ridicat
• Risc crescut de formare de cheaguri de sânge

Care sunt simptomele?

Cel mai frecvent simptom al MN este umflarea (uneori numită edem). Aceasta poate varia de la ușoară la severă. Majoritatea persoanelor cu această boală au o oarecare umflătură și este adesea primul simptom pe care oamenii îl observă. În cazul MN (spre deosebire de alte boli care cauzează proteine în urină și de sindromul nefrotic), umflarea apare de obicei lent (în decurs de săptămâni sau luni), dar uneori poate apărea mai repede. De obicei, începe în picioare, glezne sau picioare, dar poate apărea oriunde în corp, inclusiv în abdomen, mâini sau brațe și față.

Tumefierea în MN apare din cauza acumulării de lichid în corp și, în special, în diferite țesuturi. Atunci când se acumulează lichid, acesta poate ajunge uneori în plămâni și poate provoca dificultăți de respirație sau dificultăți de respirație. Acest lucru este mai puțin frecvent decât umflarea, dar la persoanele care au acest lucru poate fi cel mai vizibil atunci când mergeți sau faceți efort sau atunci când stați întins.

Câteva persoane cu MN – în special persoanele care au sindrom nefrotic (cu cantități mari de proteine în urină și niveluri scăzute de proteine în sânge) – se simt foarte obosite sau epuizate. Nu știm exact cum sau de ce se întâmplă acest lucru, dar unele persoane cu MN (și alte boli care cauzează sindromul nefrotic) observă acest lucru.

Când proteinele trec prin filtrul din rinichi și ajung în urină, urina poate deveni spumoasă sau cu bule. Unii oameni pot observa această schimbare în urină înainte de a avea alte simptome.

Există și alte simptome care pot apărea cu MN, dar cele de mai sus sunt unele dintre cele mai frecvente și cele pe care persoanele cu MN le observă adesea primele.

Cum se diagnostichează?

Nefropatia membranoasă este o boală neobișnuită și diagnosticul poate fi uneori întârziat. Deoarece umflarea, cel mai frecvent simptom, poate fi cauzată de o mulțime de boli sau probleme diferite (inclusiv probleme renale, cardiace sau hepatice), este posibil ca rinichii să nu fie identificați imediat ca fiind cauza. Cel mai adesea este diagnosticată atunci când se evaluează o persoană pentru proteine în urină (în mod normal nu ar trebui să existe proteine în urină). Unii oameni merg la medic din cauza simptomelor (cum ar fi umflarea), iar testele de urină relevă prezența de proteine în urină. Alteori, un test de urină poate fi făcut din alt motiv (la un examen medical de rutină, de exemplu) și se descoperă proteine în urină. Nivelurile de proteine pot fi măsurate (sau cuantificate) pe o colecție de urină de 24 de ore sau estimate pe baza unei singure probe de urină. O altă evaluare include, de obicei, măsurarea funcției renale (dintr-un test de sânge numit creatinină) și efectuarea altor analize de sânge.

Diferite boli de rinichi – nu doar MN – pot cauza proteine în urină, iar o biopsie renală este în cele din urmă necesară pentru a diagnostica boala specifică care cauzează proteinele din urină. O biopsie renală este o procedură care implică utilizarea unui ac pentru a obține o mostră de țesut renal pentru a fi analizată la microscop. Acest lucru permite ca glomerulii individuali (filtrele renale) să fie văzuți sub o mărire mare. Pot fi efectuate teste suplimentare pe țesutul renal din biopsie pentru a ajuta la stabilirea unui diagnostic. Analizele de sânge și măsurarea proteinelor din urină pot fi utile pentru a înțelege gravitatea bolii și pentru a exclude sau a căuta anumite cauze, astfel încât aceste teste sunt adesea efectuate ca parte a bilanțului, dar este necesară o biopsie pentru a diagnostica MN.

Din moment ce majoritatea persoanelor cu MN au anticorpi anti-PLA2R, se pot face analize de sânge pentru a verifica prezența acestui anticorp. Dacă acesta este pozitiv, este foarte probabil ca cineva să aibă MN. Cu toate acestea, un test negativ nu înseamnă că cineva nu are MN, iar o biopsie renală este importantă pentru a confirma diagnosticul, precum și pentru a oferi mai multe informații pentru a ghida managementul.

Care este tratamentul?

Tratamentul MN implică, de obicei, mai multe părți diferite care sunt gestionate de un nefrolog (specialist în rinichi).

1. Inhibitor ACE sau ARB – acestea sunt medicamente pentru tensiunea arterială care pot scădea cantitatea de proteine din urină. Aceste medicamente sunt, în general, primul pas în tratarea MN. Deși au fost concepute ca medicamente pentru tensiunea arterială, în cazul MN ele sunt utilizate pentru a reduce cantitatea de proteine care se scurge în urină și pot avea avantajul suplimentar de a ajuta la controlul tensiunii arteriale dacă aceasta este ridicată. Uneori, aceste medicamente nu pot fi utilizate dacă tensiunea arterială a cuiva este prea scăzută (deoarece pot scădea tensiunea arterială) sau dacă cineva are un nivel ridicat de potasiu în sânge (deoarece pot crește nivelul de potasiu). Cu toate acestea, la majoritatea persoanelor, dacă nu există nicio contraindicație, trebuie utilizat unul dintre aceste medicamente.

Inhibitorii ECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) includ lisinoprilul (Zestril, Prinivil), enalaprilul (Vasotec), ramiprilul (Altace), benazeprilul (Lotensin) și quinaprilul (Accupril). BRA (blocante ale receptorilor de angiotensină II) includ losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro), telmisartan (Micardis), olmesartan (Benicar) și candesartan (Atacand).

1. Medicamente pentru lichide (diuretice) – acestea pot fi utilizate pentru a trata umflăturile dacă acestea apar. Umflarea poate fi un simptom foarte deranjant sau problematic al MN și, prin urmare, aceste medicamente pot fi o parte importantă a gestionării bolii. Cu toate acestea, ele nu tratează MN în sine. Diureticele includ furosemida (Lasix), torsemida, bumetanida (Bumex) și, uneori, altele.
2. Medicație imunosupresoare- nu toate persoanele cu MN vor avea nevoie de medicație pentru a suprima sistemul imunitar, dar aceasta este o parte importantă a tratamentului pentru multe persoane care au această boală. Motivele pentru care cineva ar putea avea nevoie de medicație imunosupresoare includ: înrăutățirea funcției renale, niveluri ridicate de proteine în urină (în special dacă nu se ameliorează după o perioadă de observație) sau complicații ale sindromului nefrotic (cum ar fi un cheag de sânge).

Pentru că MN este o boală autoimună, în care sistemul imunitar al organismului țintește și lezează țesutul propriu al organismului (în acest caz, o parte a glomerulului), sunt necesare medicamente pentru a suprima sau diminua sistemul imunitar pentru a trata boala la mulți oameni. Există diferite medicamente imunosupresoare care pot fi utilizate pentru a trata MN. Deoarece toate aceste medicamente suprimă sistemul imunitar, toate acestea cresc riscul de infecție. Cu toate acestea, ele au diferite efecte secundare individuale în afară de acest lucru, iar diferitele efecte secundare posibile pot fi un factor în decizia de a decide care dintre ele să fie utilizat.

1. Ciclofosfamida (Cytoxan)- acesta este un medicament care poate fi administrat sub formă de perfuzie lunară sau sub formă de pastilă zilnică (pe cale orală). Unul dintre cele mai frecvente regimuri pentru tratarea MN include alternarea lunilor de ciclofosfamidă și corticosteroizi pentru un total de 6 luni (protocolul Ponticelli).
2. Rituximab (Rituxan)- acesta este un medicament care se administrează sub formă de perfuzie, fie 4 doze săptămânale, fie 2 doze la distanță de 2 săptămâni. Efectele sale durează aproximativ 6 luni în organism și, uneori, poate fi administrată o doză de întreținere (repetată) după 6 luni.
3. Inhibitori de calcineurină (ciclosporină sau tacrolimus)- aceste medicamente se administrează sub formă de pilule pe cale orală, de obicei de două ori pe zi.
4. Corticosteroizi (prednison)- acesta este un medicament care este adesea utilizat împreună cu unul dintre celelalte medicamente imunosupresoare de mai sus (cel mai frecvent cu ciclofosfamidă sau cu unul dintre inhibitorii de calcineurină). Corticosteroizii nu sunt eficienți prin ei înșiși pentru tratarea MN, dar pot fi utilizați ca parte a altor regimuri.

1. Medicamente pentru colesterol – deoarece nivelul colesterolului poate fi ridicat la persoanele cu sindrom nefrotic, tratamentul poate include un medicament pentru acest lucru. Cel mai frecvent tip se numește „statină” și acestea includ atorvastatina (Lipitor), lovastatina, pravastatina (Pravachol) și rosuvastatina (Crestor).
2. Managementul tensiunii arteriale – tensiunea arterială este adesea crescută la persoanele cu boală renală, inclusiv MN. Este important să se mențină tensiunea arterială bine controlată pentru a preveni afectarea rinichilor. În plus față de un inhibitor ACE sau ARB care poate ajuta cu proteinele din urină (mai sus), există multe alte medicamente care pot fi utilizate pentru a trata tensiunea arterială ridicată. Limitarea aportului de sare poate ajuta la controlul tensiunii arteriale, precum și la diminuarea umflăturii.
3. Diluante de sânge – deoarece persoanele cu sindrom nefrotic (proteine în urină, niveluri scăzute ale proteinelor din sânge și umflături) prezintă un risc mai mare de formare de cheaguri de sânge, tratamentul poate include, de asemenea, un diluant de sânge pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge. Decizia de a începe sau nu un anticoagulant se bazează pe echilibrarea riscului de a avea un cheag cu riscul de a avea hemoragii ca urmare a tratamentului cu un anticoagulant. Există un site web pe care îl puteți folosi împreună cu medicul dumneavoastră pentru a vă ajuta să decideți dacă un anticoagulant ar fi benefic pentru dumneavoastră. În cele mai multe cazuri, anticoagulantul ar trebui oprit atunci când sindromul nefrotic se ameliorează și nivelul proteinelor din sânge crește.

În cele din urmă, dacă MN este considerată secundară la altceva, atunci este cel mai important să se trateze boala de bază (infecție, cancer etc.) sau să se oprească medicamentul cauzal. Acest lucru este adesea suficient și tratamentul cu medicamente imunosupresoare poate fi evitat.

Care sunt șansele mele de ameliorare?

Până la o treime dintre pacienții diagnosticați cu MN vor intra în remisiune spontană în decurs de 5 ani, chiar și fără terapie imunosupresoare. Cu tratament, boala majorității pacienților va intra în remisiune. Remisiunea completă înseamnă o funcție renală stabilă (sau îmbunătățită) și niveluri de proteine în urină scăzute la normal. Remisiunea parțială înseamnă funcție renală stabilă sau îmbunătățită plus niveluri de proteine în urină scăzute la mai puțin de jumătate din nivelurile inițiale și care nu se încadrează în intervalul sindromului nefrotic (<3,5 grame/zi).

Cu toate acestea, recidiva este frecventă în MN, iar la pacienții care intră în remisiune fie spontan, fie ca răspuns la tratamentul imunosupresor, boala poate reveni ulterior. Pe termen lung (pe parcursul a zeci de ani), aproximativ 1/3 dintre pacienți vor evolua spre insuficiență renală în stadiu terminal (insuficiență renală care necesită dializă), aproximativ 1/3 vor continua să aibă proteine în urină fără insuficiență renală și aproximativ 1/3 vor fi în remisie.

Cele care prezic un rezultat mai bun pe termen lung în cazul MN includ niveluri mai scăzute de proteine în urină, faptul de a fi de sex feminin, de a fi mai tânăr (sub 60 de ani) și de a ajunge la remisiune.

Transplant de rinichi în nefropatia membranoasă

Din păcate, unii pacienți diagnosticați cu MN vor evolua în cele din urmă spre insuficiență renală. Din fericire, transplantul de rinichi este o opțiune de tratament pentru unii oameni.

Citește aici informații generale despre transplantul de rinichi.

Va reveni nefropatia membranoasă în cazul transplantului meu de rinichi?

Există o șansă de 40% ca MN să revină într-un rinichi transplantat. Din păcate, nu există factori care să fi fost identificați pentru a ne da o idee despre pacienții cu risc pentru această problemă. În general, reapariția bolii va avea loc în primii 2 ani după transplant.

Există vreun tratament pentru nefropatia membranoasă care revine la un transplant?

Nu au existat studii care să evalueze diferite terapii pentru MN care revine la un rinichi transplantat. Cu toate acestea, Rituximab este o opțiune care a fost utilizată cu succes pentru tratament.

Această pagină a fost revizuită și actualizată în septembrie 2018 de Shannon Murphy, MD.

.