Designul studiului:
O sinteză a datelor observaționale colectate prin intermediul Mobile Health Map și a literaturii publicate referitoare la clinicile mobile.
Metode:
Analiza datelor din Mobile Health Map Project, o platformă online care reunește date despre clinicile mobile de sănătate din Statele Unite, completată de o analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate.
Rezultate:
Clinicile mobile reprezintă o componentă integrantă a sistemului de sănătate care deservește populațiile vulnerabile și promovează îngrijirea de înaltă calitate la costuri reduse. Se estimează că există 1500 de clinici mobile care primesc 5 milioane de vizite pe an la nivel național. Clinicile mobile îmbunătățesc accesul pentru populațiile vulnerabile, consolidează prevenirea și gestionarea bolilor cronice și reduc costurile. Extinderea acoperirii și reforma sistemului de furnizare a serviciilor sporesc oportunitățile pentru clinicile mobile de a se asocia cu spitalele, sistemele de sănătate și asigurătorii pentru a îmbunătăți îngrijirea și a reduce costurile.
Concluzii:
Clinicile mobile au un rol esențial în furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate și cu costuri reduse pentru populațiile vulnerabile. Mediul postreformă, cu o responsabilitate tot mai mare pentru gestionarea sănătății populației și un acces extins în rândul populațiilor insuficient deservite din punct de vedere istoric, ar trebui să consolideze capacitatea clinicilor mobile de a se asocia cu spitalele, sistemele de sănătate și plătitorii pentru a îmbunătăți îngrijirea și a reduce costurile.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Clinicile mobile sunt o componentă integrantă a sistemului de asistență medicală, deservind populațiile vulnerabile și promovând îngrijirea de înaltă calitate la costuri reduse.
- Există aproximativ 1500 de clinici mobile, care primesc 5 milioane sau mai multe vizite anuale la nivel național.
- Clinicile mobile îmbunătățesc accesul pentru populațiile vulnerabile, susțin prevenirea și gestionarea bolilor cronice și reduc costurile.
- Cooperirea extinsă și reforma sistemului de furnizare a serviciilor sporesc oportunitățile pentru clinicile mobile de a se asocia cu spitalele, sistemele de sănătate și asigurătorii pentru a îmbunătăți îngrijirea și a reduce costurile.
Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile (Affordable Care Act – ACA) a extins acoperirea de asigurare pentru milioane de persoane, dar rămân alte bariere în calea accesului. Clinicile mobile sunt vehicule personalizate care se deplasează în inima comunităților, atât urbane, cât și rurale, și oferă servicii de prevenire și de asistență medicală acolo unde oamenii lucrează, trăiesc și se joacă. Acestea depășesc barierele legate de timp, bani și încredere și oferă îngrijiri adaptate la nevoile comunității pentru populațiile vulnerabile.
În ciuda domeniului de aplicare și a importanței lor în furnizarea de îngrijiri pentru întregul spectru de populații cu risc, impactul colectiv al clinicilor mobile nu a fost niciodată evaluat. Clinicile mobile au fost, în mod istoric, lipsite de resurse pentru evaluare, advocacy și diseminarea celor mai bune practici, ceea ce a redus vizibilitatea lor în peisajul asistenței medicale. Colaborările recente și inițiativele recente de partajare a datelor în cadrul comunității clinicilor mobile oferă prima oportunitate de a aduna date și de a caracteriza sectorul clinicilor mobile din Statele Unite.
Proiectul Mobile Health Map a fost lansat pentru a permite prima oportunitate pentru comunitatea clinicilor mobile de a aduna date despre ea însăși. Mobile Health Map este o platformă online în care comunitatea clinicilor mobile își agregă datele cu scopul de a documenta domeniul de aplicare, acoperirea geografică și valoarea serviciilor furnizate. În acest articol, folosim datele colectate prin intermediul acestui proiect, precum și micul corpus de cercetări publicate pentru a oferi prima descriere cuprinzătoare a sectorului clinicilor mobile și a rolului său în evoluția mediului de furnizare a asistenței medicale. În mod specific, oferim o descriere a datelor demografice ale sectorului clinicilor mobile și documentăm impactul acestuia asupra accesului, calității și costurilor. În discuție, folosim aceste rezultate pentru a explora rolul clinicilor mobile în era formei de livrare și a accesului extins.
METODE
Analiza din studiu se bazează pe datele preluate din proiectul Mobile Health Map la data de 11 martie 2013. Până la această dată, 644 de clinici erau înregistrate pe Mobile Health Map. Numărul de clinici mobile care au furnizat date, precum și tipul de date furnizate au fost următoarele: 528 cu privire la tipul de serviciu, 282 cu privire la numărul mediu anual de vizitatori, 65 cu privire la statutul de asigurare al vizitatorilor, 69 cu privire la sexul vizitatorilor, 38 cu privire la rasa vizitatorilor, 72 cu privire la statutul hispanic, 69 cu privire la vârsta vizitatorilor și 104 cu privire la statutul rural/urban. Datele din proiectul Mobile Health Map au fost completate de o analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate cu privire la clinicile de sănătate mobile și impactul acestora asupra accesului, calității și costurilor.
REZULTATEScala și domeniul de aplicare a sectorului clinicilor mobile
Scala. Clinicile mobile funcționează în fiecare stat din țară, precum și în Washington, DC și Puerto Rico (Figura). Modelarea epidemiologică estimează că există între 1500 și 2000 de clinici mobile la nivel național, pe baza celor 644 de clinici mobile înregistrate în prezent în cadrul proiectului Mobile Health Map.1 Fiecare clinică mobilă deservește în medie 3100 de vizitatori pe an, totalizând aproximativ 5 până la 6 milioane de vizite anuale pentru întregul sector.
Populațiile deservite. Clinicile mobile deservesc comunitățile care au cel mai slab acces la serviciile de sănătate din Statele Unite. Printre populațiile țintă se numără cele din minoritățile rasiale și etnice, persoanele fără adăpost, populațiile strămutate, imigranții recenți, lucrătorii migranți, persoanele fără asigurare și copiii. Clinicile deservesc, de obicei, persoanele neasigurate și cu venituri mici: 57% dintre vizite sunt efectuate de persoane neasigurate, iar 35% de persoane asigurate public. Bărbații utilizează clinicile mobile aproape la fel de mult ca și femeile (46% din vizite sunt efectuate de bărbați și 54% de femei). Persoanele care provin din minorități rasiale și etnice reprezintă un factor demografic cheie pentru clinicile mobile: 37% din vizite sunt efectuate de persoane care se identifică ca fiind non-albe, în timp ce 43% sunt efectuate de persoane care se identifică ca fiind hispanice sau latino-americane. Clinicile mobile ajung la persoane de toate vârstele: 42% din vizite sunt efectuate de persoane cu vârsta mai mică de 18 ani, 50% de persoane cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani și 8% de persoane cu vârsta mai mare de 65 de ani. Clinicile mobile deservesc atât populațiile rurale, cât și cele urbane: 14% dintre clinici deservesc zonele rurale, 41% deservesc zonele urbane, iar 44% deservesc ambele zone.
Servicii furnizate. Clinicile mobile oferă o gamă largă de servicii adaptate la nevoile comunității. Unele funcționează ca centre medicale cuprinzătoare centrate pe pacient, în timp ce altele se concentrează pe boli specifice, cum ar fi astmul pediatric. În general, 44% dintre clinicile mobile oferă asistență medicală primară, 42% oferă servicii de prevenire, iar 31% oferă asistență stomatologică. Multe oferă, de asemenea, mamografie, sănătate mintală și o varietate de servicii de specialitate.
Organizare și finanțare. Clinicile mobile au un spectru divers de aranjamente organizatorice și de finanțare. Ele pot exista ca entități independente (45%) sau pot fi operate de spitale (25%), centre de sănătate comunitare (16%) sau centre medicale academice (15%). Sursele de finanțare sunt la fel de variate. Clinicile mobile sunt finanțate în principal prin filantropie (38%), dar programele de stat și federale (17%), precum și companiile independente și furnizorii de asigurări private (10%) sunt surse comune de sprijin financiar.2
Impact al clinicilor mobile asupra accesului, calității și costurilor
Tabel
Extinderea accesului pentru populațiile vulnerabile. Clinicile mobile au un succes deosebit în atingerea populațiilor vulnerabile care au o stare de sănătate mai precară și un acces mai puțin optim la asistență medicală (). Prin faptul că se deplasează în aceste comunități și oferă servicii accesibile sau, adesea, gratuite, clinicile mobile elimină constrângerile logistice, cum ar fi problemele de transport, dificultățile legate de programări, timpii lungi de așteptare, procesele administrative complexe și barierele financiare, cum ar fi cerințele de asigurare de sănătate și coplățile.3-6 Clinicile mobile depășesc, de asemenea, provocările barierelor mai subtile în ceea ce privește menținerea unor relații de încredere între furnizorii de servicii medicale și membrii comunității. Cercetările calitative au constatat că îmbinarea discursurilor profesionale și personale ale personalului clinicilor mobile favorizează relațiile de încredere, permițându-le să rămână angajate cu clienții și să îi sprijine prin schimbări de comportament și navigarea în sistemul de sănătate.5,7-11 Promovarea prevenției. La nivel național s-a acordat o atenție considerabilă necesității ca programele safety-net să ofere prevenție, screening și gestionare a bolilor cronice la nivel comunitar, în special pentru comunitățile cu venituri mici, minoritare și rurale. Mai multe studii au constatat că clinicile mobile reușesc să îmbunătățească depistarea și să identifice ratele ridicate de boli cronice și infecțioase în rândul populațiilor insuficient deservite.3,7,8,12-16 Îmbunătățirea depistării permite clinicilor mobile să desfășoare intervenții care îmbunătățesc tratamentul și prognosticul. De exemplu, studiile au constatat că femeile insuficient deservite care utilizează serviciile de van pentru îngrijire prenatală au inițiat îngrijirea mai devreme decât femeile care utilizează alte servicii.12,14
Îmbunătățirea gestionării bolilor cronice. Multe clinici mobile oferă sprijin continuu pentru gestionarea bolilor cronice pentru populațiile vulnerabile. Pacienții care s-au prezentat la clinica Family Van din Boston cu hipertensiune arterială au înregistrat reduceri ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice de 10,7 și, respectiv, 6,2 mm Hg, în timpul vizitelor de urmărire. Acest lucru a fost corelat cu o reducere cu 32% a riscului relativ de atac de cord și cu o reducere cu 45% a riscului relativ de accident vascular cerebral.17 În mod similar, o clinică mobilă de îngrijire a astmului în școli pentru copiii defavorizați din mediul urban a fost asociată cu o creștere a utilizării zilnice a medicamentelor antiinflamatoare, cu o scădere a vizitelor la departamentul de urgență (ED), a spitalizărilor și a absenteismului școlar în comparație cu perioada anterioară înscrierii.18
Controlul costurilor. Clinicile mobile pot produce economii semnificative de costuri ca urmare a capacității lor de a oferi îngrijiri adaptate la nevoile comunității în zonele cu risc ridicat. Principala sursă de economii este reprezentată de reducerea vizitelor evitabile la spital și la urgențe. O clinică mobilă axată pe astm a generat economii de 3 500 de dolari per copil datorită reducerii vizitelor la urgențe și a spitalizărilor, ca urmare a îmbunătățirii controlului astmului.19 Un studiu care a agregat date de la 10 clinici mobile mai mari și mai cuprinzătoare a estimat economii de 6,8 milioane de dolari din vizitele la urgențe care pot fi evitate pe o perioadă de un an.1 Economii semnificative sunt posibile, de asemenea, printr-o mai bună gestionare a bolii și o mai mare utilizare a serviciilor preventive. Controlul îmbunătățit al hipertensiunii în cadrul clinicii mobile Family Van a fost asociat cu o estimare a rentabilității investiției de 1,3 atunci când a fost combinată cu vizitele evitate la Urgențe.17 Atunci când se ia în considerare beneficiul pe termen lung al prevenției, rentabilitatea investiției este mai substanțială. Un studiu al Family Van din Boston a folosit estimări ale valorii anilor de viață de calitate salvați prin servicii de prevenire și costul vizitelor evitabile la Urgențe pentru a estima un randament uimitor al investiției de 30 de dolari pentru fiecare 1 dolar investit în program.20
DISCUȚII
Clinicile mobile reprezintă o componentă integrantă a sistemului de asistență medicală care oferă îngrijire populațiilor greu accesibile sistemului tradițional, îmbunătățind accesul și sprijinind prevenirea și gestionarea bolilor cronice. Clinicile mobile sunt capabile să valorifice capacitatea lor de a depăși barierele în calea accesului și de a construi relații de încredere pentru a reduce disparitățile, a îmbunătăți sănătatea și a reduce costurile.
În ciuda acestui potențial, multe clinici mobile se străduiesc adesea să încheie acorduri durabile din punct de vedere financiar cu organizațiile de furnizare a asistenței medicale și cu plătitorii. Reformele recente ale sistemului de furnizare și ale acoperirii asigurărilor de sănătate au potențialul de a îmbunătăți integrarea clinicilor mobile în structurile existente de furnizare a asistenței medicale.
De la adoptarea ACA în 2010, plătitorii federali și privați negociază din ce în ce mai mult contracte de îngrijire responsabilă cu risc cu spitalele și sistemele de sănătate. Se așteaptă ca aceste acorduri să îmbunătățească nu numai starea de sănătate și experiența de îngrijire a indivizilor, ci și starea de sănătate a populațiilor, reducând în același timp rata de creștere a costurilor. Cu toate acestea, spitalele și sistemele de sănătate nu au adesea acces la pârghiile necesare pentru a controla sănătatea la nivelul comunității sau nu dispun de expertiză în acest sens. În loc să se străduiască să dezvolte aceste capacități, organizațiile de furnizare a asistenței medicale pot încheia parteneriate cu clinici mobile care au experiență în abordarea nevoilor de sănătate ale comunităților. Clinicile mobile sunt calificate în mod unic pentru a oferi îngrijiri de înaltă calitate populațiilor insuficient deservite și pot face acest lucru cu economii de costuri considerabile. Joseph Health, un sistem de sănătate catolic fără scop lucrativ în valoare de 4,4 miliarde de dolari, cu 14 spitale care deservesc California, Texas și New Mexico, este un bun exemplu. St Joseph Health investește anual 5 milioane de dolari în clinici medicale mobile, din care 11% sunt compensate prin rambursări. Aceste clinici mobile oferă îngrijiri prin cele peste 32.000 de întâlniri cu pacienții pe care le au anual și oferă servicii precum asistență medicală primară și asistență dentară și oftalmologică persoanelor aflate în nevoie.
În mod istoric, una dintre provocările majore pentru clinicile mobile a fost demonstrarea rentabilității pentru investitori. Reforma furnizării axată pe gestionarea sănătății populației are potențialul de a ajuta clinicile mobile să asigure fluxuri stabile de finanțare. Există dovezi că clinicile mobile pot genera economii de costuri și un randament substanțial al investițiilor. Cu toate acestea, în mod tradițional, aceste economii nu au revenit organizației de livrare. Extinderea contractelor care leagă remunerarea spitalului de performanța în ceea ce privește calitatea și costurile va consolida argumentele comerciale pentru investițiile în clinicile mobile; economiile generate de clinicile mobile vor reveni direct spitalului.
O evoluție recentă strâns legată de aceasta este extinderea acoperirii asigurărilor de sănătate. Clinicile mobile deservesc în principal persoanele asigurate public și neasigurate. Această combinație se va schimba pe măsură ce persoanele neasigurate anterior se vor înscrie în programele Medicaid în timpul punerii în aplicare a reformelor de acoperire ACA. Este remarcabil faptul că clinica Family Van din Massachusetts nu a înregistrat o scădere a numărului de vizitatori după intrarea în vigoare a reformei sistemului de sănătate în 2006 – 92% dintre persoanele care vizitează Van au asigurare de sănătate.17 Chiar și cu o acoperire extinsă, există încă bariere în calea serviciilor de îngrijire primară, cum ar fi timpii de așteptare, coplățile, complexitatea navigării în sistem și sentimentele de intimidare.21-23
O populație Medicaid în creștere ar trebui să faciliteze parteneriatele cu organizațiile de furnizare a îngrijirilor și să consolideze fluxurile de finanțare. Programele Medicaid de stat se orientează către mecanisme de contractare care plasează furnizorii la risc financiar pentru gestionarea sănătății populației și controlul costurilor. Aceste reforme ar trebui să promoveze parteneriate între clinicile mobile și centrele de sănătate care îngrijesc populații Medicaid mari în cadrul unor contracte de îngrijire responsabilă. În mod similar, pe măsură ce programele Medicaid caută să îmbunătățească valoarea în contextul unor bugete de stat din ce în ce mai restrânse, factorii de decizie politică ar trebui să ia în considerare creșterea finanțării pentru clinicile mobile. Pacienții bolnavi, dezavantajați și cu situații sociale complicate reprezintă majoritatea cheltuielilor Medicaid. Capacitatea clinicilor mobile de a ajunge la populațiile vulnerabile și de a promova o mai bună gestionare a bolilor sugerează că acestea vor fi eficiente în abordarea nevoilor acestei populații.Afilieri ale autorilor: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Sursa de finanțare: Proiectul Mobile Health Map (Harta mobilă a sănătății) a fost sprijinit de Boeing Company, President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities și Biroul pentru sănătatea minorităților al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al SUA prin intermediul Asociației hispanice a colegiilor și universităților (Hispanic Association of Colleges and Universities) Premiul nr. 6PCMP111058-01-02.
Dezvăluiri ale autorilor: Dr. Vavasis raportează că este președintele consiliului de administrație al Mobile Health Clinics Association, care ar putea beneficia financiar de pe urma creșterii numărului de membri, un posibil rezultat al acestui articol. Doamna Hill raportează că a desfășurat o activitate remunerată pentru programul de sănătate mobil Family Van și că a solicitat și primit subvenții pentru a sprijini programele de asistență medicală mobilă. Ceilalți autori (BWP, SHJ, JB, NEO) nu raportează nicio relație sau interes financiar cu vreo entitate care ar putea reprezenta un conflict de interese cu subiectul acestui articol.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in 2010. Conferința Mobile Health Clinics Network 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Accesat la 11 aprilie 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Sănătate rurală la distanță. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. Raportul național privind disparitățile în asistența medicală. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Publicat în aprilie 2012. Accesat la 23 aprilie 2013.
9. Carmack HJ. „What happens on the van, stays on the van”: (re)structurarea scripturilor de confidențialitate și dezvăluire într-o clinică medicală mobilă din Appalachian. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Clinici mobile în Massachusetts asociate cu economii de costuri prin scăderea tensiunii arteriale și a utilizării serviciilor de urgență. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. The Breathmobile: o clinică mobilă nouă și cuprinzătoare de îngrijire a astmului în școli pentru copiii defavorizați din mediul urban. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Calcularea rentabilității investițiilor în asistența medicală mobilă. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Lipsa de acces din cauza costurilor rămâne o problemă pentru unii din Massachusetts, în ciuda reformelor de sănătate ale statului. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.