Miopia patologică (degenerescența miopică)

de Jason Hsu, MD la 18 februarie 2021.

Miopie patologică (degenerescență maculară miopică)

Boală

Miopia patologică reprezintă un subgrup al miopiei și afectează până la 3%din populația mondială. Pierderea vederii legată de miopia patologică are o mare importanță clinică, deoarece poate fiprogresivă, ireversibilă și afectează indivizii în timpul celor mai productivi ani ai lor. Miopia mare este definită ca o eroare de refracție de cel puțin -6,00D sau o lungime axială de 26,5 mm sau mai mare. Definiția miopiei patologice în studiile timpurii a fost inconsecventă și, în cea mai mare parte, s-a învârtit în jurul unei combinații de eroare de refracție și lungime axială, care poate reflecta pur și simplu un grad ridicat de miopie. În plus, nu au existat dovezi clare pentru valorile limită alese. În ultimii ani, definiția miopiei patologice a evoluat către „prezența unei maculopatii miopice egale sau mai severe decât atrofia corioretinală difuză”. Maculopatia miopică include atrofia corioretinală difuză, atrofia corioretinală peticulară, fisurile de lac, neovascularizația coroidală miopică (CNV miopică) și atrofia maculară legată de CNV.

Epidemiologie

Prevalența globală generală este estimată la 0,2-3,8%, cu variabilitate regională, dar diferitele definiții ale miopiei patologice folosite în primele studii epidemiologice pot limita comparabilitatea rezultatelor. Prevalența tulburărilor vizuale legate de miopia patologică a fost raportată ca fiind de 0,1%-0,5% în studiile europene și de 0,2% până la 1,4% în studiile asiatice.

Fiziopatologie

Principalii factori propuși pentru a determina dezvoltarea miopiei patologice sunt alungirea lungimii axiale și stafilomul posterior. Forțele biomecanice legate de alungirea axială a ochiului au ca rezultat întinderea straturilor oculare și subțierea progresivă a retinei, coroidei și sclera.

Factori de risc

Atât factorii de mediu, cât și cei genetici joacă un rol în dezvoltarea miopiei, care este discutat în continuare în articolul corespunzător. În prezent, rolurile variantelor genetice cunoscute asociate miopiei nu au fost bine stabilite în dezvoltarea miopiei patologice. Principalii factori de risc pentru miopia patologică includ vârsta înaintată, o lungime axială mai mare și un echivalent sferic miopic mai mare. S-au sugerat alți factori de risc posibili, cum ar fi sexul feminin, o suprafață mai mare a discului optic și istoricul familial de miopie. Rolul nivelului de educație în dezvoltarea miopiei patologice este în prezent neclar.

Historie

Pacienții pot descrie nevoia de a purta ochelari groși în copilărie sau pierderea progresivă lentă a vederii. Aceștia potendorse noi metamorfopsii sau scotome atunci când apar complicații maculare care limitează vederea.

Examen fizic

Evaluarea acuității vizuale, a presiunii intraoculare, a reacției pupilare și a examenului fundului de ochi dilatat sunt esențiale. Un examen macular amănunțit și un examen periferic deprimat sunt esențiale pentru depistarea complicațiilor legate de miopia patologică. În special, fisurile de lac, schizofrenie miopică sau neovascularizația coroidiană în zona maculară și găurile sau rupturile de la periferia retinei. Evaluarea câmpurilor vizuale și testarea cu grila Amsler pot fi benefice.

Simptome

Pacienții pot fi asimptomatici în timpul atenuării lent progresive a RPE și coroidei. În cazurileîn care se dezvoltă CNV centrală sau schizofrenie foveală, pacientul poate observa o zonă focală de încețoșare, metamorfopsie sau scotom care poate provocarapid un declin serios al vederii centrale. CNV periferice pot trece nedetectate.

Semnele

Subțierea șiatenuarea progresivă a epiteliului pigmentar retinian (RPE) se dezvoltă în diferite stadii clinice pe tot fundul de ochi. Un aspect teselat care corespunde distribuției neregulate a atrofiei RPE și reflexiei variabile a luminii poate fiapreciat chiar și la pacienții tineri cu miopie mare. Atunci când atenuarea EPR înconjoară discul optic, această constatare hipo-pigmentată este descrisă ca atrofie peri-papilară.

În mod obișnuit, discul optic are un aspect oval pe față și este denumit disc înclinat. Nervul optic pare să se insereze în globul alungit la un unghi. Aspectul înclinat este caracterizat de aplatizarea temporală a discului datorată în parte expansiunii sclerale peri-papilare. Ca urmare, se observă o semilună miopică hipopigmentată sau un con miopic acolo unde sclera este direct vizibilă. În boala intermediară, vasele coroidiene vor fi observate mai proeminent sub RPE atrofic. Cu toate acestea, în cazul bolii progresive, coroida însăși se atrofiază și ea, iar vasele coroidiene pot deveni mai puțin vizibile.

Crăpăturile lacustre sunt benzi neregulate cu aspect galben adesea observate la polul posterior și sunt prezente la 4,2% dintre ochii cu o lungime axială de cel puțin 26,5 mm. Acestea reprezintă rupturi în membrana lui Bruch și pot fi focare de viitoare neovascularizare coroidiană (CNV). S-a raportat că în rândul pacienților cu fisuri de lac, 29,4% dezvoltă în cele din urmă CNV. În timp, aceste rupturi se pot extinde și întinde, iar în stadii târzii pot semăna cu aspectul atrofiei geografice, similar cu cel observat în degenerescența maculară legată de vârstă (AMD) non-neovasculară avansată.

Petele Fuchs (denumite, de asemenea, pete Forster-Fuchs) reprezintă o zonă de hiperplazie a EPR suspectată a fi răspunsul EPR la CNV regresate anterior. CNV miopică este cea mai frecventă cauză a pierderii vederii în cazul miopiei înalte și a fost raportată în 5% până la 10% din cazurile de miopie patologică.

Dezvoltarea stafilomului, caracterizată prin ieșirea în afară a țesutului scleral care implică de obicei discul optic sau macula, este o apariție frecventă, estimată la 35% din ochii cu miopie mare. Acest lucru poate fi dificil de apreciat prin bio-microscopie, dar este evident la tomografia în coerență optică (OCT) sau la ecografia oftalmologică cu scanare B. Stafilomatele sunt frecvent asociate cu fisuri ale lacului, atenuarea RPE, membrană epiretinală și schizis macular sau foveal.

Clasificare

Din cauza lipsei unei definiții și a unei terminologii centralizate pentru miopia patologică, un grup internațional de experți în miopie înaltă a dezvoltat o clasificare simplificată, sistematică, bazată pe o meta-analiză a miopiei patologice (META-PM). Maculopatia miopică a fost clasificată în cinci categorii diferite pe baza modificărilor atrofice.

• Categoria 0: nicio leziune degenerativă a maculei
• Categoria 1: numai fond de ochi teselat
• Categoria 2: atrofie corioretinală difuză
• Categoria 3: atrofie corioretinală peticulară
• Categoria 4: atrofie corioretinală peticulară
• Categoria 5: atrofie corioretinală difuză
• : atrofie maculară

Recent, s-a observat că mulți pacienți cu modificări maculare datorate miopiei patologice nu sunt suficient reprezentați de un sistem de clasificare centrat pe atrofie. Un sistem de clasificare ATN propus recent pentru maculopatia miopică include componente atrofice (A), tracționale (T) și neovasculare (N).

Diagnostic clinic

Diagnosticul se bazează pe examinarea fundului de ochi cu identificarea trăsăturilor caracteristice, pe lipsa unei cauze mai plauzibile pentru degenerare și pe testele de diagnosticare descrise mai jos.

Proceduri de diagnostic

Angiografia cu fluoresceină este utilă pentru evaluarea pacienților miopi pentru dezvoltarea CNV. Imaginile timpurii pot evidenția defectul de transmisie în pete sau zone de atrofie a EPR la nivelul tematicii și/sau în jurul discului optic. Angiografia poate identifica crăpăturile lacustre în fazele timpurii și de tranzit prin distribuția liniară a defectului de transmisie. În miopia patologică, dezvoltarea CNV tinde să fie mai mică și mai puțin exsudativă în comparație cu CNV observată în AMD. CNV miopice pot apărea ca un focar de hiperfluorescență cu o margine de hipofluorescență care corespunde unei hiperpigmentări la marginea leziunii. Orice hemoragie asociată va avea ca rezultat blocarea fluorescenței. Scurgerea este observată în imaginile târzii, cu sau fără estompare a marginii pigmentate. Scurgerea prezentă în cazul CNV miopice este mai subtilă decât în cazul CNV legate de AMD și este obișnuit ca scurgerea CNV să fie parțial sau complet ascunsă de hemoragia subretiniană suprapusă.

Angiografia cu verde de indocianină (ICG) poate fi mai sensibilă pentru detectarea CNV, deoarece scurgerile vasculare în miopia patologică sunt de obicei mai puțin proeminente decât în cazul patologiei legate de AMD și pot fi mai ușor de ratat la angiografia cu fluoresceină. În ciuda rezultatelor mai slabe ale studiilor imagistice cu CNV miopice în comparație cu cele cu CNV legate de AMD, pacienții observă adesea că aceste leziuni mai mici modifică semnificativ percepția vizuală.

Spectral domain OCT (SD-OCT) a fost metoda preferată de urmărire a CNV miopice de-a lungul timpului. Deși FA sau ICG este mai sensibilă pentru detectare, SD-OCT este o metodă neinvazivă,cuantificabilă și disponibilă pe scară largă pentru monitorizarea CNV. CNV va fi vizibilă sub forma unei leziuni subretiniene hiperreflective cu sau fără lichid intraretinian, lichid subretinian sau dezlipire epitelială de pigment. Topografia fizică a stafilomului și straturile subțiri ale retinei reprezintă o provocare pentruinterpretarea OCT la pacientul miop. Cu toate acestea, rezoluția este adecvată pentru majoritatea pacienților. OCT în domeniul spectral permite, de asemenea, detectarea foveoschizei miopice sau a formării de găuri maculare. Din acest motiv, evaluarea pacienților cu SD-OCT permite o mai bună demonstrație a anatomiei maculare în comparație cu o examinare bimoscopică. Rolul angiografiei OCT în miopia patologică este în curs de investigare în prezent.

Recent, OCT cu sursă măturată și OCT cu câmp ultralarg (UWF) au fost implementate pentru a evalua diferite țesuturi afectate de miopia patologică. OCT cu sursă de baleiaj utilizează un laser cu baleiaj al lungimii de undă ca sursă de lumină și are o scădere mai mică a sensibilității odată cu adâncimea țesutului decât OCT convențional în domeniul spectral. Utilizând o lungime de undă centrală mai mare, este posibil să se pătrundă în țesuturile mai profunde și să se îmbunătățească evaluarea coroidei și a sclera. UWF-OCT este similar cu OCT cu sursă de baleiaj, dar utilizează mai multe linii de scanare pentru a genera hărți de scanare, care au fost utilizate pentru a vizualiza stafilomele posterioare, retinoschisisul macular miop și macula în formă de dom. Datele furnizate de aceste tehnici imagistice mai noi pot ajuta la înțelegerea fiziopatologiei miopiei patologice, precum și la noi abordări terapeutice.

Management

Pacienții cu miopie mare stabilă pot fi urmăriți anual pentru acuitate vizuală, refracție și sănătate oftalmologică generală. În cazul apariției VCN sau a altorcomplicații, pacienții sunt urmăriți mai îndeaproape, așa cum este determinat de regimul lor de tratament.

Terapie medicală

Nu există nici o farmacoterapie sau intervenție chirurgicală topică, locală sau sistemică despre care să se știe că poate modifica în mod eficient creșterea lungimii axiale și subțierea care apare în sclera, coroidă și retină la ochii cu miopie patologică. Studiile pe animale și in vitro au arătat că reticularea colagenului scleral este promițătoare pentru a opri progresia miopiei patologice, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a elucida aceste efecte. Există, totuși, tratamente disponibile pentru CNV, o complicație majoră a miopiei patologice.

Primul tratament adoptat pe scară largă pentru CNV în miopia patologică a fost ablația cu laser fototermic a noilor vase. Acest tratament a fost complicat de o rată ridicată de recurență și de tendința cicatricilor de fotocoagulare de a se extinde în timp, crescând riscul de pierdere a vederii centrale pe măsură ce granița cicatricei laser a invadat sau s-a extins în fovea.

Terapia fotodinamică (PDT) a înlocuit laserul termic la sfârșitul anilor 1990, susținută de dovezile din studiul Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP). Avantajul PDT a fostpotențialul de a viza selectiv vasele neovasculare cu mai puține leziuni colaterale la nivelul retinei, RPE și coroidei și de a limita dezvoltarea de cicatrici mari observate în tratamentul cu laser fototermic. Studiul VIP a arătat că PDT a fost mai bună decât placebo în reducerea pierderii moderate a vederii la 12 luni. Cu toate acestea, la 24 de luni, a existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între brațele de tratament. PDT a fost limitată de observarea faptului că până la 13% au încă o pierdere moderată a vederii în ciuda tratamentului și până la 57% au scurgeri persistente la un an.

Terapia anti-factori de creștere endotelială vasculară (VEGF) este acum considerată intervenția de primă linie pentru ochii cu CNV miopică. Dovezile inițiale se bazau în principal pe studii retrospective și pe experiența clinicianului. Un număr tot mai mare de studii prospective și randomizate au fost publicate sau sunt în curs de desfășurare. Unul dintre aceste studii a fostRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients withChoroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), un studiu multicentric, randomizat și controlat, care a comparat ranibizumab intravitreal cuPDT în tratamentul CNV miopice. Acest studiu a raportat o acuitate vizuală îmbunătățită la 12 luni în brațul de tratament cu ranibizumab. Studiul REPAIR (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) a demonstrat, de asemenea, eficacitatea și siguranța ranibizumabului în CNV miopică. Între timp, studiul MYRROR (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization) a constatat că aflibercept este eficient și sigur în CNV miopică la o populație asiatică. Datele actuale indică faptul că este mai probabil ca pacienții să aibă un răspuns clinic și o rezoluție a CNV în 1-3 injecții în comparație cu injecțiile continue pe termen lung în degenerescența maculară complicată deCNV. În prezent, ranibizumab 0,5mg este aprobat de FDA pentru tratamentul CNV miopice.

Chirurgie

Pacienții cu scăderea vederii în contextul maculoschizisului sau al foveoschizisului pot beneficia de vitrectomie pentru a ușura tracțiunea pe fovea șipentru a preveni formarea găurilor maculare sau a dezlipsei de retină maculară. Acest aspect este discutat în continuare în articolul maculopatie de tracțiune miopică. Pacienții cu maculoschisis complicat cu găuri oculare sau atrofie corioretinală semnificativă au un prognostic vizual mai prost. Cu toate acestea, 80% dintre cei cu dezlipire foveală și 50% dintre cei cu retinoschisis pot avea o îmbunătățire a vederii în urma intervenției chirurgicale. Tamponarea cu gaz sau cu ulei de silicon este esențială în cazurile de gaură maculară cu sau fără dezlipire, deoarece aceasta încurajează reapropierea straturilor retiniene. Peelingul membranei limitatoare interne, de asemenea, este considerat un atu important pentru ameliorarea tracțiunii și îmbunătățirea ratelor de închidere a găurii maculare.

Se pot dezvolta, de asemenea, dezlipiri retiniene. Dacă sunt limitate la zona de stafilom, acestea pot fi uneori monitorizate fără intervenție. O intervenție chirurgicală promptă este indicată dacă se identifică oriceprogresiune. S-a raportat că utilizarea cataramei amaculare pentru a trata stafilomul, precum și tracțiunea sau dezlipirea vitrosului în curs de desfășurare are rate de reatașare foveală mai mari decât vitrectomia singură în cazurile de dezlipire recurentă. Închiderea maculară directă, chiar și fără vitrectomie, a avut rate bune de reatașare a retinei, probabil din cauza modificării distribuției forțelor vectoriale, permițând un contact mai bun al RPE cu retina neurosenzorială. Cu toate acestea, această abordare este, în general, considerată de linia a doua din cauza complicațiilor postoperatorii, cum ar fi metamorfopsia și alterarea circulației coroidiene. De asemenea, s-a sugerat că rezolvarea concomitentă a foveoschizisului, a dezlipsei de retină și a găurii maculare a fost obținută mai frecvent cu buckling macular decât cu vitrectomia. Cu toate acestea, rolul bucklingului macular este încă controversat.

Complicații

Complicațiile asociate cu morbiditatea vizuală în miopia patologică includ subțierea și atrofia progresivă care au ca rezultat pierderea fotoreceptorilor, dezvoltarea de NVC, gaura maculară, dezlipirea epiteliului pigmentar și dezlipirea maculară sau foveală. Nouăzeci la sută dintre pacienții cu CNV se așteaptă să aibă atrofie în jurul oricărei CNV care a regresat anterior. Desprinderea periferică de retină este o altă complicație.

Prognostic

Descreșterea progresivă a vederii sub formă de subțiere corioretinală progresivă, atrofie și întindere a cicatricilor existente este de așteptat la aproximativ 40% dintre pacienții cu miopie patologică. Într-un studiu pe o perioadă de 6 ani, 1,2% dintre miopi au dezvoltat miopie patologică și 17% cu miopie patologică existentă au înregistrat progresie. Severitatea miopiei inițiale și lungimea axială au fost predictori puternici ai înrăutățirii prognosticului, iar acești factori au fost asociați cu o acuitate vizuală mai slabă și cu o calitate a vieții legată de vedere.

Prevenție

Sunt în curs de apariție studii recente care sugerează intervenții care pot ajuta la scăderea riscului de progresie a miopiei (vezi https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

1. American Academy of Ophthalmology. Miopie patologică cu disc înclinat și atrofie peripapilară a RPE și coroidei. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Accesat la 19 mai 2020.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Ryan et al. Retina. 2013
3. Ohno-Matsui K. Pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
4. 4.0 4.1 4.2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalența, factorii de risc și impactul degenerescenței maculare miopice asupra deficienței vizuale și a funcționării în rândul adulților din Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
5. 5.0 5.1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization: An Evidence Based Systemic Review (O revizuire sistemică bazată pe dovezi). American Journal of Ophthalmology (Jurnalul american de oftalmologie). 2014; 15:9-25.
6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Variante genetice legate de degenerescența maculară miopică la persoanele cu miopie ridicată: Consorțiul CREAM. PLoS ONE 14(8): e0220143.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. „The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents”. Survey of Ophthalmology (Studiu de oftalmologie). 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. Prevalența și progresia retinopatiei miopice la adulții chinezi: studiul Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidal neovascularization in pathological myopia. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. „Diagnosticul și tratamentul CNV în degenerescența maculară miopică”. Eyenet 2015; 4:35-37.
13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
14. Ohno-Matsui K et al. Imaging of pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
15. 15.0 15.1 Saw SM, Matsumura S, și Hoang QV. Prevenirea și gestionarea miopiei și a patologiei miopice. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2):488-499.
16. 16.0 16.1 Wolf et al. „RADIANCE: un studiu controlat și randomizat al ranibizumabului la pacienții cu neovascularizație coroidală secundară miopiei patologice”. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY et al. Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization: The MYRROR Study (Studiul MYRROR). Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.