Considerații anatomice
La pacientul potrivit, pielea și grăsimea subcutanată a coapsei antero-laterale pot fi destul de subțiri, ceea ce face ca acest lambou să fie o zonă donatoare potențial mare de țesut fasciocutanat suplu și uneori sensibil. Paleta de piele poate fi la fel de mare ca 8 pe 25 de centimetri, cu închidere primară realizabilă. Se pot recolta lambouri mai largi dacă chirurgul este pregătit să facă o grefă de piele în zona donatoare. Lamboul are un pedicul de calibru mare, dar anatomia vasului sau a vaselor perforante poate fi variabilă. Cele mai multe lambouri ALT, din experiența noastră, necesită disecția perforatoarelor musculocutanate și rareori sunt alimentate numai de perforatoare septocutanate. Disecția perforatoarelor poate fi dificilă și plictisitoare pentru microchirurgul neexperimentat.
Anatomie
Afluxul arterial către lamboul anterolateral al coapsei este furnizat de ramura descendentă a arterei circumflexe femurale laterale. Această ramură provine din trunchiul femural profund. Artera circumflexă femurală laterală distribuie atât ramuri ascendente, cât și descendente, acestea din urmă alimentând perforantele către lamboul anterolateral al coapsei. Această ramură descendentă se deplasează adânc în spațiul dintre mușchiul drept femural și mușchiul vastus lateralis (pe suprafața mușchiului vastus intermedius) – adesea adânc în planul septal și, ocazional, intră în substanța mușchiului vastus lateralis în timp ce se deplasează distal. Planul septal poate fi utilizat pentru a identifica alimentarea cu sânge a arterelor și a perforatoarelor de lambou. În majoritatea cazurilor, ramura descendentă distribuie perforantele musculocutanate către lambou.
Ramura ascendentă din circumflexa femurală laterală, alimentează lamboul TFL. De asemenea, poate furniza o perforantă către partea superioară a coapsei anterolaterale. Această perforantă superioară este utilă ca o barcă de salvare atunci când perforantele ALT normale sunt inadecvate.
Anatomia vasculară a coapsei laterale. Lamboul ALT este alimentat de ramuri perforante (PBS) din ramura descendentă (DB) a vaselor circumflexe femurale laterale (LFC).
(PF) profundă femurală
(AB) ramură ascendentă
(*) perforantă prin mușchiul TFL până la piele.
Schema antero-laterală a coapsei se află pe axul septului care împarte mușchii vastus lateralis și rectus femoris.
Schema se conturează pe axa coloanei iliace anterioare superioare și a rotulei laterale. Perforatorii pot fi marcați cu un creion Doppler pentru a ajuta la proiectarea conturului lamboului.
Pediculul poate avea o lungime de până la 7 sau 8 centimetri. În funcție de punctul de ligaturare, dimensiunea arterei poate varia de la 1 la 3 milimetri, vena principală de drenaj fiind ușor mai mare. De obicei, două vene însoțesc artera și apoi se unesc într-una singură la joncțiunea venei femurale profunde. Lamboul poate fi inervat de o ramură majoră a nervului cutanat lateral al coapsei. Această ramură intră în lambou la fața superioară și poate fi trasată proximal pentru a oferi lungime.
Disecția lambou
Axa suprafeței septului dintre rectus femoris și vastus lateralis este marcată de o linie care leagă spina iliacă anterioară superioară și rotula laterală. Această linie este împărțită în treimi în scopul conturării lambourilor.
Lățimea maximă a lambourilor se apreciază cu ajutorul unui test de strângere. Locurile donatoare care nu pot fi închise în primul rând sunt grefate cu piele.
Joncțiunea dintre treimea proximală și cea mijlocie este adesea locul unde se află un perforator care străpunge fascia lata tensor. Acest punct poate fi încorporat în lambou pentru a păstra perforatorul TFL ca o „barcă de salvare” în rarele circumstanțe în care perforatoarele distale sunt de calitate slabă sau sunt lezate în timpul disecției. Joncțiunea dintre treimea medie și cea distală este marcată și este, de asemenea, încorporată în lambou. Designul lamboului poate fi ajustat în funcție de rezultatele unui examen Doppler.
Se ridică lamboul anterior și se identifică perforantele la lambo și se cruță.
Se ridică mai întâi lamboul anterior, observând orice vase care perforează substanța rectus femoris. Vasele care se apropie sau se află în apropierea septului sunt păstrate până când se ridică lamboul posterior și se identifică cu certitudine vasele care hrănesc lamboul.
Se ridică lamboul posterior și se înconjoară perforantele către lambou. Se alege perforatorul (perforatoarele) dominant(e).
Shela posterioară este ridicată spre sept, verificându-se din nou dacă există vase perforante majore, de data aceasta prin vastul lateral. Aici se poate observa că perforatorul inferior se deplasează prin vastus. Acesta trebuie disecat spre ramura descendentă a LCFA. Se identifică septul și se notează toate perforantele septale. Dacă există și sunt mari, acestea pot fi folosite pentru a perfuza lamboul.
Perforatoarele trec de obicei prin mușchi și trebuie să fie disecate liber. Se poate folosi un cauterizator bipolar.
Dacă se vizualizează una sau două perforante de bună calitate în sept, atunci ridicarea anterioară poate continua până când septul este izolat atât medial cât și lateral. În cazul în care alimentarea cu sânge este în întregime septală, ramura descendentă a arterei circumflexe femurale laterale se găsește la baza septului între rectus femoris și vastus lateralis și se trasează proximal. În cazul în care un lambou este perfuzat de o perforantă transmusculară, atunci această perforantă este trasată prin mușchi până la ramura descendentă. Dimensiunea perforatorului va determina dacă este necesar un vas suplimentar. Vasele pot fi fixate temporar cu cleme microvasculare pentru a determina dominanța influxului.
Pediculul poate fi trasat până la origine pentru a câștiga lungime.
Întregul lambou poate fi apoi izolat pe perforatorul (perforatorii) dominant(i) și pe ramura descendentă a vaselor femurale circumflexe laterale.
Pentru închidere, lambourile de piele și țesut subcutanat sunt ridicate medial și lateral la un nivel superficial față de fascia. Aceste lambouri sunt închise cu sutură întreruptă, iar pielea este apoi aproximată. Deși o ușoară presiune circumferențială poate fi aplicată coapsei postoperator, noi folosim un drenaj de aspirație închis.
Variante ale lamboanelor
Lap de coapsă adipofascială antero-laterală: lamboul este recoltat fără paleta de piele. Un strat subțire de grăsime sub fascia lui Scarpa este păstrat împreună cu fascia profundă pentru a crea un lambou subțire de grăsime și fascie.
Labou fascial de coapsă antero-laterală: se recoltează fascia musculară și pediculul și nu se îndepărtează pielea sau grăsimea.
Flapsul poate fi recoltat doar cu fascia și o cantitate mică de grăsime suprapusă pentru a crea un lambou fascial subțire.
Îngrijire postoperatorie
Seromul se formează rar, dar poate fi o pacoste postoperatorie. Pacientului i se permite să se deplaseze de îndată ce este indicat clinic pentru reconstrucția lambourilor. Drenajul este de obicei scos înainte de externare.
Bibliografie
- Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Anatomical basis of the anterolateral thigh flap. Surg Radiol Anat 12:311, 1990.
- Cormack G: Lambou de coapsă anterolateral: sfat tehnic pentru a facilita ridicarea. Br J Plast Surg 45:74., 1992.
- Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 53:30, 2000.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K: Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 102:1517, 1998.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 106:584, 2000.
- Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: The anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 42:260, 1989.
- Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Lambou liber combinat de coapsă anterolaterală și grefă osoasă iliacă vascularizată cu pedicul vascular dublu. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
- Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H: Lambouri compozite combinate libere folosind sistemul femural circumflex lateral pentru repararea defectelor masive ale regiunilor capului și gâtului: o introducere în principiul lamboului chimeric. Plast Reconstr Surg 92:411, 1993.
- Koshima I: Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation. Plast Reconstr Surg 105:2358, 2000.
- Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstr Surg 107:1766, 2001.
- Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Lambou de coapsă anterolaterală: O analiză a 168 de cazuri. Microsurgery 19:232, 1999.
- Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Lambou liber de coapsă anterolaterală. Ann Plast Surg 34:585, 1995.
- Song YG, Chen GZ, Song YL: The free thigh flap: un nou concept de lambou liber bazat pe artera septocutanată. Br J Plast Surg 37:149, 1984.
- Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K: O nouă modalitate de ridicare a lamboului de coapsă anterolateral. Plast Reconstr Surg 108:1677, 2001.
- Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: Experiența clinică și anatomia chirurgicală a 32 de transplanturi libere de lambou anterolateral de coapsă. Br J Plast Surg 44:91, 1991.