Eliberare chirurgicală pentru umerii înțepeniți | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

Operația de îndepărtare a țesutului cicatricial și de eliberare a contracturilor poate diminua durerea și îmbunătăți funcția pentru umerii înțepeniți care nu au răspuns la reabilitare sau la terapie fizică

Ultima actualizare: Miercuri, 26 ianuarie 2005

Introducere

Aceasta este informația care ar putea fi împărtășită pacienților atunci când aceștia iau în considerare o eliberare chirurgicală pentru rigiditatea umărului. Cu toate acestea, înainte de a putea fi aplicate la o situație clinică specifică, trebuie să fie adaptate la pacient, la problemă și la chirurg.

Program de exerciții la domiciliu

Majoritatea pacienților cu umăr înțepenit își pot îmbunătăți confortul și funcția cu un program de exerciții la domiciliu. Medicul dumneavoastră poate lua în considerare o eliberare chirurgicală deschisă pentru cei câțiva umeri înțepeniți care nu se ameliorează cu un efort persistent la exerciții.

Scop

Scopul eliberării chirurgicale este de a tăia aderențele, țesutul cicatricial și alte structuri care pot interfera cu mișcarea umărului.

Alternative la operație

Această procedură este pur electivă. Alternativele sunt continuarea exercițiilor sau acceptarea amplitudinii actuale de mișcare.

Riscuri

Liberarea deschisă este o operație chirurgicală; ca atare, implică anumite riscuri. Acestea includ riscul de anestezie, infecție, leziuni nervoase, leziuni ale vaselor de sânge, slăbiciune excesivă și instabilitate a umărului, rigiditate persistentă sau crescută a umărului, fractură, durere crescută sau necesitatea de a repeta intervenția chirurgicală.

După operație

După operație, este esențial să reluați exercițiile de rigidizare a umărului, astfel încât aderențele să nu aibă ocazia să se reformeze.

În timp ce un chirurg experimentat poate slăbi umărul în timpul operației, dumneavoastră sunteți singura persoană care poate menține mișcarea în timpul perioadei de vindecare. Aceste exerciții vor trebui să fie continuate timp de până la un an după operație. Dacă aveți îngrijorări cu privire la capacitatea dumneavoastră de a realiza acest aspect important al tratamentului, vă rugăm să discutați acest lucru cu medicul dumneavoastră înainte de a întreprinde intervenția chirurgicală.

Este posibil să rămâneți în spital până când programul dumneavoastră de exerciții va fi bine lansat. În momentul externării, medicul dumneavoastră vă va încuraja să fiți activ fizic și să evitați medicamentele narcotice și somniferele. Nu veți putea conduce vehicule timp de cel puțin două săptămâni după această procedură, așa că ar trebui să vă luați măsuri adecvate pentru a vă deplasa în această perioadă.

Cine ar trebui să ia în considerare intervenția chirurgicală

Liberarea chirurgicală deschisă este luată în considerare pentru pacienții informați, cu consimțământul lor, dacă manipularea nu este indicată sau nu reușește să restabilească mișcarea într-un umăr înțepenit. Se subliniază rolul pacientului în procesul de recuperare.

Abordări chirurgicale

Tipul de rigiditate dictează abordarea chirurgicală a umărului rigid refractar.

Abordare uzuală

De obicei abordăm un umăr rigid post-chirurgical printr-o incizie care oferă acces la locul chirurgical anterior. Acest lucru se datorează faptului că cele mai dense aderențe și cicatrice sunt de obicei localizate sub incizia chirurgicală. Umărul înghețat idiopatic este atins printr-o abordare deltopectorală, care permite accesul la intervalul rotator, la interfața de mișcare, la subscapularis și la capsula articulației glenohumerale. Eliberarea chirurgicală este analogă din multe puncte de vedere cu eliberarea subscapularului și a capsulei efectuată în timpul unei artroplastii glenohumerale.

Se procedează secvențial printr-o serie de etape distincte de eliberare a umărului, reevaluând amplitudinea de mișcare după fiecare etapă. Continuăm prin aceste etape până când se obține mișcarea dorită.

Etapa unu

Refacerea interfeței de mișcare humeroscapulară: Studiile noastre RMN in vivo au demonstrat că, în mod normal, există o excursie substanțială la interfața de mișcare humeroscapulară. În cazul umerilor înțepeniți post-chirurgicale și post-traumatice, aderențele sau „sudurile punctuale” sunt frecvente între deltoid, acromion, ligamentul coracoacromial, mușchii coracoizi și coracoidieni, pe de o parte, și manșeta rotatorilor și humerus, pe de altă parte. Aceste suduri punctuale pot elimina practic mișcarea la nivelul interfeței. Astfel, fiecare zonă a interfeței trebuie să fie netedă și lipsită de aderențe pentru ca umărul să își atingă amplitudinea normală. Uneori, interfața de mișcare poate fi ascunsă și dificil de identificat.

În cazul „umărului total blocat” începem sub acromion, știind că acesta face parte din aspectul exterior al interfeței de mișcare. Disecând sub acromion și sub ligamentul coracoacromial cu un cuțit, putem elibera țesutul manșetei subiacente. Prin rotația internă și externă a humerusului în timpul acestei etape a disecției, continuăm disecția sub arcul coracoacromial până la coracoidă. Apoi, disecția ascuțită continuă sub mușchiul coracoidian și coracoidian, eliberând mușchiul subscapularis subiacent.

Adheziile dintre mușchii coracoidieni și subscapularis cauzează o limitare majoră a rotației externe datorită amplorii mișcării interfaciale de aici. Trebuie amintit faptul că plexul brahial, în special nervii musculocutanat și axilar, se află în apropiere și sunt vulnerabili. Astfel, rămânem lateral față de mușchii coracoizi (partea „sigură”), disecând pe suprafața subscapularului în timp ce acesta este rotit extern, mai degrabă decât să ne scufundăm medial față de mușchii coracoizi (partea „sinucigașă”).

În mod similar, disecția ascuțită continuă lateral de la acromion pentru a restabili interfața de mișcare dintre deltoid și manșonul rotatorilor. Din nou, alimentarea nervoasă, în acest caz ramurile nervului axilar, se află în interfața de mișcare. Le evităm păstrând disecția ascuțită pe fața superficială a manșei rotatorilor și a humerusului proximal. Dacă disecția intră în mușchiul deltoidian, alimentarea sa nervoasă, nervul axilar, este în pericol.

Etapa a doua

Deschiderea intervalului rotatorilor: După cum au demonstrat cercetările noastre pe cadavre, strângerea la nivelul intervalului rotatorilor poate restricționa substanțial gama de mișcare glenohumerală. Eliberăm intervalul rotatorilor prin disecția ascuțită a tendoanelor subscapularis și supraspinatus, care se eliberează de legăturile lor la baza coracoidei. Verificăm caracterul complet al acestei eliberări prin trecerea unui elevator bont între tendoanele de ambele părți ale procesului coracoidian.

Etapa a treia

Restabilirea lungimii și excursiei subscapularului: Subscapularisul și capsula anterioară pot fi contractate și cicatrizate, în special după o leziune anterioară a umărului sau o intervenție chirurgicală anterioară. Efectuăm o alungire în plan coronal în „Z” a tendonului subscapular și a capsulei folosind o tăietură în trepte. Tăiem fața laterală superficială a tendonului la nivelul tuberozității minore, în apropierea capului lung al bicepsului. Apoi despicăm tendonul medial în plan coronal. În cele din urmă, completăm aspectul medial al tăieturii prin secționarea tendonului și a capsulei rămase adiacente la labrumul glenoidian. La încheierea procedurii vom sutura capătul lateral al lambourilor superficiale la capătul medial al lambourilor profunde.

Care centimetru de alungire a subscapularului obținut prin tăietura în trepte crește rotația externă cu aproximativ 20 de grade. Înainte de închidere, efectuăm o eliberare de „360 de grade” a tendonului subscapularis de la mușchii coracoizi anterior, de la nervul axilar inferior, de la capsula și gâtul scapular posterior și de la coracoidă superior. Această eliberare ar trebui să restabilească „ricoșeul” și excursia normală a subscapularului.

Etapa patru
Liberarea capsulei: Strânsoarea capsulară este componenta majoră a unui umăr înghețat idiopatic, dar poate fi, de asemenea, o componentă majoră a umerilor înțepeniți posttraumatici și post-chirurgicali. În cadrul eliberării chirurgicale, secționăm țesutul capsular tensionat chiar lateral față de labrumul glenoidian. Capsula poate fi eliberată selectiv sau circumferențial, în funcție de modelul de rigiditate. O eliberare capsulară circumferențială poate fi începută anterosuperior, apoi purtată în jos pe glenoida anterioară. Eliberăm brusc capsula inferioară în timp ce un deget protejează nervul axilar. Prin această eliberare expunem originea tricepsului din tuberculul infraglenoidian. Introducem un retractor de cap humeral în articulație și îl răsucim ușor pentru a tensiona capsula inferioară posterioară, astfel încât aceasta să poată fi secționată în siguranță. Prin răsucirea retractorului un pic mai mult cu fiecare bucată de eliberare capsulară posterioară, putem elibera în siguranță capsula posterioară până la originea tendonului bicepsului la nivelul tuberculului supraglenoidian. Tendonul subscapular alungit este apoi suturat la capsula atașată la tuberozitatea mică.

Liberare adecvată

Semnele distinctive ale unei eliberări adecvate sunt:

translația capului humeral pe testul sertarului posterior de cel puțin 1.5 centimetri,
un test al „sperietoarei” care să demonstreze aproape 90 de grade de rotație internă a brațului ridicat la 90 de grade în planul toracic de zero grade,
cel puțin 45 de grade de rotație externă cu brațul în lateral și
înălțarea totală a brațului la cel puțin 140 de grade.

După intervenția chirurgicală

Mișcare pasivă continuă și exerciții fizice

Dimediat ce procedura este finalizată, punem brațul în mișcare pasivă continuă. Mișcarea timpurie realizează mai multe obiective. Aceasta previne formarea aderențelor sau a cicatricilor în timpul perioadei critice de vindecare timpurie. De asemenea, îi demonstrează pacientului că umărul poate și trebuie să fie mișcat imediat. În cele din urmă, mișcarea timpurie pare să sporească confortul, viteza și caracterul complet al recuperării mișcării. Utilizarea mișcării pasive continue după operație este facilitată în mare măsură de un bloc al plexului brahial pentru procedura chirurgicală. Acest tip de anestezie poate oferi 12 până la 18 ore de anestezie postoperatorie, permițând pacientului treaz posibilitatea de a observa creșterea mișcării obținută prin procedură fără a resimți dureri postoperatorii timpurii.

În prima zi după operație, pacientul reia exercițiile de rigidizare a umărului. În fiecare zi în care pacientul se află în spital, am trasat amplitudinea de ridicare (ridicare deasupra capului) și de rotație pe diagrame afișate în camera de spital a pacientului. Aceste diagrame (a se vedea figurile) oferă o întărire pozitivă pentru progresul pacientului.

În mod ideal, înainte de externare, pacientul poate demonstra o mișcare asistată confortabilă până la 140 de grade de ridicare, 40 de grade de rotație externă, rotație internă până când poate ajunge la T12 cu degetul mare și adducție transversală a corpului comparabilă cu partea normală. Graficele murale reflectă aceste obiective de externare. Cu acest program, pacientul devine centrul echipei de tratament și este motivat să continue exercițiile după externare.

Datele de urmărire la doi ani pentru doisprezece pacienți cărora li s-a efectuat o eliberare chirurgicală deschisă pentru umerii înghețați refractari sunt încurajatoare (a se vedea figura).