LipiFlow combină căldura de sub capac cu stoarcerea mecanică.
Câteva cabinete de oftalmologie abordează ochiul uscat legat de disfuncția glandei meibomiene în conformitate cu vechiul adagiu: „Dacă vrei ca ceva să fie făcut bine, fă-o singur”. Aceștia aleg să trateze acești pacienți în cabinetul lor, mai degrabă decât să îi trimită acasă cu un regim de remedii pe care este posibil ca pacienții să nu îl respecte. Cu toate acestea, pe măsură ce aceste noi dispozitive de tratament extern, neinvazive, au început să apară în cabinete, unii medici se întreabă cât de bine funcționează acestea. Acest articol aruncă o privire asupra studiilor care utilizează aceste tratamente și ascultă opiniile medicilor care au lucrat cu ele pentru a vă face o idee despre rezultatele la care vă puteți aștepta dacă alegeți să le oferiți în cabinetul dumneavoastră.
LipiFlow
TearScience’s LipiFlow, cunoscut și sub numele de pulsație termică, a fost primul dispozitiv care vizează în mod specific ochiul uscat evaporativ legat de MGD. Acesta combină căldura cu masajul fizic pentru a lichefia și a exprima conținutul glandei meibomiene într-un efort de a readuce la normal stratul lipidic al suprafeței oculare.
Dispozitivul constă într-o mică piesă care seamănă cu o lentilă de contact sclerală care alunecă sub pleoape și peste glob. Unii medici administrează una sau două picături de anestezic topic înainte de a monta dispozitivul sub pleoapă, pentru confortul pacientului. Această piesă asemănătoare unei lentile emite căldură spre exterior, către pleoape, protejând în același timp ochiul însuși de căldură. A doua parte a dispozitivului, care este conectată la scut, se află în afara ochiului, pe pleoape, și asigură o apăsare pulsatilă a pleoapelor pentru a încerca să deschidă orificiile glandelor și să exprime uleiul care este încălzit și lichefiat de căldură. Tratamentul durează 12 minute.
Jack Greiner, DO, PhD, de la Schepens Eye Research Institute, a efectuat un studiu pe termen lung al LipiFlow, urmărind pacienții timp de până la trei ani. În cadrul studiului, 40 de ochi a 20 de pacienți cu MGD și simptome de ochi uscat au fost supuși unui tratament LipiFlow la cabinetul doctorului Greiner. Rezultatele au fost măsurate în ceea ce privește scorul de secreție a glandelor meibomiene (determinat prin clasificarea a trei seturi de cinci glande de pe pleoapa inferioară în funcție de capacitatea fiecărei glande de a secreta ulei sănătos și limpede până la zero ) și timpul de rupere a peliculei lacrimale. De asemenea, pacienții și-au evaluat simptomele pe chestionarele Ocular Surface Disease Index și Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
În cadrul studiului, scorurile MGS au crescut de la 4,5 la momentul inițial la 12 la o lună (p≤0,001). Această îmbunătățire a continuat la trei ani (scor: 18,4). TFBUT la momentul inițial a fost de 4,1 secunde și s-a îmbunătățit la 7,9 secunde la o lună (p≤0,05). Cu toate acestea, diferența dintre TFBUT la trei ani nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (scor: 4,5 secunde). Scorul mediu OSDI s-a îmbunătățit semnificativ de la 26 la momentul inițial la 14,7 la o lună (p≤0,001), dar a revenit la nivelurile inițiale la trei ani (22,5; p>0,05). Scorurile SPEED, cu toate acestea, au rămas îmbunătățite atât la o lună, cât și la trei ani: Scorul mediu SPEED s-a îmbunătățit de la 13,4 la momentul inițial la 6,5 la o lună (p≤0,001), iar îmbunătățirea a continuat la trei ani (9,5; p≤0,001).1
„La momentul de 12 luni, timpul de rupere a lacrimilor a renunțat să mai fie semnificativ din punct de vedere statistic”, spune Dr. Greiner. „Când ajungi la punctul de timp de doi ani, scorul OSDI a renunțat ca fiind semnificativ mai bun decât cel de bază. În ceea ce privește evenimentele adverse, după tratament, există unele iritații minore care dispar de obicei într-o oră. Uneori, vasele de pe marginea pleoapei, care sunt foarte mici, vor fi mai fragile la persoanele cu diferite texturi de piele și veți vedea unele hemoragii subcutanate de-a lungul marginii pleoapei. Cu toate acestea, dacă vă uitați la acel pacient într-o zi sau două, semnele de hemoragie au dispărut.”
LipiFlow nu este însă pentru toți pacienții, iar într-un studiu aproximativ 20 la sută dintre subiecți nu au raportat o îmbunătățire generală a simptomelor.2 Din această cauză, medicii spun că pacienții trebuie să se încadreze într-un anumit profil pentru a asigura succesul procedurii. „Nu poți pune pe oricine la tratamentul LipiFlow”, spune Dr. Greiner. „Pacientul poate avea o cantitate severă de ochi uscat, dar ai nevoie de niște glande care sunt capabile să fie deschise. Ceea ce căutăm de obicei este ca cineva să aibă cel puțin șase glande în pleoapa inferioară care sunt deschise într-o oarecare măsură înainte de a face LipiFlow. Dacă nu sunt atât de multe, am putea face expresie a pleoapelor timp de câteva săptămâni sau luni înainte de tratamentul LipiFlow, precum și să-l punem să facă comprese calde și terapie a pleoapelor acasă.” Un alt factor despre care unii chirurgi spun că poate fi important este apariția clipitului incomplet. Dacă un pacient are clipiri incomplete persistente, spun chirurgii, este o problemă care va fi mereu prezentă și LipiFlow ar putea să nu aibă succes la un astfel de pacient.
La pacientul potrivit, Dr. Greiner a fost mulțumit de rezultate. „Privind această tehnologie, pentru mine a fost complet neașteptat că va dura atât de mult timp”, spune el. „Când puteam face ca o picătură pentru ochi să dureze șase sau opt ore, eram entuziasmați, dar nu ne-am așteptat niciodată să vedem ceva care să dureze nouă luni sau un an.”
ThermoFlo
ThermoFlo este un alt tratament în cabinet efectuat fie de către medic, fie de către un membru al personalului, care vizează ochiul uscat legat de MGD. Ca și LipiFlow, acesta combină presiunea și căldura, dar într-un mod care diferă ușor de abordarea LipiFlow.
Dispozitivul ThermoFlo încălzește glandele uleioase din afara pleoapei. Presiunea periodică pentru exprimarea uleiului din glande este aplicată de către practicianul care ține dispozitivul. (Pentru imagine, mulțumim James Lewis, MD.)
Dispozitivul ThermoFlo este în esență o piesă de mână electrică cu două tampoane mici la capăt. Utilizatorul întinde niște gel cu ultrasunete pe tampoane, apoi le aplică pe pleoapele închise ale pacientului. Tampoanele se încălzesc la 108 grade F pentru a slăbi materialul din glandele meibomiene, iar presiunea necesară pentru a exprima conținutul este asigurată manual de către utilizator. Tratamentul durează 12 minute și nu necesită anestezie.
ThermoFlo nu a fost studiat la fel de formal ca LipiFlow, dar rapoartele anecdotice par să arate că este cel puțin la fel de bun ca și compresele calde, fără a fi nevoie de aderența pacientului la regimul de comprese. „Practic, la fiecare pacient, tratamentul durează o săptămână”, spune oftalmologul James Lewis din Elkins Park, Pennsylvania. „La două săptămâni după primul tratament, aproximativ jumătate dintre pacienți simt că este nevoie de un alt tratament. Trei sau patru tratamente ThermoFlo, la două săptămâni distanță, sunt de obicei suficiente pentru a evacua glandele sănătoase rămase, iar pacienții par să se simtă considerabil mai bine atunci. De obicei, nu este nevoie să facem un al cincilea sau al șaselea tratament.”
În cabinetul său, Dr. Lewis a studiat 45 de pacienți trimiși la el pentru tratamentul ochiului uscat. Toți foloseau în prezent tratamente precum compresele calde, igiena palpebrală, Restasis, lacrimile artificiale neconservate, ocluzia punctuală temporară sau permanentă și/sau steroizi oculari în doze mici, dar nu obținuseră o ameliorare satisfăcătoare de pe urma acestora. La două săptămâni după tratamentul cu ThermoFlo, pacienții au completat un chestionar, iar 89% au raportat o oarecare îmbunătățire a simptomelor lor. „În practica mea, după ThermoFlo am observat o îmbunătățire a rezultatelor testelor Schirmer, o îmbunătățire a osmolarității și o îmbunătățire a TFBUT, măsurată cu ajutorul Keratografului Oculus”, afirmă Dr. Lewis. „Observăm că TFBUT se prelungește cu până la cinci secunde după un tratament ThermoFlo.”
În practica de zi cu zi, Dr. Lewis nu folosește ThermoFlo singur, ci îl face parte din regimul de ochi uscat al pacienților. „În practica clinică, rareori facem un tratament neasociat cu alte terapii și îl vom însoți de steroizi topici, de utilizarea ocluziei punctiforme și, uneori, de adăugarea de Restasis”, explică el.
Lumina intens pulsată
Tratamentul cunoscut sub numele de lumină intens pulsată este, de fapt, o repurtare a unui dispozitiv utilizat în domeniul dermatologiei pentru tratamentele pielii.
LIPL pentru tratamentul ochiului uscat a fost inițiat de chirurgul Rolando Toyos din Memphis. Dr. Toyos a primit o bursă de cercetare din partea Societății Americane de Cataractă și Chirurgie Refractivă pentru a studia IPL pentru ochiul uscat prin evaporare și, în cele din urmă, a dezvoltat un laser pentru acest tratament împreună cu compania de dispozitive Dermamed. Abordarea sa folosind acest dispozitiv pentru indicații oculare este acum predată în diverse clinici și cabinete de oftalmologie prin intermediul unor prelegeri și cursuri de formare.
În iulie 2015, chirurgul Gargi Vora de la Duke Eye Center a fost coautor al unui studiu retrospectiv al IPL pentru a avea o idee despre eficacitatea sa. „Pentru un tratament IPL ocular, mai întâi aplicăm jeleu cu ultrasunete pe zona de sub pleoapa inferioară/zona cantalului lateral și pe partea superioară a obrazului”, spune ea. „IPL este utilizată doar pentru a trata zona pleoapei inferioare/zona canthalului lateral, nu și pleoapa superioară, deoarece lumina îndreptată spre pleoapa superioară ar putea să o penetreze și să afecteze ochiul în sine. De asemenea, punem protecții oculare speciale pe suprafața oculară în sine și rugăm pacientul să închidă ochiul peste ele, pentru a ne asigura că nicio energie luminoasă nu pătrunde în ochi. Alternativ, unii practicieni plasează scuturi peste pleoape. Pentru tratament, pacientul primește 10 până la 15 puncte de tratament pe partea superioară a obrazului și în zona cantalului lateral, iar medicul face două treceri. Pentru pacient, este similar cu tratamentele pentru pielea feței, cu mici zvâcniri la nivelul pielii. Pacienții pot simți o oarecare căldură în timpul procedurii, iar zvâcnirile pot fi puțin incomode, așa că folosim jeleul pentru a ajuta la calmarea pielii. După a doua trecere, scutul și jeleul sunt îndepărtate, iar pacientul primește comprese calde pe pleoapa sa pentru a o calma, precum și pentru a ajuta uleiurile din glande să se topească puțin.
Lumina intens pulsată reușește să obțină un efect în glandele meibomiene ale pleoapei inferioare și, uneori, ale pleoapei superioare, prin tratarea vaselor de sânge din zona pleoapei inferioare/canal lateral. (Pentru imagine, mulțumim Gargi Vora, MD.)
„Apoi ducem pacientul la lampa cu fantă și decomprimăm glandele meibomiene și răzuim uleiul de pe marginea pleoapei cu ajutorul unui aplicator cu vârf de vată”, continuă Dr. Vora. „Pacienților li se prescrie apoi un steroid ușor, cum ar fi o picătură de fluorometolon sau loteprednol b.i.d. timp de două-trei zile.”
În studiul Duke, Dr. Vora și colega sa Priya Gupta, MD, au administrat cel puțin trei tratamente IPL pacienților cu ochi uscat prin evaporare. Dr. Vora și Gupta raportează o scădere semnificativă a nivelului de edem al marginii palpebrale, a telangiectaziei faciale și a vascularizației marginii palpebrale, precum și o îmbunătățire a scorului de calitate a meibumului (p<0,001 pentru toate măsurătorile). A existat, de asemenea, o creștere semnificativă a scorului fluxului de ulei și a TFBUT (p<0,001). Simptomele subiective s-au îmbunătățit, cu o scădere semnificativă din punct de vedere statistic a scorului OSDI (p<0,001). Pacienții au avut ușurare timp de câteva luni, iar tratamentele de întreținere au fost necesare la fiecare șase până la 12 luni.3
Dr. Vora spune că îmbunătățirile au crescut în timp. „În studiul nostru, a existat un interval de trei până la șase tratamente pe pacient, cu o medie de patru”, explică ea. „Fiecare tratament a fost despărțit de trei până la șase săptămâni, a căror programare nu a fost cu adevărat bazată pe simptome, ci mai mult pe momentul în care pacientul putea veni. Am observat că pacienții au observat îmbunătățiri până la al doilea tratament, care a fost, de asemenea, data celei de-a doua monitorizări – după vizita din ziua procedurii – care a fost la aproximativ trei săptămâni după tratamentul IPL inițial.”
Oftalmologii sunt încă curioși cu privire la mecanismul exact de acțiune implicat de IPL. „În dermatologie, IPL este utilizat pentru rozacee și pentru a reduce telangiectaziile”, spune Dr. Vora. „Apoi, în 2002, Dr. Toyos a constatat că pacienții din dermatologie au avut, de asemenea, îmbunătățiri în ceea ce privește disfuncția glandei meibomiene și boala ochiului uscat. Nu suntem sută la sută siguri de modul în care funcționează IPL în cazul ochiului uscat. Modul în care funcționează în cazurile de rozacee, cel puțin așa cum cred dermatologii, este că oxihemoglobina din vasele de sânge absoarbe energia luminoasă și apoi o transformă în căldură, ceea ce determină o coagulare sau o închidere a vaselor. Pacienții cu disfuncție a glandelor meibomiene au adesea vase anormale la marginea pleoapei sau rozacee oculară, așa că presupunem că oxihemoglobina absoarbe energia de la IPL și închide vasele, împiedicând mediatorii inflamatori să ajungă la glandele meibomiene și să le permită acestora să devină inflamate.
„O altă teorie a modului în care funcționează este că, datorită unui fel de efect de încălzire locală, este similar cu LipiFlow, în sensul că provoacă o topire a uleiurilor din glande pentru a le permite să fie secretate mai ușor”, continuă Dr. Vora. „Credem că efectul de încălzire ar putea, de asemenea, să diminueze bacteriile din marginea pleoapei, scăzând povara inflamatorie asupra glandelor meibomiene. Parazitul Demodex de pe marginea pleoapei este, de asemenea, tratat parțial. În cele din urmă, nu știm exact ce face IPL, dar îmi imaginez că este un amestec al acestor trei lucruri care duce la ameliorare.”
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) este un nou instrument utilizat în cabinet pentru a fi folosit la pacienții cu blefarită și, ca atare, pare să amelioreze, de asemenea, semnele și simptomele ochiului uscat prin evaporare asociat cu blefarita.
Blephex este un instrument portabil cu aspect similar cu o șurubelniță electrică. Medicul sau tehnicianul atașează un mic tampon de unică folosință la capătul rotativ al Blephex și pune o cantitate mică de săpun de curățare a pleoapelor pe tampon. Pe măsură ce tamponul de curățare se rotește la viteză mare, acesta este folosit pentru a freca resturile de pe marginile capacului sub anestezie topică. Din punctul de vedere al ochiului uscat, debridarea marginilor poate deschide orificiile glandei meibomiene, permițând uleiului să revină la suprafața oculară.
Blephex îndepărtează solzii și resturile de pe marginea pleoapei cu ajutorul unui cap rotativ, care deschide orificiile glandei meibomiene. (Pentru imagine, mulțumim Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, profesor la Școala de Optometrie Rosenberg de la Universitatea Incarnate Word din San Antonio, este coautor al unui studiu prospectiv al Blephex la 20 de pacienți cu disfuncție a glandei meibomiene. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) La momentul inițial și la patru săptămâni după tratament, cercetătorii au folosit scala Efron pentru clasificarea nivelului de MGD, iar pacienții au fost supuși, de asemenea, la măsurarea TFBUT și au răspuns la chestionarul OSDI. La patru săptămâni, MGD pe scala Efron s-a îmbunătățit de la 1,65 la 0,76 (p = 0,01), iar TFBUT s-a îmbunătățit de la 3,31 la 5,47 secunde (p = 0,05). Scorurile simptomelor pe OSDI s-au îmbunătățit de la o medie de 43,74 la 20,33 (p=0,01).
Dr. Connor și colegii săi spun că Blephex pare a fi o alternativă pentru pacienții care nu respectă frecțiile cu capac și compresele calde la domiciliu. „Dacă glanda meibomiană este încă viabilă atunci când debridați țesutul îngroșat de deasupra ei, aceasta va secreta și pacientul va avea un răspuns pozitiv”, spune Dr. Connor. „Detergentul folosit pe tamponul Blephex este practic tipul de detergent pe care îl folosim de ani de zile pentru a curăța pleoapele; este un săpun conceput pentru a nu induce multă iritație în ochi. Pe lângă faptul că va curăța țesutul îngroșat de pe marginile capacului, săpunul va distruge și bacteriile de acolo. Blephex durează aproximativ trei până la șase luni înainte de a necesita o retratare.
„Tratamentul cu Blephex nu este o experiență neplăcută pentru pacient, cu condiția să folosiți un anestezic puțin mai puternic”, continuă Dr. Connor. „Dacă folosiți proparacaina, aceasta este puțin prea slabă și pacienții simt mai mult vibrația. Dar cu tetracaina pacienții au mai puțină senzație, așa că atunci când treci Blephex-ul pe marginile pleoapei pacientul are mai puțină iritație. Nu am avut niciun pacient care să spună că tratamentul este dureros, cea mai gravă plângere fiind că este ușor inconfortabil sau că gâdilă. Părerea mea este că și vechile tratamente tradiționale funcționează, dar pacienții nu prea vor să le facă pentru că este un lucru în plus pe care trebuie să-l adauge la rutina zilnică. Fie uită, fie devin nepăsători în a le face. Nu știu dacă Blephex funcționează mai bine decât terapiile pe care le făceam în mod tradițional, dar ceea ce este plăcut la el este că știu că a fost făcut. Eu sau personalul meu putem să o facem, să obținem un rezultat și nu trebuie să ne facem griji că pacientul va merge acasă și va face ceva.” RECENZIE
Dr. Greiner a efectuat studii finanțate de TearScience. Dr. Lewis este acționar la Mibo. Dr. Vora și Connor nu au niciun interes financiar în vreun produs menționat în articol.
1. Greiner JV. Efectele pe termen lung (3 ani) ale unui singur tratament cu sistem de pulsații termice asupra funcției glandei meibomiene și a simptomelor ochiului uscat. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Un nou sistem, lipiflow, pentru tratamentul disfuncției glandei meibomiene. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Terapia cu lumină intens pulsată pentru tratamentul bolii evaporative a ochiului uscat. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.
.