Introducere
Cobalamina (vitamina B12) este o vitamină solubilă în apă, care conține cobalt și care joacă un rol important în procesele biochimice denumite transferuri de carbon unic. În timpul acestor reacții, unitățile funcționale, cum ar fi grupările metil (-CH3), sunt transferate pe sau între compuși importanți din punct de vedere biologic. Cobalamina este un cofactor pentru cel puțin trei enzime care realizează aceste tipuri de reacții, acționând ca un transportor de tranziție al grupului carbonic unic. O reacție tipică catalizată de o enzimă dependentă de cobalamină, metionina-sintetaza, este ilustrată în figura 1. Biochimia carbonului unic este un domeniu de mare interes în medicina umană, deoarece deficiențele în activitatea acestor enzime pot fi asociate cu hiperhomocisteinemia. La rândul său, hiperhomocisteinemia este un factor de risc recunoscut pentru bolile cardiovasculare. Deficitul de cobalamină poate fi, de asemenea, asociat cu neuropatii demielinizante, demență și anemie megaloblastică (anemie pernicioasă) la om.
La animalele de companie, cea mai mare parte a atenției acordate cobalaminei a fost îndreptată spre utilizarea acesteia ca marker de diagnostic pentru boli gastrointestinale. Dovezile recente din studiile efectuate în cadrul Laboratorului Gastrointestinal au arătat, de asemenea, că suplimentarea cobalaminei este importantă pentru a obține cel mai bun răspuns la terapia pentru boala gastrointestinală.
Deficiența de cobalamină în bolile gastrointestinale
La animalele cu absorbție redusă de cobalamină, indiferent de cauză, este rezonabil să ne așteptăm ca, în cele din urmă, să aibă loc o epuizare a rezervelor corporale de cobalamină și să apară o deficiență de cobalamină. Deoarece toate celulele din organism au nevoie de cobalamină pentru metabolismul cu un singur carbon, s-a emis ipoteza că deficitul de cobalamină poate contribui de fapt la semnele și manifestările clinice ale bolilor gastrointestinale la unii pacienți. Studiile cu cobalamină radiomarcată la pisici au demonstrat că timpul de înjumătățire al acestui compus este semnificativ redus la pisicile cu boală gastrointestinală.
În timp ce concentrația serică de cobalamină este utilizată în scop diagnostic, reacțiile catalizate de enzimele dependente de cobalamină au loc în mitocondrii, ceea ce face dificilă evaluarea stării de disponibilitate a cobalaminei la pacient. Deficitul de cobalamină la nivel tisular este asociat cu o creștere a concentrațiilor urinare și serice ale unui acid organic numit acid metilmalonic, care este un produs alternativ al unei căi dependente de cobalamină în cadrul mitocondriilor. Folosind acest compus ca marker al deficitului de cobalamină, am reușit să demonstrăm că pisicile și câinii cu un nivel seric foarte scăzut de cobalamină au într-adevăr un deficit semnificativ de cobalamină la nivel tisular (figura 2). Este interesant faptul că, la pisici, nu a existat nicio modificare a concentrațiilor serice de homocisteină (a se vedea figura 1). O creștere a homocisteinei este de așteptat în cazul deficienței de cobalamină datorită activității reduse a metionin-sintetazei, chiar și în fața unei deficiențe extreme de cobalamină. La câini, dovezile preliminare sugerează că există o creștere a concentrației serice de homocisteină în cazul unei concentrații serice reduse de cobalamină.
Terapie cu cobalamină
După cum s-a descris mai sus, există dovezi convingătoare că o deficiență semnificativă de cobalamină la nivel tisular este prezentă la unii pacienți de animale de companie cu afecțiuni gastrointestinale. Semnificația acestei constatări pentru managementul clinic al acestor pacienți devine, de asemenea, din ce în ce mai clară. Un studiu recent a examinat efectul suplimentării cu cobalamină asupra rezultatelor tratamentului pentru pacienții felini cu deficiență severă de cobalamină și antecedente care sugerează o boală gastrointestinală cronică.5 În acest studiu, concentrațiile serice de acid metilmalonic s-au normalizat în urma suplimentării parenterale cu cobalamină, ceea ce indică faptul că deficiența de cobalamină a fost cauza acidului metilmalonic ridicat în ser. S-a înregistrat o creștere generală în greutate la acești pacienți și o scădere a frecvenței semnelor clinice precum vărsăturile și diareea. Pe parcursul studiului, nu a existat nicio modificare a regimului terapeutic, în afară de introducerea suplimentării parenterale cu cobalamină.
Câinii cu insuficiență pancreatică exocrină vor prezenta în mod obișnuit concentrații serice subnormale de cobalamină. Terapia cu extracte de enzime pancreatice bovine nu este suficientă pentru a restabili absorbția cobalaminei la câinii cu EPI, deoarece factorul intrinsec pare să fie specific speciei. Neabsorbția cobalaminei la câinii cu EPI se poate datora tuturor celor trei cauze potențiale ale cobalaminei serice scăzute. Secreția pancreatică de factor intrinsec este redusă sau absentă, disbioza secundară a intestinului este frecventă, iar mucoasa poate fi compromisă de prezența unui număr excesiv de bacterii și de metaboliți toxici. Câinii cu insuficiență pancreatică exocrină trebuie să fie considerați ca având un risc ridicat de apariție a deficitului de cobalamină. Deoarece semnele clinice ale deficitului de cobalamină includ epuizare cronică sau incapacitatea de a se dezvolta, stare de rău și semne gastrointestinale, cum ar fi diareea, concentrația serică de cobalamină trebuie măsurată la orice câine cu răspuns slab la terapia de substituție enzimatică pentru PEI.
<h3″>Dosare și cale de administrare
Cobalamina trebuie suplimentată ori de câte ori concentrația serică de cobalamină se situează în intervalul normal scăzut (de ex, mai mică de aproximativ 400 ng/L) atât la câini, cât și la pisici. Cel mai frecvent, se alege pentru suplimentarea cu cianocobalamină, deoarece este atât disponibilă pe scară largă, cât și ieftină. Sunt disponibile foarte puține informații bazate pe dovezi cu privire la calea și doza de suplimentare cu cobalamină la câini și pisici. Studii recente la oameni, câini și pisici sugerează că suplimentarea orală este la fel de eficientă ca și suplimentarea parenterală.
În prezent, recomandăm fie suplimentarea cobalaminei pe cale orală, fie parenterală, iar protocolul și doza recomandate pentru fiecare cale sunt cele de mai jos.
Pentru suplimentarea cobalaminei pe cale orală:
Protocol: administrare zilnică pentru un total de 12 săptămâni și reverificarea concentrației serice de cobalamină la o săptămână după terminarea suplimentării.
Doza: 250 µg la pisici și 250 – 1000 µg la câini, în funcție de mărimea pacientului:
| Greutatea câinilor (lb) | Peste 20 lbs | 20-.40 lbs | |
| Doza de cobalamină | 250 µg | 500 µg | 1000 µg |
Pentru suplimentarea parenterală cu cobalamină:
Protocol: injecții săptămânale timp de 6 săptămâni, apoi o doză o lună mai târziu și retestarea la o lună după ultima doză.
Pentru suplimentarea orală sau parenterală, dacă procesul bolii de bază s-a rezolvat și rezervele corporale de cobalamină au fost refăcute, concentrația serică de cobalamină trebuie să fie supranormală la momentul reevaluării. Cu toate acestea, dacă concentrația serică de cobalamină este în limitele normale, tratamentul trebuie continuat cel puțin o dată pe lună (pentru suplimentarea parenterală) și proprietarul trebuie avertizat că semnele clinice pot să reapară cândva în viitor. În cele din urmă, în cazul în care concentrația serică de cobalamină la momentul reevaluării este subnormală, este necesară o examinare suplimentară pentru a diagnostica definitiv procesul bolii de bază, iar suplimentarea cu cobalamină trebuie continuată săptămânal sau bisăptămânal (pentru suplimentarea parenterală) sau zilnic (pentru suplimentarea orală).
Doza: injecție SC de 250 µg per injecție la pisici și, 250-1500 µg per injecție la câini, în funcție de mărimea pacientului:
Trebuie subliniat faptul că, în cazuri rare, suplimentarea cu cobalamină nu reușește să crească concentrația serică de cobalamină din motive care nu sunt în prezent înțelese. La acești pacienți, o altă formulă de cobalamină, cum ar fi hidroxocobalamina (disponibilă doar sub formă de formulă injectabilă), ar putea fi eficientă.
Cobalamina poate avea, de asemenea, un efect farmacologic ca stimulent al apetitului. Pacienții felini anorexici cu deficiență de cobalamină încep adesea să mănânce din nou odată ce sunt suplimentați și apetitul scade din nou atunci când cobalamina nu mai este administrată săptămânal, în ciuda unei concentrații serice normale de cobalamină. La acești pacienți, suplimentarea cu cobalamină trebuie continuată după un program de administrare săptămânal sau bisăptămânal atunci când se administrează pe cale parenterală și zilnic sau o dată la două zile atunci când se administrează pe cale orală.
În cele din urmă, este important de menționat că, deoarece cobalamina este o vitamină hidrosolubilă, excesul de cobalamină este excretat prin rinichi și nu ar trebui să apară afecțiuni clinice datorate suprasuplimentării și nu a fost descrisă niciodată la nicio specie.
Recomandări
În prezent, recomandăm ca tuturor câinilor și pisicilor cu antecedente cronice de boli gastrointestinale să li se măsoare concentrația serică de cobalamină. Acest lucru este deosebit de important în orice caz cu un răspuns suboptimal la terapia instituită anterior. Deoarece cobalamina este ieftină, solubilă în apă și orice exces este ușor de eliminat, suplimentarea cu cobalamină ar trebui cu siguranță să fie luată în considerare pentru orice animal cu o concentrație serică de cobalamină mai mică decât intervalul de referință de laborator.
Lecturi suplimentare
- Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, Sachs A, Strauss-Ayali D, Lamb SV, Reimers TJ (2001), Subnormal concentrations of serum cobalamin (Vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 26-32
- Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, Cornwell PE, Miller RT, Page R (1992), Deficiența de cobalamină asociată cu acidemia metilmalonică la o pisică, Journal of the American Veterinary Medical Association 200 No.8: 1101-1103
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2001), Metabolismul aminoacizilor la pisicile cu deficiență severă de cobalamină. American Journal of Veterinary Research 62: 1852-1858
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2005), Early Biochemical and Clinical Responses to Cobalamin Supplementation in Cats with Signs of Gastrointestinal Disease and Severe Hypocobalaminemia (Răspunsuri biochimice și clinice timpurii la suplimentarea cu cobalamină la pisici cu semne de boală gastrointestinală și hipocobalaminemie severă). Journal of Veterinary Internal Medicine 19: 155-160
- Simpson KW, Morton DB, Batt RM (1989), Effect of exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin absorption in dogs, American Journal of Veterinary Research 50: 1233-1236
.