Heterophoria sau strabismul latent este definit ca o afecțiune în care ochii în poziția primară sau în mișcarea lor sunt menținuți pe punctul de fixare doar sub tensiune, cu ajutorul reflexelor corective de fuziune. Când influența fuziunii este înlăturată, axa vizuală a unui ochi deviază.
Ortoforia se caracterizează prin alinierea perfectă a celor doi ochi în toate pozițiile de privire și la toate distanțele de fixare, astfel încât axele vizuale să fie paralele pentru distanță și să aibă o convergență corespunzătoare pentru apropiere. Ortoporia ca atare este o raritate. O cantitate mică de heteroforie este de obicei prezentă.
George T Stevens (1886) a introdus termenul de heteroforie și l-a definit ca fiind o ajustare anormală a mușchilor oculari sau o tendință a liniilor vizuale într-o altă direcție decât paralelismul, care se aplică și în cazul strabismului. În heteroforie, viziunea binoculară este menținută în mod obișnuit, dar prin cheltuirea unei cantități mai mari de forță decât cea cerută de echilibrul perfect al mușchilor oculari. Astfel, deviația este menținută latentă prin mecanismul de fuziune. În strabism este prezentă diplopia și, pentru a o depăși, are loc o suprimare îndelungată a unei imagini. Prin urmare, linia de demarcație între heteroforie și strabism se bazează pe capacitatea sau incapacitatea de a menține viziunea binoculară.
Termenul heteroforie derivă dintr-un cuvânt grecesc, heteros însemnând altul, diferit de; și phoria însemnând aducerea, compararea.
Toate anomaliile alinierii oculare sunt împărțite în două clase
- Deviație latentă.
- Deviație manifestă.
În heteroforia există o deviație relativă a axei vizuale ținută în frâu de un mecanism de fuziune, iar când acest mecanism este perturbat, foria se rupe în tropia (strabism) și astfel deviația devine manifestă.
Simptome:
În funcție de simptome, heteroforia poate fi împărțită în tipuri compensate și de-compensate.
I. Eteroforia compensată: Nu este asociată cu niciun simptom. Compensarea depinde de puterea neuromusculară de rezervă pentru a depăși dezechilibrul muscular.
II. Eteroforia de-compensată: Simptomele apar atunci când amplitudinile de fuziune sunt inadecvate pentru a controla deviația. Chiar și o boală debilitantă poate precipita simptomele la un pacient anterior asimptomatic. Se asociază cu simptome cum ar fi
- Simptome de oboseală musculară: Acestea rezultă din cauza utilizării continue a puterii neuromusculare de rezervă. Simptomele obișnuite sunt
– Cefalee.
– Astenopatie (oboseală a ochilor).
– Fotofobie (sensibilitate crescută la lumină).
– Dificultate în schimbarea focalizării de la aproape la distanță și invers.
- Simptome datorate eșecului în menținerea vederii unice binoculare (BSV): Acestea sunt
– Vedere încețoșată.
– Îngrămădirea cuvintelor în timpul cititului.
– Dificultate la stereopsiile.
– Diplopie intermitentă.
– Strabism intermitent fără diplopie.
- Simptome datorate senzațiilor posturale defectuoase: Acestea cauzează
– Probleme în judecarea distanțelor și pozițiilor, în special a obiectelor în mișcare.
Cauze:
Cauzele eteroforiei sunt grupate ca
- Cauze statice sau factori anatomici: Factorii anatomici care cauzează heteroforia includ
– Asimetria orbitală: Se poate datora mărimii, orientării și formei orbitelor.
– Anomalii ale distanței interupilare (IPD): IPD largă este asociată cu exoforia și IPD mică cu esoforia.
– Dimensiunea și forma globilor.
– Forța sau structura anormală a mușchilor extraoculari.
– Volumul țesutului retrobulbar, al fasciilor și ligamentelor orbitale.
– Distribuția centrală anormală a inervațiilor tonice ale ochilor.
– Variație față de axa optică a ochiului.
- Cauze cinetice (factori fiziologici): Acestea pot fi
– Vârsta: Esoforia este frecventă la grupele de vârstă mai tinere în comparație cu exoforia. Exoforia este mai des întâlnită la grupul de vârstnici.
– Convergența: Utilizarea excesivă a convergenței poate cauza oesoforie, așa cum se observă la miopii congenitali bilaterali. Utilizarea redusă a convergenței duce la exoforie, așa cum este prezentă în presbiopie (diminuarea vederii legată de vârstă).
– Acomodarea: Creșterea acomodării duce la exoforie așa cum se observă în hipermetropie (hipermetropie (hipermetropie de departe) și, de asemenea, la persoanele care fac o muncă excesivă de aproape. Diminuarea acomodării este asociată cu exoforia, așa cum se observă în miopia simplă.
– Factori de disociere: Utilizarea constantă și prelungită a unui ochi poate duce la exoforie. Acest lucru se observă la persoanele care folosesc microscopul uniocular și la ceasornicarii care folosesc lupa unioculară.
- Cauze neurogene: Boala neuronului motor inferior duce la heteroforie incomitantă (deviații care variază în funcție de direcția privirii), iar boala neuronului motor superior duce la heteroforie comitantă (deviațiile sunt aceleași în toate direcțiile privirii pentru o anumită distanță de fixare).
Factori de risc pentru heteroforia decompensată includ
- Debilitate generală și vitalitate scăzută.
- Stresul mental.
- Inadecvarea rezervei de fuziune.
- Avansarea vârstei.
- Muncă de precizie.
Se pot dezvolta adaptări senzoriale, cum ar fi corespondența retinică anormală și suprimarea imaginii, pentru a evita diplopia foveală. Heterotropia intermitentă este heteroforia care se întrerupe în heterotropie. În acest caz, pacientul are uneori heteroforie și uneori heterotropie.
Diagnostic
Există diferite metode de diagnosticare a heteroforiei. Nu există niciun motiv pentru a crede că eteroforia este de mai mică amploare în comparație cu heterotropia. Eteroforia poate fi de până la 25˚, iar heterotropia poate fi de până la 5˚ (microtropie). Natura deviației depinde de gradul de amplitudine a fuziunii.
Examinarea pacientului cuprinde o anamneză detaliată și determinarea erorii de refracție (retinoscopie) sub cicloplegie. De asemenea, trebuie testate mișcările oculare în toate pozițiile de privire. Testele importante în evaluarea heteroforiei includ
- Cover- Uncover test: Trebuie efectuat atât pentru distanță cât și pentru apropiere. Un ochi al pacientului este acoperit în timp ce se fixează cu celălalt ochi la o țintă îndepărtată. Ochiul este apoi descoperit și se notează orice mișcare a ochiului pentru a prelua fixarea. Testul se repetă cu celălalt ochi. Se notează direcția de deviere, gradul de deviere și viteza de recuperare. În cazul în care ochiul drept este deviat în timp ce se află sub acoperire, se observă o mișcare de refixare (revenire la BSV) atunci când este descoperit. Adducția ochiului drept indică exoforie, iar abducția esoforie. Mișcarea în sus sau în jos indică o forie verticală. După ce acoperirea este îndepărtată, viteza și finețea recuperării indică forța fuziunii motorii.
- Testul de acoperire alternativ: Testul capacului alternativ induce disocierea pentru a dezvălui devierea totală atunci când fuziunea este întreruptă. Se efectuează după testul de acoperire-descoperire. Ocluzorul este deplasat rapid înainte și înapoi de la un ochi la altul, de mai multe ori. După ce capacul este îndepărtat, se observă viteza și finețea recuperării, pe măsură ce ochii revin la starea lor de predisociere. Un pacient cu heteroforie bine compensată va avea ochii drepți înainte și după efectuarea testului, în timp ce un pacient cu un control slab poate decompensa până la deviație manifestă.
- Testul cu tija Maddox: Bagheta Maddox constă într-o serie de baghete cilindrice fuzionate din sticlă roșie care transformă aspectul unui punct alb de lumină într-o dungă roșie. Proprietatea optică a tijei face ca dunga de lumină să fie la un unghi de 90˚ cu axa lungă a tijelor. Tija Maddox este plasată în fața unui ochi, iar pacientul fixează cu ambii ochi o pată de lumină. Pacientul este întrebat dacă dunga produsă de tija Maddox trece prin lumina de fixare văzută de celălalt ochi. Atunci când tija este plasată orizontal, se produce o dungă verticală care dă o idee despre exoforie sau esoforie. Dar o tijă plasată vertical produce o dungă orizontală, iar aceasta delimitează hiper sau hipoforia. Se pot introduce prisme în fața unui ochi pentru a face ca dunga să treacă prin punctul de fixare, ceea ce estimează gradul de eroare. Scala tangentă Maddox plasată la un metru sau la cinci metri poate fi folosită pentru a măsura gradul de heteroforie direct de pe scară.
- Testul aripii Maddox: Acesta este utilizat pentru a măsura gradul de eteroforie la fixare apropiată. Instrumentul este construit în așa fel încât ochiul drept să vadă doar o săgeată verticală albă și o săgeată orizontală roșie, în timp ce ochiul stâng vede doar rânduri orizontale și verticale de numere. Pacientul sprijină piesa frontală a aripii Maddox pe nas și privește prin fanta din oculare. Ochiul drept al pacientului vede scara albă, iar ochiul stâng vede săgeata. Numărul de pe scara prin care trece săgeata albă dă măsurarea heteroforiei orizontale. În mod similar, citirea pe scara verticală măsoară forfoterapia verticală. Cicloforia poate fi găsită prin reglarea axului săgeții roșii paralel cu scara orizontală.
- Sinophore: Acesta poate fi, de asemenea, utilizat pentru a măsura gradul de heteroforie.
- Aproape de punctul de convergență: Punctul apropiat de convergență este cel mai apropiat punct asupra căruia ochii pot menține fixarea binoculară. Acesta poate fi măsurat cu regula Royal Air Force (RAF), care se sprijină pe obrajii pacientului. O țintă este deplasată încet de-a lungul riglei spre ochii pacientului până când unul dintre ochi își pierde fixarea și se deplasează lateral. Punctul subiectiv de convergență apropiată este punctul la care pacientul raportează diplopia. În mod normal, punctul apropiat de convergență trebuie să fie mai aproape de 10 centimetri fără efort nejustificat.
- Punctul apropiat de acomodare: Punctul apropiat de acomodare este cel mai apropiat punct asupra căruia ochii pot menține o focalizare clară. Acesta poate fi, de asemenea, măsurat cu ajutorul regulii RAF. Pacientul fixează o linie de tipar, care este apoi deplasată încet spre pacient până când devine neclară. Distanța la care se semnalează prima dată încețoșarea este citită pe riglă și reprezintă punctul apropiat de acomodare. Punctul apropiat de acomodare se retrage odată cu vârsta. Atunci când punctul apropiat de acomodare se retrage suficient de mult pentru a face dificilă citirea fără corecție optică, este prezentă presbiopia.
- Măsurarea rezervelor de fuziune: Amplitudinile de fuziune măsoară eficacitatea mișcărilor de vergență. Acestea pot fi testate cu bare de prisme sau cu sinoptoforul. O prismă din ce în ce mai puternică este plasată în fața unui ochi, care apoi abduce sau adduce (în funcție de faptul dacă prisma este de tip bază-in sau bază-out), pentru a menține fixarea bifoveală. Când se atinge o prismă de amplitudine mai mare decât cea de fuziune, apare diplopia sau un ochi derivă în direcția opusă, indicând limita capacității de vergență.
- Evaluarea vederii binoculare.
Tipuri clinice de heteroforie:
Acestea sunt
- Exoforia: Se caracterizează printr-o tendință a ochilor de a diverge, care este controlată prin amplitudini de fuziune. Este un proces pasiv, spre deosebire de ezoforie (care este un proces activ). O exoforie mai mică de 9 dioptrii prismatice nu este de obicei semnificativă. Există trei tipuri de exoforie
– Tipul de exces de divergență.
– Tipul de bază.
– Tipul de slăbiciune de convergență.
- Esoforia: Se caracterizează printr-o tendință a ochilor de a devia spre interior, care este ținută în frâu de impulsurile de fuziune. Se datorează fie unei erori de refracție hipermetropice, fie unui raport mare convergență acomodativă/acomodație (AC/A), fie unui volum crescut de muncă de aproape. Există trei tipuri de esoftegorii.
– Tipul de exces de convergență.
– Tipul de bază.
– Tipul de slăbiciune de divergență.
- Hiperforia: Hiperforia se caracterizează printr-o tendință a ochilor de a devia în sus în direcție verticală, care este ținută în frâu de amplitudini de fuziune.
- Hipoforie: Hipoforia se caracterizează printr-o tendință a ochilor de a devia în jos în direcție verticală, care este ținută sub control de amplitudinile de fuziune.
- Cicloforie: Cicloforia este caracterizată de o tendință a ochilor de a se roti în jurul axei lor sagitale (antero-posterioare), care este ținută sub control de amplitudinile de fuziune. Aceasta poate fi
– Incicloforia: Incicloforia se caracterizează prin rotația spre interior a polului superior al corneei.
– Excicloforia: Excicloforia se caracterizează prin rotația spre exterior a polului superior al corneei.
- Anișoforia: Stereoforia este acel tip de heteroforie în care gradul de dezechilibru muscular variază în funcție de direcția privirii conjugate.
Diagnostic diferențial:
Heterophoria trebuie diferențiată de heterotropiile.
Management
Managementul este indicat pentru heteroforia decompensată. Gradele mai mici de heteroforie fără niciun simptom nu necesită tratament, cu excepția corectării erorilor de refracție, dacă sunt prezente.
Terapie medicală
I. Optică:
- Esoforie:
– Corecția completă a erorii de refracție se acordă pacientului atunci când refracția arată o cantitate semnificativă de hipermetropie (+1,25 dioptrii sau mai mult).
– Pacienții cu un raport AC/A ridicat și o esophorie simptomatică fără hipermetropie pot fi tratați cu miotice sau cu ochelari bifocali.
– Prisme de bază pentru confort vizual la pacienții cu esophorie neacomodativă. Pentru a preveni inactivitatea totală a mecanismului de divergență de fuziune, se corectează doar jumătate până la o treime din unghiul de deviație. Acest lucru nu corectează cauza de bază a deviației latente. Se utilizează în principal la pacienții vârstnici cu oesoforie simptomatică care nu răspund la tratamentul ortoptic. Poate fi utilizată și la pacienții mai tineri înainte de intervenția chirurgicală.
- Exoforie:
– Pacienții fără astenopie nu necesită niciun tratament.
– Viciile de refracție semnificative, în special anisometropia, aniseikonia, afachia, lentila intraoculară (LIO) cu putere greșită (pseudoafachia) și astigmatismul, trebuie tratate pentru a produce imagini retineenești clare care să crească stimulul la fuziune. Hipermetropia de mai puțin de 2 dioptrii poate fi lăsată necorectată la copii, deși la pacienții mai în vârstă aceasta trebuie corectată pentru a evita astenopia. Pacienților cu presbiopie li se administrează cele mai slabe lentile bifocale care asigură o vedere confortabilă de aproape. Jumătate din exodeviație poate fi tratată cu prisme base-in pentru vederea de aproape. Erorile miopice sunt corectate complet.
– Lentilele minuscule pot scădea exodeviația la pacienții cu raport AC/A ridicat.
– La copiii mai mici cu exodeviație de insuficiență de convergență, se pot încerca, ca măsură temporară, lentilele minus ca bifocale de segment inferior. În cazul exodeviației de exces de divergență, se pot încerca lentile minus ca lentile bifocale de segment superior.
– Prismele pot fi utilizate pentru supracorecția postoperatorie a exodeviației. Uneori se utilizează preoperator pentru a impune stimularea bifoveală.
- Hiperforia:
– Prismele în ochelari pot fi, de asemenea, încercate în cazuri selective de hiperforie. Prisma este prescrisă cu vârful spre direcția hiperforiei pentru a corecta doar jumătate sau cel mult două treimi din heteroforie.
II. Ortoptica:
Aceasta este pilonul principal al tratamentului. Pacienții cu grade moderate de exoforie sau ezoforie care au un grad corect de funcție binoculară, execuțiile ortoptice sunt tratamentul de elecție. Pacienților cu insuficiență de convergență li se fac exerciții de convergență pe sinoptofor. La fel, pacienților cu insuficiență de divergență li se administrează exerciții de divergență.
III. Medicamentele miotice:
Medicamentele miotice pot fi utile în cazul esophoriei apropiate din cauza raportului AC/A ridicat. Acestea facilitează acomodarea periferică astfel încât este necesară o inervație mai mică decât cea normală și, în consecință, apare o convergență acomodativă mai mică decât cea normală.
Terapie chirurgicală:
Este indicată la pacienții cu exotropie intermitentă care prezintă semne de înrăutățire sub forma
- Exotropia durează mai mult de 50% din orele de veghe.
- Există simptome de astenopie sau diplopie.
- Pacientul dezvoltă o corespondență retiniană anormală sau suprimare.
- Există o scădere a stereoacuității.
- Există dezvoltarea insuficienței secundare de convergență.
- Există o creștere a deviației.
Scopul intervenției chirurgicale este de a întări mușchiul slab sau de a slăbi mușchiul puternic. Pacienții vârstnici trebuie să fie tratați conservator din cauza scăderii capacității de fuziune. Pacienții mai tineri cu supracorecție chirurgicală mică pot fi tratați cu ușurință prin convergență de fuziune, deoarece capacitatea de fuziune este bună.
Procedurile chirurgicale care pot fi efectuate sunt
- Recesiune bi-medială: Recesiunea bi-medială se face în cazurile de exces de convergență.
- Rezecția bilaterală: Rezecția bilaterală se face în cazurile de insuficiență de divergență.