INTRODUCERE
Măsurarea grosimii intima-mediului carotidian (CIMT) cu ultrasunete poate detecta îngroșarea peretelui arterei în timpul fazelor inițiale ale aterosclerozei, înainte ca lumenurile să fie compromise.1 S-a demonstrat că CIMT are legătură cu incidența și prevalența aterosclerozei în toate formele sale clinice2-4 și că factorii de risc cardiovascular sunt predictori ai CIMT.5 De asemenea, s-a observat că CIMT regresează după tratamentul farmacologic pentru diferiți factori de risc cardiovascular.6 Prin urmare, CIMT este considerat un marker surogat al bolii cardiovasculare, un factor de risc independent și un instrument pentru detectarea precoce a aterosclerozei.1
Obiectivul principal al studiului a fost de a determina CIMT medie și maximă în cele mai bine studiate 3 segmente ale arterelor carotide în ateroscleroză – artera carotidă comună (CCA), sinusul carotidian (CS) și artera carotidă internă (ICA) – într-o populație fără factori de risc cardiovascular cunoscuți, pentru a servi ca referință pentru CIMT normală și, de asemenea, pentru a identifica pacienții cu ateroscleroză mai mare în populația noastră. Obiectivul secundar a fost acela de a studia factorii care determină CIMT la persoanele fără factori de risc cardiovascular tradiționali.
METODE
Între ianuarie 2006 și iunie 2008, au fost recrutați 218 subiecți din rândul personalului Spitalului Universitar Miguel Servet, Zaragoza, Spania, și al personalului și studenților de la Universitatea din Zaragoza, Spania, cu Facultatea de Medicină deosebit de puternic reprezentată, precum și din programul de formare „Universitatea experienței” destinat persoanelor cu vârsta de peste 60 de ani. Obiectivul a fost acela de a obține un eșantion care să includă cel puțin 10 bărbați și 10 femei din fiecare dintre cele 6 grupe de vârstă prestabilite între 18 și 80 de ani. Criteriile de includere au fost: absența antecedentelor personale de boli cardiovasculare, absența bolilor cardiovasculare premature la rudele de gradul întâi, un consum de țigări mai mic de 15 pachete-ani (numărul de țigări fumate pe zi în pachete, înmulțit cu numărul de ani de fumat), absența diagnosticului de dislipidemie, hipertensiune arterială sau diabet zaharat și absența unei boli grave care să fi necesitat internarea în spital în ultimul an. Consimțământul informat scris a fost obținut de la fiecare participant în conformitate cu protocolul aprobat de comitetul de etică al spitalului nostru.
Datele clinice și de laborator colectate sunt prezentate în tabelul 1. Procedura de obținere a acestor date a fost descrisă anterior.7
Măsurarea CIMT a fost efectuată în peretele posterior al ambelor artere carotide prin ultrasunete de mod B cu un aparat de ultrasonografie Acuson Sequoia echipat cu o sondă liniară de 8 cm care funcționează la 8 MHz. Au fost realizate imagini din 6 teritorii: ultimul centimetru al CCA, CS și primul centimetru al ICA de ambele părți.1 Un singur investigator (AMB), acreditat de laboratorul de imagistică vasculară al Centrului Medical Academic din Amsterdam, Olanda, a efectuat măsurătorile folosind software-ul dedicat eTRACK1.
S-au exclus subiecții cu un IMC >30, tensiune arterială >160/90 mm Hg, colesterol lipoproteic cu densitate scăzută (LDL-C) >160 mg/dL, colesterol lipoproteic cu densitate ridicată (HDL-C) 200 mg/dL, glicemie >125 mg/dL, creatinină >2 mg/dL sau tirotropină >6 µU/mL.
Variabilele continue cu o distribuție normală au fost exprimate ca medii (SD), în timp ce cele fără o distribuție normală au fost exprimate ca mediana . Diferența dintre valorile medii între bărbați și femei a fost testată cu ajutorul testului t Student sau al testului U Mann-Whitney. Analiza de varianță a fost utilizată pentru a testa diferențele de medii între CCA, CS și ICA. Pentru a determina ce variabile au fost predictive pentru CIMT, a fost utilizat un model de regresie liniară multivariat. Un model liniar general a fost utilizat pentru a ajusta valorile la variabilele asociate independent cu CIMT.
REZULTATE
În total, au fost selectați 221 de subiecți și 138 au fost incluși în analiza finală (64 de bărbați și 74 de femei). Optzeci și trei de subiecți (46 de bărbați și 37 de femei) au fost excluși din următoarele motive: 41 pentru LDL-C >160 mg/dL, 25 pentru consum de țigări >15 pachete-an, 10 pentru IMC >30, 10 pentru tensiune arterială >160/90 mmHg și 2 din alte motive.
Variabilele clinice, de laborator și ecografice sunt prezentate în tabelul 1. Bărbații au avut un CIMT mediu și maxim mai mare în comparație cu femeile. Diferențele dintre sexe au avut tendința de a se diminua la pacienții cu vârsta peste 50 de ani (figura 1).
Figura 1. Compararea grosimii medii maxime a intima-mediului carotidian (CIMT) între grupele de vârstă în funcție de sex.
La bărbați, limita superioară a normalului (percentila 75 a distribuției) a CIMT medie în cele 6 teritorii a variat de la 0,59 mm la cei sub 25 de ani la 0,95 mm la cei cu vârsta peste 65 de ani (tabelul 2). La subiecții cu vârsta cuprinsă între 25 și 45 de ani, această valoare a fost de 0,66 mm. De la 45 de ani încolo, s-a observat o creștere notabilă a CIMT. La femei, limita superioară a limitei normale pentru CIMT medie a variat de la 0,52 mm la cele sub 25 de ani la 0,93 mm la cele cu vârsta de peste 65 de ani (tabelul 2). Limitele superioare (percentila 75 a distribuției) ale CIMT a valorilor maxime medii ale celor 6 teritorii pe grupe de vârstă au variat de la 0,81 mm la 1,11 mm la bărbați și de la 0,66 mm la 1,13 mm la femei (tabelul 3). În ceea ce privește studiul pe segmente, la toate grupele de vârstă și la ambele sexe, cele mai mari valori medii și maxime ale CIMT au fost înregistrate în sinus (tabelele 2 și 3).
Vârsta a fost principalul factor determinant pentru îngroșarea carotidei din toate segmentele. Media CIMT a celor 6 segmente a fost cel mai puternic predictor din model (r2 ajustat = 0,669). În plus față de vârstă (b=.662; PP=.027), tensiunea arterială sistolică (SBP) (b=.135; P=.029) și LDL-C (b=.131; P=.029). Cu toate acestea, nivelul HDL-C nu a fost un predictor independent. Pentru fiecare an de viață, s-a constatat o creștere a mediei CIMT de 0,005 mm în cele 6 segmente. Pentru CIMT maximă medie, creșterea a fost de 0,008 mm pentru cele 6 segmente.
La ajustarea valorilor CIMT în funcție de vârstă și sex, a fost observată o asociere pozitivă între îngroșarea carotidei și nivelurile SBP și LDL-C (figura 2). Creșterea CIMT a avut loc pentru orice creștere a TAS, dar a fost mai accentuată peste 120 mmHg. O situație similară a fost observată pentru nivelurile LDL-C >125 mg/dL.
Figura 2. Mediile marginale estimate ale grosimii maxime a intima-mediului carotidian (CIMT) ajustate în funcție de vârstă, sex și colesterol lipoproteic cu densitate scăzută (LDL-C) pe quintile de tensiune arterială sistolică (A) și mediile marginale estimate ale CIMT maxime ajustate în funcție de vârstă, sex și tensiune arterială sistolică pe quintile de LDL-C (B).
DISCUȚII
Valorile obținute permit determinarea distribuției CIMT la subiecții fără factori de risc cardiovascular tradiționali. CIMT la această populație este puternic dependentă de vârstă și, într-o măsură mai mică, de sex, astfel că prezentăm valorile pe grupe de vârstă și sex. Populația studiată corespunde, în general, unui strat sociocultural ridicat. Cu toate acestea, considerăm că această prejudecată nu afectează validitatea rezultatelor. Am ales ca limită de normalitate valorile CIMT medii și maxime ale celor 6 segmente carotidiene pentru fiecare grupă de vârstă, deoarece acest lucru oferă o informație mai consistentă și mai complementară decât datele care utilizează doar CCA.2-5 Cu toate acestea, am ales percentila 75 ca limită superioară de normalitate cu referire la alte studii de populație.2,4 Valorile noastre pentru normalitate se încadrează în primele 2 quintile ale distribuției CIMT din Studiul privind sănătatea cardiovasculară.3 În grupurile din acel studiu, riscul de infarct și accident vascular cerebral a fost foarte scăzut (1,1%/an), deoarece subiecții aveau peste 65 de ani, cu o vârstă medie de 72,5 ani. Pe de altă parte, valorile noastre sunt mai mici decât cele ale subiecților care nu au dezvoltat boli cardiovasculare în studiul ARIC, care a avut o distribuție a vârstei similară cu cea a eșantionului nostru.2 Junyent et al8 au studiat un grup de subiecți cu un profil lipidic normal, dar, spre deosebire de studiul nostru, acești autori nu au exclus subiecții cu alți factori de risc și au măsurat doar CCA. Valorile pentru CCA în studiul nostru au fost în mare parte în concordanță cu valorile lor.8
Vârsta este principala variabilă legată de îngroșarea carotidei în toate segmentele, atât la bărbați, cât și la femei, în studiul nostru și în majoritatea studiilor din populația generală.2-5 Modificările observate nu au urmat un model liniar. Îngroșarea CIMT este mai accentuată începând cu vârsta de 40 de ani la bărbați și de 50 de ani la femei, în concordanță cu cea observată în alte populații.2 TAS și LDL-C sunt asociate mult mai slab cu progresia CIMT, deși asocierea este mai puternică pentru TAS peste 120 mmHg și niveluri de LDL-C peste 125 mg/dL. Acest lucru întărește rolul acestor 2 factori de risc, chiar și în intervalul care în prezent nu este considerat patologic.
RECOMANDĂRI
Autorii le mulțumesc lui Johan Gort și Eric de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Olanda).
FIS: PI06/0365 și RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 și Professionals With Specialist Healthcare Training (Buletinul statului spaniol din 8 iulie 2005).