Leziunile toracice sunt responsabile pentru 25% din toate decesele traumatice anuale. Este important ca toți furnizorii de servicii medicale de urgență să fie suspicioși și vigilenți atunci când se confruntă cu un pacient cu traumatism toracic.
Litigii toracice
Litigii toracice sunt cauzate de un traumatism cu obiect contondent, un traumatism penetrant sau ambele. Ele sunt adesea întâlnite în:
- Accidente auto
- Căderi de la înălțimi excesive (de obicei >15′ pe verticală)
- Litigii prin explozie (atât primare cât și secundare)
- Semnificative lovituri la nivelul toracelui
- Litigii de compresie toracică
- Litigii prin împușcare (GSW)
- Litigii prin înjunghiere/prin lovire
Diferite leziuni/traumatisme toracice, clasificate în funcție de zona de afectare:
- Leziuni scheletice (coaste, clavicule, stern)
- Leziuni pulmonare (trahee, bronhii, plămâni)
- Inimă/grani vase (miocard, aortă, vase pulmonare)
Este esențial ca o persoană să aibă o cușcă toracică intactă pentru ca ventilația adecvată să aibă loc. O leziune toracică contondentă care are ca rezultat o ventilație inadecvată poate duce rapid la hipoxie și hipercarbie. Acidoza și insuficiența respiratorie vor urma dacă intervențiile de urgență nu sunt inițiate rapid. Leziunile contondente ale peretelui toracic includ fracturi ale coastelor, de la o singură coastă până la pieptul în fală, precum și fracturi ale sternului. Traumatismele toracice penetrante pot provoca, de asemenea, hipoxie cu hipocarbie pe măsură ce se pierd presiunile inspiratorii.
Fractură de coastă/stern
Fracturile de coastă sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Deși foarte dureroasă pentru pacient, problema cu o fractură de coastă nu este de obicei fractura în sine, ci cu potențialul de leziuni interne care însoțesc fracturile; cum ar fi:
- Pneumotorax
- Hemotorax
- Leziuni cardiace
- Lacerații ale ficatului
- Lacerații ale splinei
Fracturile primelor 3 coaste sunt mai puțin frecvente; ele sunt mai scurte, mai rigide și sunt protejate de claviculă, omoplat și mușchii peretelui toracic superior. Prezența a două sau mai multe fracturi costale la orice nivel pe cutia toracică este asociată cu o incidență mai mare a leziunilor interne.
Costele 4-9 sunt cele mai frecvent lezate, deoarece sunt expuse și relativ imobile. Aceste coaste sunt atașate de stern în partea anterioară și de coloana vertebrală în partea posterioară. Coastele 9-11 fx. sunt asociate cu un risc ridicat de leziuni intraabdominale, în special leziuni ale ficatului și splinei.
Fracturile sternale și separarea costocondrală (separarea sternului de coaste) sunt adesea cauzate de traumatisme anterioare cu un corp contondent. Din cauza amplasării inimii direct în partea posterioară a sternului, complicațiile cardiace, cum ar fi contuzia miocardică, pot apărea în cazul unui stern fracturat sau deplasat.
Nota: Ne este greu să ne dăm seama la fața locului, dar, un pasager imobilizat are mai multe șanse de a suferi o fractură sternală decât un pasager neînsuflețit.
Flail Chest
Flail Chest apare atunci când 3 sau mai multe coaste sunt fracturate în două sau mai multe locuri, creând un segment de perete toracic care se mișcă liber și se deplasează în mod paradoxal față de restul toracelui. Segmentele de flail pot fi localizate anterior, lateral sau posterior. Un stern flasc poate rezulta în urma unui traumatism frontal cu un corp contondent care dezarticulează sternul de toate coastele (separare costocondrală).
Respirația este afectată de pieptul flasc în 3 moduri:
- Lucrul de respirație este crescut de pierderea integrității peretelui toracic și de mișcarea paradoxală rezultată a segmentului flasc.
- Volumul curent este micșorat de mișcarea paradoxală a segmentului flail care comprimă plămânul de pe partea afectată în timpul inspirației. Este, de asemenea, cauzată de reticența/incapabilitatea pacientului de a respira adânc din cauza durerii produse la mișcarea segmentului flail.
- Contuziile pulmonare interferează cu respirația, rezultând o atelectasie și un schimb gazos deficitar de-a lungul membranei alveolo-capilare.
Acești factori contribuie la dezvoltarea respirațiilor inadecvate și a hipoxiei.
Leziuni pulmonare
În plus față de un perete toracic intact, un sistem pulmonar intact și funcțional și sunt necesare pentru a asigura ventilații adecvate. Leziunile pulmonare frecvente includ:
- Contuzie pulmonară
- Pneumotorax simplu deschis/închis
- Pneumotorax de tensiune
- Hemotorax
- Asfixie traumatică.
Un pneumotorax apare atunci când aerul se acumulează în spațiul pleural dintre plămân și interiorul peretelui toracic. Este o complicație frecventă a traumatismelor toracice contondente și penetrante care trec prin pleura parietală și viscerală.
Pneumotoraxele sunt clasificate ca:
- Pneumotorax simplu
- Pneumotorax deschis
- Pneumotorax de tensiune
Pneumotorax simplu
Un pneumotorax simplu apare atunci când o gaură în pleura viscerală permite aerului să scape din plămân și să se colecteze în spațiul pleural. Un pneumotorax simplu este cel mai adesea cauzat atunci când o coastă fracturată dilaceră pleura. Poate să apară fără fractură atunci când traumatismul contondent este administrat la inspirație completă cu glota închisă (reținerea respirației). Acest lucru duce la o creștere dramatică a presiunii intra-alveolare și apare ruptura alveolară. Cunoscut în mod obișnuit sub numele de, sindromul sacului de hârtie.
Tratament: pacienții vor putea adesea să-și mențină singuri căile respiratorii și să se ventileze în mod adecvat. În astfel de cazuri, administrați oxigen prin NRB @ 12-15 lpm (SpO2 de cel puțin 94%). Plasați pacientul pe un monitor cardiac și stabiliți un acces IV. Monitorizați EtCO2 dacă este posibil și imobilizați coloana vertebrală dacă este justificat. Pacienții vor necesita rareori BVM sau intubație.
Pneumotorax deschis
Un pneumotorax deschis apare atunci când o gaură (în mod normal mai mare decât o monedă de 5 cenți) în peretele toracic și pleura permite colectarea de aer în spațiul pleural. Aerul poate intra și ieși din gaura din peretele toracic odată cu inspirația, rezultând o plagă toracică de aspirație.
Tratament : Acoperiți penetrația care însoțește un pneumotorax deschis cu un pansament ocluziv legat cu bandă adezivă pe trei laturi. Acest lucru creează în mod eficient o supapă unidirecțională care va împiedica pătrunderea aerului în torace prin penetrație în timpul inspirației, dar va permite aerului să iasă în timpul expirației, împiedicând dezvoltarea unui pneumotorax sub tensiune.
Există momente în care pansamentul ocluziv nu va funcționa corespunzător și aerul se va acumula în torace. În cazul în care se aplică un pansament ocluziv și apar semne și simptome de pneumotorax de tensiune, ridicați colțul pansamentului pentru a permite decomprimarea toracelui. Următorul scurt videoclip prezintă tratamentul adecvat al unei plăgi toracice de aspirație.
Pneumotoraxul de tensiune
Pneumotoraxul de tensiune este o adevărată urgență; apare atunci când o gaură în plămân acționează ca o supapă unidirecțională, permițând aerului să intre în torace cu inspirație, dar, aerul nu poate ieși cu expirație. Cu fiecare respirație, presiunea din cavitatea toracică crește, dezumflând și mai mult plămânul. Pe măsură ce presiunea continuă să crească, mediastinul este împins spre partea neafectată. Această deplasare face ca vena cavă să se îndoaie, scăzând întoarcerea venoasă. Acest lucru creează o reacție în lanț de scădere a preîncărcării, scăderea volumului cerebral, scăderea debitului cardiac și, în cele din urmă, scăderea tensiunii arteriale. În cele din urmă va începe să interfereze cu expansiunea plămânului de pe partea opusă leziunii, scăzând volumul curent în plămânul sănătos. Șocul obstructiv și hipoxia sunt rezultatele unui pneumotorax de tensiune.
Dacă un pneumotorax de tensiune se agravează, se va produce o deplasare mediastinală. Tahicardia și hipotensiunea vor deveni profunde, urmate de scăderea nivelului de conștiență. Zgomotele pulmonare se vor diminua pe partea neafectată, iar JVD va apărea ca urmare a scăderii întoarcerii venoase către inimă în absența hipovolemiei concomitente. Devierea traheei, dacă este observată de către EMS, este un semn foarte târziu și apare în partea inferioară a gâtului. Se va produce o înrăutățire a cianozei, pierderea cunoștinței și, în cele din urmă, decesul.
Tratament: Tratamentul pentru un pneumotorax sub tensiune este decompresia cu acul, o abilitate disponibilă de obicei numai pentru furnizorii ALS.
Furnizorii de BLS ar trebui să asigure PPV la acești pacienți în timp ce îi transportă rapid la un departament de urgență sau se întâlnesc cu o unitate ALS.
Realizați decompresia cu acul atunci când se suspectează un pneumotorax de tensiune, înainte de orice alt tratament (contactați MCP).
Procedură: Se introduce un cateter de 2-3″14 g în al doilea sau al treilea spațiu intercostal la linia medioclaviculară, chiar deasupra părții superioare a coastei. Este important să se utilizeze un ac de lungime adecvată. După introducerea acului în spațiul pleural, un jet de aer iese prin ac, decomprimarea imediată a toracelui și corectarea destul de rapidă a insultei cardiorespiratorii caracteristice pneumotoraxului sub tensiune. Cateterul este lăsat în poziție, de obicei cu o supapă de flutter pentru a permite aerului să iasă din torace, dar nu să reintre. Trusele comerciale de toracostomie cu ac sunt disponibile de la mai mulți producători, sau se poate realiza o trusă cu echipamente care se găsesc în mod normal pe o ambulanță.
Tratamentul pneumotoraxului de tensiune prespitalicesc
Hemotoraxul
Un hemotorax apare atunci când sângele se adună în cavitatea pleurală. Poate apărea atât în cazul unui traumatism toracic contondent, cât și penetrant. Hemoragia cauzată de o leziune a parenchimului pulmonar este cea mai frecventă cauză a hemotoraxului, dar sângerarea cauzată de astfel de leziuni tinde să se autolimiteze din cauza naturii compresive a sângelui acumulat, a cantității mari de tromboplastină (o proteină din sânge care ajută la coagulare) prezentă în plămân și a presiunii arteriale pulmonare scăzute, toate acestea având rolul de a facilita formarea cheagurilor și de a opri sângerarea. Leziunile mari ale parenchimului pulmonar și ale arterelor și/sau venelor pot sângera considerabil (mai mult de 1 litru) și pot duce la șoc hipovolemic.
Hemoragia dintr-o arteră intercostală lezată poate fi severă, aceasta se ramifică direct din aortă și se află sub presiune ridicată. Sângele acumulat deplasează și colapsează plămânul, reducând volumul curent și compromițând ventilația, ceea ce duce la hipoxie. Dacă i se permite să progreseze, se poate dezvolta o complicație neobișnuită denumită hemotorax de tensiune, care se va prezenta în mod similar cu un pneumotorax de tensiune.
Pacientul cu hemotorax se va prezenta cu dificultăți de respirație, sunete pulmonare diminuate sau absente pe partea afectată și un torace surd la percuție. În plus, vor fi prezente semne de șoc, inclusiv tahicardie; tahipnee; piele rece, palidă, diaforetică; și hipotensiune arterială.
Tratament: Managementul hemotoraxului începe cu oxigenarea și accesul IV, împreună cu controlul sângerării externe. Permiteți hipotensiunea permisivă, deoarece înlocuirea agresivă a volumului de lichide poate dilua sângele rămas și factorii săi de coagulare, ambele putând interfera cu încercările organismului de formare a cheagurilor, de control al sângerării și de hemostază.
Asfixie traumatică
Asfixia traumatică apare atunci când forțele de strivire bruscă și severă asupra pieptului au ca rezultat un flux invers de sânge din partea dreaptă a inimii prin vena cavă superioară și în venele mari ale gâtului și capului. Examenul clinic al pacientului cu asfixie traumatică va evidenția cianoză la nivelul membrelor superioare, hemoragie subconjunctivală bilaterală, edem, față roșie aprinsă și limbă umflată. Afectarea fluxului sanguin cerebral poate duce la deficite neurologice, alterarea stării mentale, alterarea nivelului de conștiență sau convulsii.
Tratament: Tratamentul prespitalicesc al asfixiei traumatice este în principal de susținere. În ciuda aspectului dramatic, afecțiunea în sine este adesea benignă în absența leziunilor intratoracice sau intraabdominale. Asigurați imobilizarea coloanei vertebrale dacă mecanismul leziunii sugerează posibilitatea unei leziuni a coloanei vertebrale sau a măduvei spinării și administrați oxigen dacă se suspectează o leziune intratoracică sau dacă este prezentă hipoxia. Inițiați intervențiile ALS, cum ar fi O2, perfuzie, monitorizare cardiacă și resuscitare a volumului de lichide dacă sunt prezente semne de șoc.
Asfixie traumatică
Leziuni cardiovasculare
Leziunile componentelor intratoracice ale sistemului cardiovascular au adesea efecte devastatoare și pun imediat în pericol viața. Leziunile comune includ tamponada pericardică, traumatismul cardiac contondent și traumatismul aortic contondent.
Tamponada pericardică
O tamponadă pericardică este o acumulare de sânge în pericard, având ca rezultat comprimarea inimii, afectarea umplerii cardiace și reducerea debitului cardiac. Tamponada pericardică acută este cel mai frecventă la pacienții cu traumatisme penetrante la nivelul toracelui și al abdomenului superior și este rareori asociată cu traumatisme prin lovire cu un obiect contondent.
Apare mai des în cazul rănilor prin înjunghiere decât în cazul rănilor prin împușcare.
După traumatismul penetrant inițial, pericardul sigilează gaura. Hemoragia continuă din miocardul lezat umple spațiul pericardic. Pericardul este relativ neelastic, iar introducerea chiar și a unor volume mici (60-100 ml) de sânge pe o perioadă scurtă de timp va duce la tamponadă. Presiunea crescută din pericard se transmite la inimă, comprimând-o și împiedicând umplerea ventriculară adecvată în timpul diastolei. Acest lucru, la rândul său, reduce preîncărcarea, volumul cerebral și debitul cardiac. Urmează rapid o hipotensiune drastică. Un rezultat al compresiei cardiace este o presiune diastolică crescută. Se va dezvolta o îngustare a presiunii pulsului, deoarece presiunea sistolică scade odată cu reducerea debitului cardiac, dar presiunea diastolică rămâne ridicată din cauza compresiei cardiace. JVD se poate dezvolta secundar scăderii întoarcerii venoase în partea dreaptă a inimii. În plus față de reducerea debitului cardiac, tamponada cardiacă reduce perfuzia miocardică prin comprimarea arterelor coronare, scăzând aportul de oxigen miocardic.
Constatările clasice asociate cu tamponada cardiacă includ hipotensiunea, JVD și tonuri cardiace înăbușite, un trio de semne cunoscute colectiv sub numele de triada lui Beck. Această triadă este dificil de identificat în mediul prespitalicesc, deoarece auscultarea sunetelor cardiace se poate dovedi dificilă în ambulanțele zgomotoase. Pe măsură ce tamponada evoluează, vor fi prezente hipotensiunea și tahicardia, precum și o îngustare a presiunii pulsului și posibil pulsus paradoxus (o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mmHg în timpul inspirației).
Tratament: Gestionarea unei tamponade pericardice se axează pe controlul căilor respiratorii, oxigenare și susținerea ventilației și circulației. Semnele și simptomele tamponadei pericardice le pot imita pe cele ale pneumotoraxului sub tensiune, deși prezența zgomotelor pulmonare bilaterale poate exclude acest din urmă caz.
La pacienții care sunt hipotensivi, expansiunea rapidă a volumului cu cristaloid izotonic va crește presiunile venoase, ceea ce va duce la creșterea preîncărcării și a debitului cardiac, crescând presiunile sistolice.
Video cu explicații despre tamponadă
Traumatismul cardiac brutal
Traumatismul cardiac brutal este un termen care reprezintă un spectru de leziuni miocardice care include:
- Contuzia miocardică descrie o formă de traumatism cardiac brutal care nu are ca rezultat o leziune directă a miocardului.
- Contuzia miocardică apare atunci când miocardul este învinețit, cel mai adesea prin traumatism cu un corp contondent.
- Ruptura miocardică este ruptura traumatică acută a peretelui atrial sau ventricular.
Contuzia miocardică rezultă, de obicei, în urma unui traumatism cu un corp contondent în zona sternală care comprimă inima între stern și coloana vertebrală, ducând la lezarea miocardului. Leziunile miocardice pot include hemoragie în interiorul miocardului, edem, ischemie și necroză, toate ducând la disfuncție cardiacă.
Ruptura miocardică apare atunci când traumatismul cu un corp contondent duce la o creștere a presiunii intraventriculare sau intraarteriale suficient de semnificativă pentru a rupe peretele miocardic. Este cel mai adesea rezultatul unor accidente de autovehicule de mare viteză; este aproape întotdeauna imediat fatală.
Leziunea aortică prin lovire cu un corp contondent descrie un spectru de leziuni care variază de la mici rupturi în intima aortică (stratul cel mai interior al unei artere) până la transecția completă a aortei, care este aproape întotdeauna fatală. Până la 90% dintre pacienții cu leziuni contondente ale aortei mor la locul accidentului sau la câteva ore de la internarea în spital. Indiferent de locul în care se încadrează în acest spectru, leziunea aortică contondentă este o leziune care pune viața în pericol și este, de obicei, rezultatul unei coliziuni frontale neîngrădite sau al unui impact contondent lateral violent la nivelul toracelui. Forțele de forfecare și de rupere rezultate pun presiune asupra aortei la nivelul ligamentum arteriosum și se poate produce o ruptură.
Un indice ridicat de suspiciune, bazat pe înțelegerea unui mecanism de leziune cu decelerare rapidă și pe semnele și simptomele șocului, ar trebui să sugereze posibilitatea unui traumatism aortic contondent.
Tratamentul traumatismului aortic contondent include gestionarea căilor respiratorii, oxigenarea și ventilația și înlocuirea volumului de lichide la pacienții cu hipotensiune arterială profundă secundară suspiciunii de transecție aortică.
Nu efectuați o administrare agresivă a volumului de lichide la pacienții care nu sunt hipovolemici, deoarece creșterea volumului intravascular ar putea duce la forțe de forfecare mai mari asupra vasculaturii lezate și la agravarea leziunii.
Ca și în cazul tuturor celorlalte traumatisme, transportul rapid la un centru de traume este primordial.
Traumatismul toracic este un aspect foarte aprofundat și important al îngrijirii traumatologice. Cunoașteți anatomia, fiziologia și modul de tratare a diferitelor tipuri de leziuni. Nu uitați să faceți un test de traumatologie în centrul de testare după acest ghid pentru a pune totul cap la cap!
.