Gastrectomia laparoscopică cu manșon

Știința din spatele gastrectomiei cu manșon

Gastrectomia laparoscopică cu manșon este o procedură restrictivă fără componenta de malabsorbție prezentă în alte proceduri bariatrice. Aceasta implică rezecția a două treimi din stomac pentru a asigura o sațietate crescută și scăderea apetitului.1 Prin restricția dimensiunii stomacului, volumul intragastric este mai puțin capabil să găzduiască un volum mare de alimente, ceea ce duce la scăderea consumului de alimente. În plus, un volum mai mic de alimente duce la o distensie mai timpurie a stomacului, provocând declanșarea receptorilor de întindere din peretele gastric. Aceste semnale sunt transmise prin intermediul nervului vag la nucleul tractului solitar din trunchiul cerebral, care transmite apoi semnale către hipotalamus și apoi către cortexul cerebral, ceea ce duce la percepția de sațietate.2 Scăderea nivelurilor de grelină care apare ca urmare a rezecției fundului gastric, locul de producere a grelinei, duce probabil, de asemenea, la o mai mare sațietate.3 Alte proceduri pur restrictive, cum ar fi plasarea laparoscopică a benzii gastrice, implică dispozitive chirurgicale implantabile care lasă un corp străin la locul său pentru o viitoare restricție sporită, dacă este necesar, în timp ce gastrectomia în manșon reduce chirurgical și permanent dimensiunea stomacului rămas.

Istoric

Gastrectomia în manșon pentru pierderea în greutate a fost descrisă pentru prima dată de Marceau în 1993 ca o componentă a devierii biliopancreatice.1 Gastrectomia laparoscopică în manșon (LSG) a fost efectuată ca o componentă a devierii biliopancreatice cu comutare duodenală (BPD-DS) în 2000 de către Ren, et al. și ulterior utilizată ca etapă inițială a unei abordări în două etape pentru pacienții cu obezitate super-morbidă. Pacienții cu obezitate super-morbidă au mai multe complicații după intervenția chirurgicală de pierdere în greutate4 și rate mai mari de eșec.5 Prin urmare, o abordare în două etape, constând în LSG urmată de bypass gastric laparoscopic Roux-en-y (LRYGB) a fost realizată pentru prima dată de Regan et al. în 2003 pentru a depăși aceste provocări la pacienții cu obezitate super-morbidă.6 LSG revizuită la BPD-DS laparoscopic a fost, de asemenea, descrisă pentru a obține rezultate similare.7 De-a lungul timpului, abordarea operatorie a obezității morbide prin utilizarea LSG a fost modificată, iar LSG este adesea utilizată acum în mod izolat datorită eficacității sale demonstrate în ceea ce privește EWL și rezolvarea condițiilor comorbide ale obezității. LSG a fost, de asemenea, utilizată într-o varietate de alte contexte, creând mult interes pentru această procedură.

Indicații

• Procedură primară de pierdere în greutate
• Etapa inițială a abordării în două etape pentru pierderea în greutate
• Componentă a BPD-DS laparoscopică
• Pacientul trebuie să îndeplinească liniile directoare ale NIH, cerute de obicei pentru compensarea de către asigurări, deși pot fi utilizate și alte cerințe în funcție de situația individuală a pacientului. Vă rugăm să consultați site-ul SAGES la referința de mai jos pentru o discuție amplă pe această temă.8

Tehnica

Se iau măsuri de precauție antiembolice și se administrează antibioticele preoperatorii adecvate. Un trocar optic de 12 mm este plasat sub vizibilitate directă la aproximativ 15 cm sub xifoid și la 3 cm la stânga de midlin. Un laparoscop înclinat la 45 de grade este plasat prin port în cavitatea peritoneală și un port de 12 mm este plasat în flancul lateral stâng, medial față de marginea colonului, cu pacientul în poziție decubit dorsal și la același nivel cu portul periumbilical. Apoi, se plasează un port de trocar de 5 mm de-a lungul marginii subcostale stângi, între procesul xifoid și portul din flancul stâng. Un alt port de 12 mm este plasat în regiunea epigastrică dreaptă și un al patrulea port de 12 mm a fost plasat în regiunea epigastrică medie, caudal și medial față de portul anterior. Ficatul este ridicat și acest lucru asigură o vizualizare adecvată a întregului stomac în timpul gastrectomiei. Se identifică apoi pilorul stomacului și se ridică curba mare a stomacului. Se utilizează apoi un bisturiu cu ultrasunete pentru a pătrunde în sacul mare prin divizarea marelui omentum. Curbura mare a stomacului este apoi disecată și eliberată de omentum și de vasele de sânge gastrice scurte cu ajutorul bisturiului laparoscopic cu ultrasunete. Disecția este începută la 5 cm de pilorus și se continuă până la unghiul lui His. Se trece apoi un gastroscop de 9,8 mm sub vizibilitate directă prin esofag, stomac și în prima porțiune a duodenului. Gastroscopul este aliniat de-a lungul curburii inferioare a stomacului și este folosit ca șablon pentru a efectua gastrectomia verticală în manșon, începând cu 2 cm proximal față de pilorus și prelungindu-se până la unghiul lui His. Un capsator endoscopic de tăiere liniară este utilizat pentru a capsa și a secționa în serie stomacul, rămânând chiar la stânga și lateral față de endoscop. Gastrectomia este vizualizată cu ajutorul endoscopului în timpul procedurii. Stomacul secționat, care include marea curbură, este complet eliberat și îndepărtat din peritoneu prin incizia portului de pe flancul stâng. Linia de agrafă de-a lungul stomacului tubularizat rămas este apoi testată pentru orice scurgere prin insuflații cu ajutorul gastroscopului, în timp ce stomacul rămas este scufundat sub lichid de irigare. Linia de agrafă este evaluată concomitent pentru sângerare atât intraperitoneal cu laparoscopul, cât și intraluminal cu gastroscopul. Un dren Blake de 19 franci este lăsat în cadranul superior stâng de-a lungul liniei de agrafă a gastrectomiei în manșon. Închidem fascia din zona portului de pe flancul stâng cu o sutură absorbabilă pe un dispozitiv de trecere a suturii transabdominale, pentru a preveni hernia intestinală, dar nu închidem defectele de fascia la celelalte zone de port.

Variații tehnice

Au fost raportate mai multe variații tehnice ale gastrectomiei laparoscopice în manșon. Principala diferență este dimensiunea dilatatorului utilizat pentru a crea manșonul în timpul capsării și transecției. O gamă largă de dimensiuni pentru dilatatoarele bougie au fost utilizate pentru a dimensiona punga gastrică. Deși unii au sugerat că dimensiunea bougie influențează %EWL24 , studiile sunt neuniforme și oferă rezultate variabile în ceea ce privește dimensiunea bougie și pierderea în greutate. Mai mult decât atât, diferite mărimi de bougie utilizate de un singur grup nu au reușit să demonstreze niciun efect al mărimii bougie asupra %EWL,16, 25 ceea ce indică faptul că mărimea bougie poate avea un efect redus asupra pierderii în greutate obținute. Unele studii au utilizat un gastroscop de 9,8 mm pentru dimensionarea manșonului gastric, care se încadrează în gama mai mică de dimensiuni utilizate pentru dimensionarea manșonului gastric. Acesta prezintă avantajul de a permite vizualizarea intraluminală în timpul agrafării gastrice și vizualizarea post agrafare pentru evaluarea hemoragiei de pe linia de agrafare și pentru un test de scurgere post secțiune. Nu se știe dacă diametrul mic duce sau nu la un risc crescut de stenoză, dar un număr limitat de studii care utilizează gastroscopul nu raportează un nivel neobișnuit de ridicat de formare de stenoze postoperatorii, astfel încât este probabil o alternativă sigură și eficientă la dilatatoarele Bougie pentru dimensionarea manșonului gastric.

Management postoperator

În ziua postoperatorie nr. 1, toți pacienții sunt supuși unui studiu de deglutiție gastrografială pentru a evalua dacă există scurgeri sau stenoze. Constatăm că unii pacienți se confruntă cu o trecere întârziată a substanței de contrast, probabil din cauza edemului la nivelul restului gastric îngust. Totuși, trecerea întârziată a contrastului nu împiedică externarea din spital, deoarece se consideră că acest lucru se datorează edemului postoperator și se va rezolva în următoarele câteva zile după externare. În urma înghițirii gastrogravidei, dacă pacientul este stabil din punct de vedere medical, cu un control adecvat al durerii, pacientul este externat după ce primește instrucțiuni dietetice de la un dietetician bariatric, urmând să fie urmărit 7-10 zile după externare. Urmărirea ulterioară are loc la o lună, 3 luni, 6 luni și 1 an după operație și apoi anual. Laboratoarele bariatrice de rutină pentru a evalua deficiențele nutritive sunt efectuate la 6 luni, la un an și apoi anual după LSG.

Rezultate în urma gastrectomiei laparoscopice cu manșon

Început, LSG a fost utilizată ca o componentă a unei abordări chirurgicale în două etape a obezității morbide, urmată de LRYGB sau BPD-DS. Atunci când a fost utilizată ca etapă inițială a unei abordări în două etape, pacienții au înregistrat o scădere a greutății, a comorbidităților și o scădere a scorului de stare fizică al Societății Americane de Anesteziologi (ASA) după LSG în prima etapă, înainte de LRYGB,9 ceea ce indică faptul că LSG poate reduce potențiala morbiditate și/sau mortalitate la pacienții cu risc ridicat înainte de LRYGB. Studiile care raportează rezultatele după utilizarea abordării în două etape raportează un %EWL de 35-45%10, 11 înainte de revizuirea la LRYGB, cu o pierdere în greutate suplimentară de până la 64% EWL din greutatea preoperatorie după revizuire.10 Deși %EWL este mai mic în comparație cu alte studii privind LSG, urmărirea a fost mai scurtă, ceea ce explică probabil aceste diferențe. Rezolvarea afecțiunilor comorbide, inclusiv hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, apneea obstructivă de somn, hiperlipidemia și boala de reflux gastroesofagian au fost raportate cu o îmbunătățire continuă după revizuire. Cottam, et al. au raportat o scădere semnificativă a afecțiunilor comorbide de la 9 afecțiuni prezente înainte de LSG, la 6 afecțiuni prezente după LSG și înainte de LRYGB, cu o scădere suplimentară la 2 afecțiuni după LRYGB. Deși inițial a fost utilizată pentru a reduce morbiditatea/mortalitatea perioperatorie în timpul procedurilor cu risc mai ridicat, dar potențial mai benefice, datele timpurii au demonstrat că LSG a fost foarte eficientă atât în ceea ce privește %EWL, cât și în ceea ce privește rezolvarea comorbidității. S-a raportat un %EWL mediu între 33-83% la o monitorizare de 6-36 de luni, atunci când LSG a fost efectuată ca procedură primară sau ca parte a unei proceduri în două etape.12-14 %EWL mediu preconizat a fost estimat la 61%.15 Un studiu retrospectiv recent efectuat pe 247 de pacienți a demonstrat date de monitorizare la un an și doi ani cu %EWL de 78 și, respectiv, 75%16. Deși nu au fost raportate pe scară largă, s-a demonstrat că mai multe comorbidități sunt ameliorate după LSG. Hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, apneea obstructivă de somn, hiperlipidemia și refluxul gastroesofagian sunt cele mai frecvente comorbidități studiate. Ratele de rezolvare includ hipertensiunea arterială, 15-100%, diabetul zaharat, 47-100%, apneea obstructivă de somn, 56-100%, hiperlipidemia, 45-73%, și refluxul gastroesofagian, 70-80%.12, 14 Deși variabile, aceste rezultate sunt promițătoare și este necesară o urmărire suplimentară pe termen lung cu studii controlate randomizate care să compare alte proceduri de pierdere în greutate.

Complicații

Incidența complicațiilor după LSG a fost raportată la 0-24%.14 Mai multe serii mari au demonstrat că cele mai frecvent întâlnite complicații majore au inclus scurgeri (0-10%), hemoragia liniei de sutură (0-10%) și leziuni ale organelor majore (0-5%).17 Ratele de stenoză postoperatorie sunt raportate la mai puțin de 1%10, 18 Rata mortalității generale este estimată la 0,39% în literatura de specialitate.14

LSG vs. LRYGB

Există mult interes în ceea ce privește profilul de risc/beneficiu al LSG față de LRYGB din cauza riscurilor percepute ca fiind mai mari asociate cu LRYGB. LSG primară a fost comparată recent cu LRYGB primară într-un grup de pacienți indieni.19 La un an de urmărire, %EWL a fost de 76% în grupul LSG și de 62% în grupul LRYGB. Rezolvarea comorbidității în LSG/LRYGB a fost de 83%/92% rezolvată pentru hipertensiune arterială, 78%/98% rezolvată pentru diabet zaharat, 75%/78% rezolvată pentru dislipidemie și 91%/100% rezolvată pentru boala de reflux gastroesofagian. Doar o singură complicație majoră și una minoră au apărut în fiecare grup. Un studiu prospectiv, randomizat și controlat, la care au participat 16 pacienți din fiecare grup, a demonstrat un %EWL semnificativ mai mare în cazul LSG în comparație cu LRYGB la 6 luni și la un an după operație.20 Cu toate acestea, un studiu prospectiv și controlat, randomizat și controlat, recent, a raportat rezultate timpurii la 3 luni, demonstrând o echivalență între LSG și LRYGB în ceea ce privește %EWL și rezolvarea diabetului zaharat.21 Nu este încă clar care procedură realizează o rezolvare mai mare a comorbidității și %EWL, deoarece studiile comparative au încă o urmărire pe termen scurt. S-a demonstrat că LRYGB are un %EWL de 63% într-o meta-analiză amplă, deși mai multe studii mari demonstrează un %EWL între 68-77%.22 Deși se obțin rezultate variabile de la un chirurg la altul și de la un centru la altul, această estimare se încadrează în intervalul celor observate cu LSG, deși se află la capătul superior al intervalului raportat de %EWL după LSG. O cantitate mare de date nu este încă disponibilă pentru LSG, ceea ce face dificilă comparația cu LRYGB. În plus, rezolvarea comorbidităților și ratele complicațiilor sunt dificil de comparat între cele două tehnici. Două dintre complicațiile majore după LRYGB includ scurgerile anastomotice (2-4%) și stricturile gastrojejunale (0,5-4,9%).22 Ratele de mortalitate sunt scăzute atât în cazul LSG, cât și în cazul LRYGB. Rezolvarea comorbidității este bună în ambele tehnici, dar literatura de specialitate nu este clară cu privire la care tehnică este superioară în ameliorarea afecțiunilor comorbide comune ale obezității. Un beneficiu al LSG în comparație cu procedurile de malabsorbție, cum ar fi LRYGB și BPD-DS laparoscopic, este că procedurile endoscopice care nu sunt posibile după reconstrucția chirurgicală a intestinului subțire sunt posibile după LSG. Acest lucru devine deosebit de important în evaluarea pacienților cu suspiciune de gastrită sau patologie biliară, care devin dificil de evaluat endoscopic după LRYGB sau BPD-DS.

LSG vs. Banda reglabilă laparoscopică

LSG a fost, de asemenea, comparată cu bandajul gastric laparoscopic. Himpens, et al. au raportat date de urmărire pe termen mediu într-un studiu prospectiv randomizat, demonstrând că LSG a dus la un %EWL semnificativ mai mare decât bandajul gastric la un an, 41% și 58%, respectiv la trei ani, 48% și 66%, respectiv la trei ani. Complicațiile au fost minime în fiecare grup.23

1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Herbert H, Wachtel MS. Gastrectomia cu manșon laparoscopic cu ghidaj endoscopic în obezitatea morbidă. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; discuție 580.

2. Squire LR. Neuroștiințe fundamentale. Ediția a doua: Academic Press, 2003.

3. Frezza EE. Gastrectomia cu manșon vertical laparoscopic pentru obezitatea morbidă. Viitoarea procedură de elecție? Surg Today 2007; 37(4):275-81.

4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; discuție 524.

5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Rezultatul tardiv al bypass-ului gastric izolat. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.

6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.

7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Eficacitatea gastrectomiei laparoscopice în manșon (prima etapă de deviere biliopancreatică cu comutare duodenală) asupra comorbidităților la pacienții super-obezi cu risc ridicat. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.

8. https://www.sages.org/publication/id/30/.

9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Aplicarea clinică a chirurgiei bariatrice laparoscopice: o analiză bazată pe dovezi. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.

10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Stage laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.

11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Gastrectomia cu manșon laparoscopic ca procedură inițială de pierdere în greutate pentru pacienții cu risc ridicat cu obezitate morbidă. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.

12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Descifrarea manșonului: tehnică, indicații, eficacitate și siguranță a gastrectomiei în manșon. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.

13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analiza rezultatelor gastrectomiei în manșon pentru obezitatea morbidă și rolul ghrelinului. Surg Today 2008; 38(6):481-3.

14. Gastrectomia în manșon ca procedură bariatrică. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.

15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.

16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Gastrectomia laparoscopică cu manșon: o analiză retrospectivă a rezultatelor la 1 și 2 ani. Surg Endosc 2009.

17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 25-27 octombrie 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.

18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complicații după gastrectomia laparoscopică cu manșon. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.

19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Compararea între rezultatele gastrectomiei laparoscopice Sleeve Gastrectomy și ale bypassului gastric laparoscopic Roux-en-Y în populația indiană: A Retrospective 1 Year Study. Obes Surg 2009.

20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Pierderea în greutate, suprimarea apetitului și modificări ale nivelurilor de grelină și peptide-YY la jeun și postprandial după bypass gastric Roux-en-Y și gastrectomie sleeve: un studiu prospectiv, dublu orb. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.

21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Îmbunătățirea metabolismului glucozei după chirurgia bariatrică: compararea bypass-ului gastric laparoscopic Roux-en-Y și a gastrectomiei laparoscopice sleeve: un studiu prospectiv randomizat. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.

22. Nguyen NT, Wilson SE. Complicații ale chirurgiei antiobezitate. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.

23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.

24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.

25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Rezultate pe termen scurt. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.