Frontiere în pediatrie

Introducere

Penoscrotal webbing (PSW) se mai numește și fuziune scrotală peniană congenitală și se referă la o fuziune cu chingi între pielea ventrală a penisului și rafeul median al scrotului. Penisul palmat este o afecțiune congenitală în care o pânză sau un pliu de piele între penis și scrot ascunde unghiul penoscrotal într-un arbore penian de dimensiuni normale (1-3). Este ușor de confundat cu penisul ascuns, micropenisul și penisul prins. PSW poate apărea, de asemenea, ca simptom concomitent al unor boli. Fiind un simptom concomitent, în multe cazuri PSW nu este adesea diagnosticat.

În 2010, El-Koutby și Mohamed Amin (4) au propus trei clasificări ale PSW, și anume penisul simplu, compus și, respectiv, penisul palmat secundar. Penisul palmat compus se prezintă în cea mai mare parte cu corpul penisului parțial sau complet închis de pielea scrotală. Penisul palmat secundar este în cea mai mare parte cauzat de îndepărtarea unei cantități prea mari de piele la circumcizie, rezultând o conservare prea mică a pielii pe partea ventrală a penisului. Penisul palmat simplu se caracterizează doar prin fuziunea palmei între pielea ventrală a penisului și rafeul median al scrotului. În funcție de intervalul care acoperă corpul penisului, PSW simplu poate fi împărțit în: Gradul 1: Pânza se extinde până la 1/3 proximală a axei penisului; Gradul 2: Pânza se extinde până la 1/3 mediană a penisului; Gradul 3: Pânza se extinde până la 1/3 distală a penisului.

La sfârșitul secolului al XIX-lea, Heineke-Mikulicz a raportat utilizarea inciziei transversale și a suturilor longitudinale pentru a trata fuziunea parțială a penisului și a scrotului. După diverse îmbunătățiri, au fost dezvoltate scrotoplastia în dublu V (DVS), scrotoplastia în V-Y, scrotoplastia prin excizie în cunei și scrotoplastia în Z (5-10), dar în continuare meritele și demeritele diferitelor metode chirurgicale sunt disputate (10). În Ghidul din 2018 privind chirurgia pediatrică de zi al Societăților italiene de chirurgie pediatrică (SICP) și de anesteziologie pediatrică (SARNePI), există o nouă îndrumare pentru o operație PSW. O joncțiune peno-scrotală anormală, care are ca rezultat o pânză ventrală, nu este doar o problemă estetică, ci poate implica o complicație funcțională în timpul erecției. Plastia obișnuită în V-Y sau plastia multiplă în Z sunt ușor de realizat ca proceduri de chirurgie de zi (11).

În ultimii ani, metodele chirurgicale menționate mai sus au fost utilizate în tratamentul fuziunii congenitale penis-scrotal în China, dar nu a fost raportată o comparație sistematică a celor două metode chirurgicale.

În studiul de față, 26 de copii, fiecare cu un penis webbed sever complicat cu fimoză, au fost tratați cu MWS plus circumcizie, iar eficacitatea lor și reacțiile adverse (complicații în timpul urmăririi) au fost comparate cu cele ale copiilor tratați cu scrotoplastie V-Y. Scopul a fost de a confirma eficacitatea noii tehnici MWS în tratamentul PSW congenital sever cu fimoză la copii.

Pacienți și metode

Date clinice

În această lucrare, am rezumat 26 de cazuri de copii cu un tip simplu de PSW din iulie 2012 până în aprilie 2018. Toți copiii au fost supuși PSW combinat cu circumcizia. Vârsta medie la intervenția chirurgicală a fost de 5 ani și 5 luni (interval de ani: 1-14), iar pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 6 luni. Criteriile de includere au fost în conformitate cu diagnosticul standard din ediția a 11-a a CAMPBELL-WALSH UROLOGY din 2016, diagnosticat cu fuziune congenitală a penisului și scrotului care necesită tratament chirurgical, fără deformări grave ale altor sisteme și fără alte boli legate de penis. Criteriile de excludere au fost alte deformări ale penisului descoperite în timpul operației și copii cu date postoperatorii incomplete. Am comparat rezultatele cu 32 de copii PSW tratați anterior cu scrotoplastie V-Y, iar studiul a fost dublu-orbit în timpul urmăririi complicațiilor postoperatorii și a sondajului privind satisfacția părinților copiilor.

Grading

În funcție de intervalul care acoperă corpul penisului, PSW simplu a fost împărțit într-un grup moderat care cuprinde gradul 1, în care pânza se extinde până la 1/3 proximală a axei penisului și gradul 2, în care pânza se extinde până la 1/3 medie a penisului, precum și un grup sever în care pânza se extinde până la 1/3 distală a penisului (gradul 3) (4).

Scoringul de satisfacție a părinților

Sondajul de satisfacție a părinților se referă la o scară Likert de cinci puncte. Sondajul constă în afirmații privind dimensiunea penisului, morfologia, starea de golire și igiena, cu cele 5 grade pentru fiecare item: 5, foarte mulțumit; 4, mulțumit; 3, mediu; 2, nemulțumit; 1, foarte nemulțumit (12).

Scrotoplastia V-Y

S-a făcut o incizie în formă de V pe partea ventrală a penisului. Pielea palmei ventrale a fost tăiată longitudinal de-a lungul liniei mediane ca axă lungă, cu noul unghi scrotal al penisului ca vârf. Fuziunea penisului și a scrotului de pe partea ventrală a corpului penisului se deplasează inițial în jos până la un nou unghi dintre penis și scrot. Inciziile de fuziune peniană scrotală a penisului în jos au fost făcute pe ambele părți. Orice piele încrețită a fost îndepărtată și s-au aplicat suturi intermitente. Schițe detaliate ale operației sunt disponibile în studiul lui Bonitz și Hanna (10).

Analize statistice

Pentru toate analizele statistice a fost utilizată versiunea 17.0 a SSSS (IBM, Armonk, NY, SUA). Datele continue sunt descrise ca medii ± abatere standard, iar orice diferențe au fost comparate cu ajutorul testelor t cu două eșantioane. Datele categoriale sunt prezentate ca număr și proporții și au fost analizate utilizând un test chi pătrat. P < 0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic.

Metoda MWS

Metode chirurgicale

În primul rând, s-a făcut o incizie în formă de V inversat de-a lungul fuziunii penis-scrotum (figura 1A, linia roșie). Apoi, partea fuzionată a penisului și a scrotului a fost izolată (figura 1B) și a fost reconstruit unghiul penis-scrot (figura 1C). Apoi s-a creat o incizie în formă de V de-a lungul unghiului penis-scrot nou creat (Figura 1D, linia roșie) și s-a tăiat pielea de la joncțiunea dintre penis și scrot (Figura 1E), după care secțiunea rămasă din fuziunea penis-scrotum a fost suturată pentru a acoperi rana (Figura 1F).

În cele din urmă, centrul dorsal al preputului a fost tăiat la 1 cm de la sulcusul coronarian. După ce preputul a fost desfăcut și a fost poziționat un inel Shang interior, preputul a fost evertit peste inelul interior. Apoi, inelul exterior a fost așezat peste inelul interior, așezând astfel prepuțul în sandwich. În cele din urmă, preputul a fost îndepărtat, iar incizia a fost presurizată și bandajată (inel Shang, anastomă de circumcizie de unică folosință și ansamblu push-off, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, China).

Rezultate

Tabelul 1 prezintă caracteristicile inițiale ale celor 2 grupuri. Pacienții din grupul MWS au inclus semnificativ mai multe cazuri de PSW de gradul 3 (P < 0,001, tabelul 1).

Unghiul penisului și al scrotului în poziție orizontală înainte de operație nu a fost semnificativ diferit între cele două grupuri. Cu toate acestea, diferențele pre-post-chirurgie ale unghiului penisului și scrotului în poziție orizontală au fost semnificativ diferite (P < 0,001). De asemenea, scorul de satisfacție al părinților a fost semnificativ mai bun în grupul MWS comparativ cu grupul de scrotoplastie V-Y (P < 0,001) (Tabelul 2).

Nu a fost detectată nicio umflătură evidentă a prepuțului, iar în 2 cazuri inciziile au sângerat ușor în grupul MWS, iar doi copii au avut o ușoară hiperplazie cicatricială la unghiul dintre penis și scrot. Cu toate acestea, complicațiile chirurgicale nu au fost semnificativ diferite între cele 2 grupuri (tabelul 2).

La un an după intervenția chirurgicală, inciziile s-au vindecat corespunzător, iar îngerul penisului și al scrotului a fost îmbunătățit la toți pacienții cu MWS (figura 2).

Discuție

MWS a fost ușor de realizat deoarece scrotoplastia cu circumscizie combinată a fost mai simplă și mai ușor de operat decât scrotoplastia cu deglobarea prepuțului, așa cum se folosea în trecut. Cazurile de PWS incluse în studiul nostru au fost descoperite în cea mai mare parte atunci când pacienții și-au vizitat medicii cu fimoză sau nemulțumire privind aspectul penisului; toate au fost cazuri de PWS combinate cu fimoză. Este demn de remarcat faptul că alegerea indicațiilor chirurgicale pentru astfel de copii și pacienți este foarte controversată (13, 14). Concluziile anterioare au indicat că boala nu are simptome clinice și nu necesită tratament chirurgical, cel puțin în copilărie. Cu toate acestea, studii recente au constatat că mulți copii PSW și părinții lor suferă de presiuni psihologice sau sociale din cauza aspectului nesatisfăcător al penisului în timpul creșterii lor. Unele cazuri severe au probleme la adulți, cum ar fi tulburarea actului sexual, dificultăți în utilizarea prezervativului și/sau efecte profunde asupra stimei de sine sexuale (15-18). În clinică, este necesar să se trateze acest tip de penis palmat simplu cu fimoză, deoarece un studiu comparativ realizat de Herndon et al. (19) a confirmat faptul că calitatea vieții copiilor cu penis palmat tratat chirurgical în copilărie a fost semnificativ îmbunătățită în comparație cu cei tratați în tinerețe (19). În trecut, cea mai frecvent utilizată metodă chirurgicală pentru cazurile simple de PWS combinate cu fimoză a fost circumcizia plus scrotoplastia în dublu V sau V-Y, care au fost ușor de operat și au îmbunătățit semnificativ aspectul postoperator.

Într-un studiu anterior, cu toate acestea, s-a observat că DVS, care este o modificare a tehnicii V-Y, concepută pentru a îmbunătăți rezultatele cosmetice (9), poate provoca o separare crescută a pielii, din cauza tensiunii crescute la joncțiunea penoscrotală. Scrotoplastia V-Y ar trebui să fie efectuată numai pentru cele mai ușoare cazuri de PSW, în caz contrar, scrotoplastia Z a fost utilizată în principal pentru cazurile mai severe (10). Noi am făcut unele îmbunătățiri pe baza scrotoplastiei V-Y. După reconstrucția noului unghi penoscrotal, pielea scrotală nu a mai fost îndepărtată. În schimb, noul unghi penoscrotal al penisului a fost luat ca vertex și s-a făcut o incizie în formă de V de-a lungul joncțiunii dintre marginea superioară a scrotului și pielea de ambele părți, reducând astfel tensiunea la nivelul unghiului penoscrotal. Originea fuziunii ventrale penoscrotală se deplasează în jos spre noul unghi penoscrotal, păstrând pielea scrotală pentru a acoperi incizia. O incizie în W reduce în mod eficient tensiunea la nivelul unghiului dintre penisul și scrotul nou creat, reducând posibilitatea de dehiscență a inciziei și hiperplazia cicatricial. În același timp, păstrarea pielii scrotului nu numai că evită o formă slabă a scrotului după rezecție, dar ascunde și incizia la joncțiunea dintre penis și scrot și are un grad ridicat de satisfacție în ceea ce privește aspectul (figura suplimentară 1). În ceea ce privește complicațiile chirurgicale, nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri, dar în ceea ce privește o tendință, complicațiile chirurgicale din grupul MWS au fost mai mici decât cele din grupul de scrotoplastie V-Y. Aceste observații pot fi legate de dimensiunea mică a eșantionului, iar în studiile viitoare dimensiunea cohortei de pacienți va fi mărită. În ceea ce privește durata intervenției chirurgicale, implementarea MWS durează semnificativ mai mult decât scrotoplastia V-Y, dar produce un rezultat mai acceptabil. În grupul MWS, îmbunătățirea îngerului penisului și a scrotului în poziție orizontală a fost semnificativ mai bună decât la pacienții cu scrotoplastie V-Y, ceea ce ar putea fi explicat prin faptul că grupul MWS a fost alcătuit din mult mai multe cazuri de PWS de gradul 3.

Limitele prezentului studiu au fost numărul relativ mic de cazuri și faptul că, din cauza complianței slabe a copiilor, rezultatele măsurătorilor au fost predispuse la erori.

Concluzii

Am folosit circumcizia combinată cu MWS pentru a repara în cea mai mare parte PSW severe la 26 de copii, rezultând un aspect postoperator bun, traume mici, satisfacție ridicată a părinților și o implementare clinică ușoară. MWS este o abordare alternativă pentru scrotoplastia V-Y, care ar putea fi utilizată pentru cazurile severe de PSW.

Declarație privind disponibilitatea datelor

Seturile de date generate pentru acest studiu sunt disponibile la cererea autorului corespondent.

Declarație de etică

Studiile care au implicat participanți umani au fost revizuite și aprobate de Comitetul de Etică al Spitalului de Copii din Xuzhou afiliat la Universitatea de Medicină din Xuzhou. Consimțământul în cunoștință de cauză scris pentru participarea la acest studiu a fost furnizat de către tutorele legal al participanților / rudele apropiate.

Contribuții ale autorilor

YL, XZhu și TH au fost responsabili pentru conceperea și proiectarea studiului. YL, XZhu, DF și JG au fost responsabili pentru achiziția și analiza datelor. În plus, GS, XZha, DH și SS s-au ocupat de analiza statistică. YL a redactat manuscrisul. YL și TH au revizuit și comentat proiectul. Toți autorii au aprobat versiunea finală a manuscrisului.

Finanțare

Această lucrare a fost susținută de Xuzhou Medical Youth Medical Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370).

Conflict de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Material suplimentar

Materialul suplimentar pentru acest articol poate fi găsit online la:

Supplementary Material

The Supplementary Material for this article can be found online at: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Figura Suplimentară 1. Imagini laterale din (A) preoperator, (B) intraoperator, (C) postoperator și (D) urmărire la 1 an a unui copil cu penisul palmat.

.