DISCUȚII
O analiză a literaturii de specialitate arată că fracturile cârligului hamatei au fost rareori raportate. Este necesar un indice de suspiciune ridicat pentru a stabili diagnosticul. Este ușor de trecut cu vederea și respins ca o entorsă a încheieturii mâinii. Fractura este de obicei asociată cu un traumatism, de obicei rezultatul unei căzături pe mâna dorsiflexată,1,2 un impact direct asupra palmei care provoacă o dorsiflexie bruscă și forțată a încheieturii mâinii,3 sau prin lovirea cârligului ciocanului hamatei de către fundul unei rachete de tenis/squash sau al unei crose de golf.4-6 Pacientul nostru nu a raportat un debut brusc al durerii și nici nu existau antecedente de leziuni. Simptomele sale au debutat treptat, la patru săptămâni după o schimbare de prindere a rachetei în timpul serviciului. Aceste caracteristici sugerează o fractură de stres cauzată de o suprasolicitare repetitivă, mai degrabă decât de un singur eveniment traumatic. Din cunoștințele noastre, o fractură de stres a cârligului hamatei cauzată de microtraumatisme repetitive nu a fost raportată anterior.
Pacienții cu fracturi acute ale cârligului hamatei se prezintă adesea târziu cu durere persistentă pe partea cubitală a încheieturii mâinii, mai mult pe fața dorsală,2,5-8 cu slăbiciune de prindere și durere la flexia/abducția rezistată a degetului mic. Hamatul este acoperit pe fața volară cu piele groasă, țesut fibro-gras subcutanat și părți ale mușchiului palmaris brevis și ale ligamentului carpian transversal, ceea ce face dificilă palparea lui. În prezența unei fracturi a cârligului hamat, este necesară o presiune fermă pentru a provoca durere prin acoperirea groasă a țesuturilor moi de pe fața volară. Cu toate acestea, presiunea directă asupra aspectului dorsolateral al încheieturii, acoperit subțire, este mai dureroasă, mai ales dacă fractura se află la baza cârligului. Locul sensibilității maxime la palpare poate fi înșelător.
Mesaj de reținut
-
Fractura cârligului hamatei poate fi cauzată de leziuni de stres repetitiv
-
Fractura se poate prezenta cu durere pe partea dorso-ulnară a încheieturii mâinii
-
Scanarea CT a încheieturilor mâinilor în „poziția de rugăciune” este modalitatea imagistică de elecție
-
Fractură poate fi tratată conservator cu succes într-o ghips de braț scurt, inclusiv al patrulea și al cincilea deget
Complicațiile frecvent întâlnite includ ruptura tendoanelor flexoare ale degetului mic și deficitul senzitiv/motor al nervului cubital.9 Au fost raportate, de asemenea, compresia nervului median și a arterei cubice.2,4-7,10 Ruptura tendoanelor flexoare la degetul mic este probabil cauzată de frecarea constantă de suprafața osoasă brută, poate ajutată de injectarea de steroizi în regiune. Stark et al6 au sugerat că steroizii, mai degrabă decât fractura, sunt responsabili de ruptură. Ruptura tendonului redă un rezultat mai nefavorabil, iar majoritatea autorilor au recomandat excizia precoce a cârligului.1,2,5,6,10
Radiografiile simple (antero-posterioară/laterală/oblică) nu sunt foarte utile în stabilirea diagnosticului. Vizualizări radiografice speciale pot fi folosite pentru a confirma diagnosticul, inclusiv:
-
Vizualizări ale tunelului carpian, așa cum au fost descrise de Hart și Gaynor11 cu încheietura mâinii în dorsiflexie completă. Cu toate acestea, dorsiflexia extremă poate fi dureroasă la pacienții în stadiu acut.
-
Vedere laterală parțial supinată (oblică inversă) cu încheietura mâinii în deviație radială maximă. Poziționarea precisă a încheieturii mâinii este crucială deoarece rotația încheieturii cu câteva grade poate proiecta hamatul în spatele arcului carpian. Prin urmare, se recomandă vizualizări repetate înainte de realizarea filmelor finale pentru a asigura o poziție perfectă.5,6
O scanare osoasă permite distincția între afecțiunile osoase și cele ale țesuturilor moi din regiune.
Scanările RMN au o sensibilitate ridicată în evidențierea necrozei avasculare a cârligului hamat, iar în prezența unei fracturi se observă un semnal alterat cauzat de edemul medular.
O scanare CT de înaltă densitate cu încheieturile mâinilor în „poziție de rugăciune” folosind tăieturi de 2 mm în planul axial și sagital permite compararea celor două încheieturi. Se raportează că are o sensibilitate de 100%, o specificitate de 98,4% și o acuratețe de 97,2%4 și este tehnica radiografică de elecție în diagnosticul fracturilor cu cârlig de hamat.
Fracturile diagnosticate în termen de trei luni pot fi tratate conservator cu o imobilizare care implică degetele patru și cinci.7,8 Cazurile tardive sau recurente sunt probabil mai bine tratate cu excizia cârligului hamatei pentru a evita posibilele complicații, cum ar fi ruptura tendoanelor flexoare.1,2,5,6,10
>.