Fisuri anale: O durere reală

Vedere generală

Fisurile anale sunt cel mai probabil să apară la nivelul liniei mediane posterioare relativ nesusținute a peretelui anal. Fisurile anale încep ca niște rupturi acute: ele pot fi superficiale ca o tăietură de hârtie sau atât de adânci încât despică dermul până la mușchiul sfincterian subiacent. Majoritatea fisurilor acute se vindecă spontan în câteva săptămâni, mai ales dacă se rezolvă constipația. Lacrimile care nu reușesc să se vindece în 6 săptămâni sunt considerate cronice.4 Fisurile anale cronice (CAF) cauzează adesea modificări structurale în zona anală. Profesioniștii din domeniul sănătății recunosc 4 modificări comune care indică CAFs4:

• Expunerea fibrelor musculare ale sfincterului anal
• Papile fibroase ale pielii
• Papile anale hipertrofice
• Borduri întărite ale plăgii

Cercetătorii au identificat cauzele posibile ale CAFs, dar etiologia sa exactă rămâne neclară. Pacienții care au hipertonie sau hipertrofie a sfincterului anal sunt mai susceptibili de a dezvolta CAF. Modificările anale contribuie la spasmul mușchiului sfincterului anal intern, afectând fluxul sanguin către mucoasa anală și vindecarea. Femeile care au născut recent, precum și pacienții cu boala Crohn prezintă, de asemenea, un risc crescut.1,5 Pacienții care suferă o fisură anală prezintă un risc crescut de a dezvolta episoade viitoare.2,6

Pacienții cu CAF solicită cel mai frecvent îngrijiri pentru durere,7 dar ei raportează și alte simptome (Tabelul2,3,5). Fisurile provoacă dureri atroce; pentru a evita exacerbarea durerii, clinicienii evită efectuarea unui examen rectal digital sau a unei endoscopii. Dacă fisurile necesită examinare internă, clinicienii administrează anestezie.3,5

Stepping Up Care

Sfincterotomia laterală internă (LIS) chirurgicală – standardul de aur pentru tratamentul CAF – oferă o rezolvare completă la 94% până la 100% dintre pacienți.8-10 Deoarece un anumit grad de incontinență fecală sau gaze după intervenția chirurgicală este frecvent, majoritatea clinicienilor recomandă măsuri conservatoare înainte de a-i sfătui pe pacienți să ia în considerare intervenția chirurgicală.5 Aproximativ jumătate dintre pacienți se vindecă folosind măsuri conservatoare.11

Pentru început, pacienții își pot modifica stilul de viață și pot implementa măsuri de autoîngrijire. Deoarece constipația este o preocupare serioasă, pacienții trebuie să crească consumul de fibre alimentare și de apă. Înmuierea scaunelor este, de asemenea, importantă, deoarece pacienții trebuie să evite să facă eforturi în timpul scaunelor. În plus, pacienții trebuie să își curețe delicat regiunile anale.5

Dacă fisura nu răspunde, următoarea intervenție este suplimentarea cu fibre pentru a înmuia și a mări volumul scaunului. Se poate folosi orice supliment de fibre OTC; preferința pacientului este importantă. Băile de șezut scurte (<20 min) în apă caldă simplă pot relaxa sfincterul și favoriza vindecarea. Trebuie evitată orice formă de săpun sau baie cu spumă, deoarece poate usca și irita zona. Cremele și emolientele neparfumate pot, de asemenea, să amelioreze o fisură anală simplă, acută, dar este mai puțin probabil să ajute CAF. Unii medici prescriu cremă cu hidrocortizon sau unguent cu lidocaină.5

Sfincterotomia farmacologică

De la începutul anilor 1990, medicii prescriptori au folosit sfincterotomia farmacologică pentru CAF care nu răspund la măsurile conservatoare. Această intervenție a apărut în urma unor cercetări care au demonstrat că oxidul nitric (NO) este un neurotransmițător critic care mediază relaxarea sfincterului anal intern, ceea ce a sugerat că donatorul de NO trinitrat de gliceril (GTN) ar putea reduce presiunea de repaus12-14. În plus, s-a constatat că blocantele canalelor de calciu (BCC) relaxează sfincterul anal intern prin blocarea influxului de calciu în citoplasma celulelor musculare netede ale acestuia.15 Nitrații și BCC sunt, în general, aplicate local.

Aplicată pe cale anală, unguentul de nitroglicerină – în concentrații mai mici decât cele utilizate pentru angină pectorală – de două ori pe zi, timp de până la 3 săptămâni, dilată vasele de sânge și crește fluxul sanguin. Principalul efect secundar asociat cu nitroglicerina 0,4% unguent este durerea de cap în decurs de 30 de minute după administrare. Durerile de cap tind să scadă în timp, pe măsură ce pacienții dezvoltă toleranță. Pacienții pot minimiza durerile de cap rămânând așezați sau culcați după aplicare, evitând exercițiile fizice imediat după aceea și luând analgezice OTC (cu excepția aspirinei) în mod profilactic. Cu toate acestea, până la 20% dintre pacienți renunță la unguentul cu nitroglicerină din cauza durerilor de cap.16,17

Bărbații trebuie să se abțină de la utilizarea unguentului cu nitroglicerină în decurs de 24 de ore de la administrarea de medicamente pentru disfuncție erectilă (de exemplu, sildenafil, tadalafil, vardenafil), deoarece combinația ar putea scădea semnificativ tensiunea arterială. Pacienții care primesc tratament pentru hipertensiune arterială sau cefalee sunt candidați slabi pentru această abordare. 17

Blocante ale canalelor de calciu: Găsiți o spatulă

Nifedipina (0,2% până la 0,5% gel) și diltiazemul (2% cremă) scad presiunea medie anală de repaus și îmbunătățesc vindecarea fisurilor. 18,19 Mai multe studii sugerează că BCC topice sunt la fel de eficiente ca GTN și au mai puține efecte secundare. BCC pot provoca dureri de cap ușoare la până la 25% dintre pacienți.20-22 Un singur studiu care a comparat nifedipina topică cu LIS a constatat rate de vindecare de 97% și, respectiv, 100%, la 8 săptămâni, cu rezultate susținute la 19 luni.23 Aceste topice trebuie să fie compuse, iar farmaciștii trebuie să rețină că aceasta este o utilizare off-label.24

O altă utilizare a toxinei botulinice

Pentru a trata CAF, clinicienii au utilizat toxina botulinică în doze de la 5 la 100 U, cu tehnici diferite. Aceasta este o utilizare offlabel. Injectarea unei doze mici de onabotulinumtoxinăA în sfincterul anal paralizează și relaxează mușchiul timp de câteva luni. O metaanaliză pe 180 de pacienți care include studii care compară toxina botulinică și unguentul de nitroglicerină a constatat rate de vindecare egale, dar mai multe efecte secundare și dureri de cap în rândul utilizatorilor de nitroglicerină.23 Printre posibilele efecte secundare se numără durerea la locul injecției sau incontinența anală temporară, ușoară. În plus, costul asociat cu acest agent poate fi ridicat; este disponibil doar în fiole de 50, 100 și 200 de unități, iar utilizarea unei fiole parțiale risipește restul.25

Măsuri chirurgicale

LIS se face de obicei într-o clinică ambulatorie. Chirurgul taie o mică porțiune din mușchiul sfincterului anal pentru a reduce spasmul și durerea și pentru a promova vindecarea. Succesul documentat al procedurii este pătat de riscul de slăbire ireversibilă a sfincterului anal. Între 3% și 16% dintre pacienți experimentează o scădere post-chirurgicală a controlului sfincterian al scaunului sau al gazelor,8-10 astfel încât clinicienii rezervă LIS pentru pacienții la care măsurile mai conservatoare – și mai puțin costisitoare – eșuează.

Nota de final

Costul este un considerent serios pentru pacienții cu CAF și pentru asiguratorii acestora. O meta-analiză a examinat costurile asociate cu progresia rațională a intervențiilor (Figura online). Tratamentul a dus la costuri de 290 de dolari pentru 29 de pacienți care au folosit doar nitroglicerină, 3387 de dolari pentru pacienții care au folosit nitroglicerină plus intervenție chirurgicală, 20 580 de dolari pentru pacienții care au folosit nitroglicerină și apoi botulinum și 9025 de dolari pentru pacienții care au folosit nitroglicerină plus botulinum plus intervenție chirurgicală.6 Acest lucru confirmă faptul că o abordare etapizată a fisurii anale26 (Figura online) este fezabilă, eficientă din punct de vedere al costurilor și de mare succes.

Doamna Wick este profesor invitat la Universitatea din Connecticut.

• Herzig DO, Lu KC. Fisura anală. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Afecțiuni anorectale: fisura anală și fistula anorectală. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. Managementul pacienților cu fisură anală cronică primară: un document de poziție. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. practice parameters for the management of anal fissures. Ed. a 3-a. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. The management of anal fissure: Declarația de poziție a ACPGBI. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Efectul de economisire a costurilor al algoritmului de tratament pentru fisura anală cronică: o analiză prospectivă. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. Un studiu pentru a determina doza de unguent de nitroglicerină și intervalul de dozare care promovează cel mai bine vindecarea fisurilor anale cronice. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Rezultatele pe termen lung ale sfincterotomiei interne laterale pentru fisura anală cronică, cu referire specială la incidența incontinenței fecale. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Incontinența după sfincterotomia internă laterală: un studiu prospectiv și evaluarea calității vieții. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Reexaminarea manifestărilor clinice și a răspunsului la terapie a fisurii-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Farmacologia clinică a nitraților organici. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Nervi care spun NU: o nouă perspectivă asupra reflexului inhibitor rectoanal uman. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Sfincterotomia chimică reversibilă prin aplicarea locală a trinitratului de gliceril. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Proprietățile neuromiogene ale sfincterului anal intern: raționamente terapeutice pentru fisurile anale. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Unguent de nitroglicerină pentru fisurile anale: tratament eficient sau doar o durere de cap? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; iulie 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. Un studiu randomizat al diltiazemului oral vs. diltiazem topic pentru fisurile anale cronice. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Studiu clinic randomizat de evaluare a efectelor secundare ale trinitratului de gliceril și clorhidratului de diltiazem în tratamentul fisurilor anale cronice. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Nifedipină topică vs. trinitrat de gliceril topic pentru tratamentul fisurii anale cronice. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Toxina botulinică vs gliceriltrinitrat pentru tratamentul medical al fisurii anale cronice: o meta-analiză. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Linia de asistență telefonică pentru medicamente compensate. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Accesat la 14 mai 2014.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Site-ul Allergan. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Accesat la 10 mai 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening for the effectiveness of conservative treatment in chronic anal fisure patients using anorectal manometry. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.