Extramammary Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

Boala Paget extramamarină (EMPD) este o boală neoplazică intraepidermică rară. Există o relație bine cunoscută între EMPD și malignitatea subiacentă. Cu toate acestea, doar câteva cazuri de EMPD și melanom cutanat au fost raportate anterior. În acest raport de caz prezentăm 2 cazuri de astfel de cancere duble: unul ca o tumoare de coliziune, celălalt la situsuri separate. Discutăm patogeneza, tratamentul și importanța unei examinări clinice și radiologice amănunțite și analizăm literatura de specialitate.

© 2020 Autorul (autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Boala Paget extramamară (EMPD) este o boală neoplazică intraepidermică neobișnuită care se prezintă ca o placă pruriginoasă și eritematoasă în pielea bogată în glande apocrine, inclusiv urechea, vulva, scrotul, axilele, inghinalul și regiunea perianală . Este bine cunoscută o relație între EMPD și neoplasmele in situ sau invazive subiacente . Cu toate acestea, doar câteva cazuri de melanom malign cutanat (MM) și EMPD au fost raportate până în prezent: ca tumori de coliziune , în locuri separate simultan cu MM primar sau cu MM recidivant . În acest raport de caz sunt prezentate 2 cazuri de astfel de cancere duble; un pacient cu o tumoare de coliziune, celălalt la situsuri separate.

Cazuri de pacienți

Primul pacient a fost o femeie în vârstă de 69 de ani, diagnosticată cu 2 ani mai devreme cu MM cu răspândire superficială pe brațul stâng (grosime Breslow de 1,1 mm, cu mitoze ≥1/mm2, dar fără ulcerații/regresie, stadiul clinic IB). A fost tratată prin excizie locală largă cu o marjă de 2 cm și biopsie a ganglionului santinelă din axila stângă, fără metastaze. Urmărirea postoperatorie a fost fără evenimente până când, 2 ani mai târziu, pacientul a observat o erupție cutanată pruriginoasă în zona perineală. Aceasta a fost descrisă ca o leziune eczematoasă mare de 3-4 cm pe partea stângă a pielii perianale, acoperind aproximativ o treime din circumferința anală, fără infiltrare mai profundă. O biopsie a arătat EMPD. Examenul ginecologic și ecografia transrectală au fost normale. Leziunea a fost îndepărtată chirurgical cu o margine de 1 cm, iar defectul a fost reconstruit cu un lambou local. PET-CT a demonstrat un singur ganglion limfatic FDG-pozitiv în axila stângă, fără alte focare suspecte. Biopsia ghidată cu ultrasunete a arătat metastaze de MM. A fost efectuată o disecție radicală a ganglionilor limfatici axilari stângi și a arătat metastaze într-unul din 27 de ganglioni limfatici fără creștere perinodală. Pacientul este urmărit în cadrul unui program pentru pacienții cu risc ridicat de recidivă, care constă în urmărire clinică la fiecare 3 luni la Departamentul de Chirurgie Plastică și scanări PET-CT de rutină la 6, 12, 24 și 36 de luni sau mai devreme, dacă este indicat. În plus, se efectuează o urmărire clinică și o anoscopie la fiecare 6 luni, timp de 2 ani, la Departamentul de Chirurgie Generală. O colonoscopie efectuată la 3 luni postoperator a fost normală, iar la 15 luni de urmărire pacientul era liber de recidivă (Fig. 1).

Cel de-al doilea pacient a fost un bărbat în vârstă de 86 de ani, invalid din cauza sechelelor după un accident vascular cerebral, și cu antecedente de cancer de prostată și multiple carcinoame bazocelulare. Pacientul s-a prezentat cu o leziune mare în spatele și sub urechea stângă. Cu doi ani înainte, o biopsie evidențiase o keratoză actinică (tip neclasificat), iar leziunea a fost tratată cu cremă de imiquimod. Din cauza creșterii leziunii, a fost efectuată o nouă biopsie care a arătat MM, fără a se ști dacă era o tumoare primară sau o metastază. PET-CT a fost fără semne de cancer în altă parte. Pacientul a fost supus unei excizii locale largi a leziunii cu o marjă de 1 cm, iar examenul histopatologic a arătat MM neclasificat cu o abundență de celule fusiforme (s-a luat în considerare un MM lentigo maligna, dar leziunea nu îndeplinea criteriile) și EMPD în aceeași zonă și margini incomplete. La revizuire, s-a demonstrat că EMPD a fost prezentă în toate probele din zona tumorală. Pacientul nu a fost apt pentru o intervenție chirurgicală majoră în anestezie generală și a respins radioterapia. Din cauza recidivei locale, 9 luni mai târziu, atât a MM, cât și a EPMD, pacientul a acceptat radioterapia paliativă. Supravegherea constă în urmărirea clinică (Fig. 2, 3).

Discuție

James Paget a fost, în 1874, primul care a descris o relație între Paget mamar (MP) și carcinomul mamar subiacent, iar în 1889 H.R. Crocker a fost primul care a descris EMPD a scrotului și penisului . La femei, vulva este cea mai frecventă localizare a EMPD, urmată de regiunea perianală . Afectează de obicei persoanele cu vârsta cuprinsă între 50 și 80 de ani și este cel mai frecvent întâlnită la femeile caucaziene .

În jur de 70% dintre pacienți prezintă prurit, care este cel mai frecvent simptom . Din cauza prezentării sale nespecifice, EMPD este adesea diagnosticată greșit ca o afecțiune inflamatorie sau infecțioasă a pielii (de ex, eczemă, dermatită seboreică sau psoriazis), așa cum a fost descris în cel de-al doilea caz al nostru și, prin urmare, nu este neobișnuit ca leziunea să fie avansată înainte de a se stabili un diagnostic corect și de a se iniția un tratament adecvat .

Teoria actuală este că EMPD, în majoritatea cazurilor, apare ca un neoplasm intraepidermic primar (EMPD primară) și, mai rar, ca urmare a răspândirii de la o afecțiune malignă internă subiacentă (EMPD secundară). EMPD primar poate evolua spre un adenocarcinom invaziv dermic și, dacă nu este tratat, poate face metastaze la nivelul ganglionilor limfatici locali și în locuri îndepărtate. Invers, EMPD secundară apare din răspândirea epidermotropă a celulelor maligne de la un neoplasm subiacent .

Cei care asociază EMPD cu o tendință generalizată spre neoplazie, în special adenocarcinom. EMPD-ul vulvar a fost asociat cu neoplasme la nivelul endometrului, endocervixului, vaginului, vulvei, uretrei și vezicii urinare, în timp ce EMPD-ul de pe organele genitale externe masculine poate fi asociat cu neoplasme apărute la nivelul vezicii urinare, uretrei și prostatei. În medie, se consideră că 25% din cazurile de EMPD sunt asociate cu alte boli neoplazice, deși frecvența variază în funcție de sediul bolii . În rândul EMPD vulvare, 11-20% sunt asociate cu tumori maligne viscerale subiacente . EMPD perianală este mai rară decât EMPD vulvară, dar este puternic asociată cu adenocarcinomul de anus și colorectal în 14-45% . În cele mai multe cazuri, diagnosticul corect poate fi stabilit printr-o evaluare morfologică atentă și cu ajutorul unui panel de markeri imunohistologici. Cele mai frecvente diagnostice diferențiale sunt melanomul și boala scuamoasă atipică.

Există o rată ridicată de recurență locală, care s-ar putea datora caracteristicilor clinice ale EMPD, și anume margini neregulate, multicentricitate și tendința de a implica pielea aparent normală, ceea ce poate face dificilă rezecția radicală . Un studiu bazat pe 100 de cazuri a constatat o rată de recurență de 34%, la o mediană de 3 ani. Un alt studiu cu 30 de cazuri a raportat o rată de recidivă de 44%, iar pacienții cu boală invazivă au avut rate mai mari de recidivă locală decât cei cu boală in situ.

Tratamentul standard al EMPD este excizia locală largă cu o marjă de cel puțin 1 cm . Pentru a spori șansele de a avea margini clare, ar trebui să se utilizeze imunohistochimia în cadrul examenului patologic și, dacă este necesar, ar trebui efectuate tăieturi suplimentare ale specimenului de țesut. De asemenea, este posibil să se efectueze secțiuni congelate.

Datorită frecvenței ridicate a cancerelor asociate, diagnosticul de EMPD trebuie să fie însoțit de o investigație amănunțită, care poate include colonoscopie, sigmoidoscopie, radiografie toracică sau PET-CT. Urmărirea pacienților diagnosticați cu EMPD este necesară și trebuie să continue pe termen lung. Aceasta ar trebui să abordeze atât riscul de recidivă locală, cât și tumorile maligne interne asociate .

Din câte știm noi, un istoric atât de EMPD, cât și de MM a fost raportat doar de 5 ori până în prezent . EMPD și MM recidivant este extrem de rar, iar noi am găsit doar 1 caz raportat . Există puțină literatură care descrie o relație între EMPD și MM și încă nu există dovezi pentru o astfel de existență. Tsuji et al. au discutat acest lucru și au sugerat că mecanismele genetice subiacente diferite pentru EMPD și melanom ar putea explica lipsa generală de asociere.

În acest raport de caz prezentăm 2 cazuri diferite cu MM și EMPD. Primul nostru caz descrie MM recidivant și EMPD și demonstrează că scanarea PET-CT este un instrument valoros în investigație atunci când un pacient este diagnosticat cu EMPD. Al doilea caz al nostru, cu o tumoare de coliziune a MM și EMPD, prezintă două probleme. În primul rând, EMPD este adesea diagnosticată greșit, întârziind diagnosticul. În al doilea rând, examinarea patologică meticuloasă a specimenului este importantă din cauza multifocalității leziunii. Este posibil ca cazurile noastre să reprezinte doar două coincidențe. Cu toate acestea, dorim să subliniem probabilitatea unei relații între EMPD și MM și să recomandăm o examinare a pielii întregului corp ca parte a examenului clinic al tuturor pacienților diagnosticați cu EMPD, deoarece poate fi asociată cu MM. Scanările PET-CT au o capacitate limitată de a evidenția cancerele mici ale pielii.

Declarație de etică

Autorii nu au conflicte etice de dezvăluit. Cercetarea a fost efectuată din punct de vedere etic în conformitate cu Declarația de la Helsinki a Asociației Medicale Mondiale. Pacienții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză în scris, inclusiv pentru utilizarea fotografiei.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.

Surse de finanțare

Nu a fost obținut niciun sprijin financiar pentru această lucrare.

Contribuții ale autorilor

Toți autorii au avut o contribuție substanțială la toate următoarele: (1) conceperea și proiectarea lucrării, (2) redactarea lucrării sau revizuirea critică a acesteia pentru un conținut intelectual important, (3) aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată și (4) acordul de a fi responsabil pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

Contactele autorului

Articol / Detalii de publicare

Licență Acces Deschis / Doze de medicamente / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Doze de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.