Extracția conductelor de pacemaker și defibrilator

Dispozitivele cardiace implantate chirurgical joacă un rol important în tratamentul bolilor cardiace. În cei 50 de ani de când a fost implantat primul stimulator cardiac, tehnologia s-a îmbunătățit dramatic, iar aceste dispozitive au salvat sau au îmbunătățit calitatea a nenumărate vieți. Stimulatoarele cardiace tratează ritmurile cardiace lente prin creșterea frecvenței cardiace sau prin coordonarea contracției inimii pentru unii pacienți cu insuficiență cardiacă.1 Defibrilatoarele cardioverter implantabile opresc ritmurile cardiace rapide periculoase prin aplicarea unui șoc electric.2 Pe măsură ce gama de aplicații se lărgește, numărul de pacienți cu dispozitive cardiace continuă să crească. Aproximativ 400 000 de dispozitive sunt implantate în fiecare an în Statele Unite, iar în prezent există >3 milioane de pacienți cu dispozitive cardiace implantate.

Ocazional, sistemele de pacemaker și defibrilator cardioverter implantabil trebuie îndepărtate. Îndepărtarea acestor sisteme este potențial o procedură cu risc ridicat. Odată cu creșterea numărului de dispozitive implantate, îndepărtarea este necesară mai frecvent. Pentru a asigura siguranța pacienților, Heart Rhythm Society a publicat ghiduri pentru îndepărtarea sau extragerea în siguranță a electrozilor. Aceste orientări descriu indicațiile pentru extracția plombei, calificările și pregătirea medicului, precum și instrumentele și tehnicile utilizate în cadrul procedurii.3

O parte a sistemului este generatorul de impulsuri, o cutie metalică ce conține circuite electrice și o baterie, plasată de obicei sub piele pe peretele toracic, sub claviculă. Pentru a înlocui bateria, generatorul de impulsuri trebuie să fie schimbat printr-o procedură chirurgicală simplă la fiecare 5 până la 10 ani. Celelalte părți sunt firele, sau derivațiile, care circulă între generatorul de impulsuri și inimă. În cazul unui stimulator cardiac, aceste derivații permit dispozitivului să mărească ritmul cardiac prin livrarea unor mici explozii de energie electrică pentru a o face să bată mai repede. La un defibrilator, derivația are bobine speciale care permit dispozitivului să livreze un șoc de mare energie și să convertească ritmurile rapide periculoase (tahicardie ventriculară sau fibrilație) înapoi la un ritm normal. Pentru aceste două funcții, sondele trebuie să fie în contact cu țesutul cardiac. Cele mai multe sonde trec printr-o venă sub claviculă care se conectează la partea dreaptă a inimii (atriul drept și ventriculul drept). Pentru a rămâne atașate de mușchiul cardiac, cele mai multe sonde au fie un mic șurub, fie cârlige la capăt. În câteva luni, procesul natural de vindecare al organismului formează țesut cicatricial de-a lungul sondei și la vârful acesteia, ceea ce o fixează și mai bine în corpul pacientului. Conductorii durează, de obicei, mai mult decât bateriile dispozitivului, astfel încât conductorii sunt pur și simplu reconectați la fiecare nou generator de impulsuri (baterie) în momentul înlocuirii.

Când este recomandată extragerea conductorului?

Deși sunt concepuți pentru a fi implantați permanent în corp, ocazional, acești electrozi trebuie îndepărtați, sau extrași. Cel mai frecvent motiv pentru extracția plombei este infecția dispozitivului. În cazul în care orice parte a sistemului se infectează, de obicei este imposibil de vindecat infecția fără a îndepărta complet tot hardware-ul din organism. Acest lucru necesită îndepărtarea generatorului de impulsuri de pe peretele toracic, precum și îndepărtarea tuturor derivațiilor din vene și inimă. Un alt motiv pentru extragerea derivației este atunci când o derivație nu funcționează corect (de exemplu, din cauza unei rupturi a firului metalic sau a izolației din jur). Uneori, derivația ruptă poate fi abandonată în inimă, cu o nouă derivație plasată alături. Cu toate acestea, venele pot găzdui doar un număr limitat de derivații din cauza constrângerilor de spațiu și, uneori, derivațiile nefuncționale trebuie extrase pentru a face loc unui nou conductor. Ocazional, pacienții mai tineri optează pentru îndepărtarea derivațiilor rupte, chiar dacă nu există limitări de spațiu, deoarece vor avea probabil nevoie de mai multe derivații în viitor, iar derivațiile sunt mai dificil de extras după mai mult timp în organism. Un motiv mai puțin comun pentru extracția plombei este o defecțiune mecanică a acesteia care ar putea fi periculoasă pentru pacient, cum ar fi un fir care iese în afară.

Cum se efectuează extracția plombei și la ce ar trebui să mă aștept de la procedură?

Generatorul de impulsuri poate fi îndepărtat relativ ușor deoarece este conținut în buzunarul peretelui toracic și poate fi atins printr-o incizie chirurgicală. Cu toate acestea, electrozii parcurg un traseu lung prin vene până în inimă (figura 1). Procesul natural de vindecare al organismului formează țesut cicatricial în mai multe locuri de-a lungul sondei care poate crea atașamente puternice la peretele unui vas de sânge sau la o cameră a inimii. Eliberarea unui electrodul de aceste atașamente necesită o îndemânare și o experiență considerabile și este mai dificilă și mai riscantă decât implantarea electrozilor în primul rând. Conductorii pot fi extrași din zona umărului sau din zona piciorului și a umărului.

În mod istoric, medicii nu dispuneau de instrumente specializate pentru extragerea plombei. Ei foloseau forța de tragere, sau tracțiune, pentru a rupe încet plumbul de legăturile sale. Uneori, ei aplicau forța treptat cu ajutorul unor greutăți și a unui sistem de scripeți. Cu toate acestea, aceste tehnici au eșuat adesea, ceea ce a dus la rupturi de plombe cu fragmente rămase în urmă sau la deteriorarea structurilor vitale ale corpului și la complicații grave. O varietate de instrumente au fost dezvoltate pentru a face extracția plumbului mai sigură și mai reușită. Unul dintre acestea este un fir care trece pe lungimea sondei, blocându-se în poziție și permițând aplicarea unei forțe asupra vârfului sondei. Un alt instrument este un tub flexibil numit teacă care trece peste sondă, o înconjoară și o eliberează din corp prin întreruperea țesutului cicatricial pe măsură ce aceasta avansează spre inimă (figura 1). Tecile pot fi fabricate din oțel inoxidabil sau din plastic. Unele funcționează mecanic, bazându-se pe forță pentru a elibera derivația. Acestea sunt mult mai eficiente decât simpla tracțiune.

Cele mai recente tehnologii de extracție a plombei livrează diverse forme de energie la vârful tecii. Acestea se numesc teci de putere. Pe măsură ce teaca este împinsă peste plumb și ajunge la o zonă de fixare, operatorul poate porni sursa de energie a tecii pentru a încălzi sau vaporiza țesutul cicatricial. Acest lucru are ca efect tăierea conductorului de la anexele sale, permițând ca acesta să fie îndepărtat cu mult mai puțină forță. Odată ce întreaga sondă este eliberată de țesutul cicatricial, aceasta poate fi scoasă din corp în siguranță. Una dintre aceste teci specializate utilizează electrocauterul, similar cu cel utilizat pentru a tăia țesutul în chirurgie. O altă teacă folosită în mod obișnuit are la vârf un inel de lasere minuscule. Atunci când sunt activate, laserele vaporizează moleculele de apă din țesutul cicatricial pe o rază de 1 mm, ceea ce permite ca teaca să fie trecută încet peste întreaga derivație până când aceasta poate fi îndepărtată (figura 2). Ocazional, sondele nu pot fi extrase din piept și, în schimb, sunt îndepărtate prin vena femurală din zona inghinală cu ajutorul unor instrumente specializate. Există, de asemenea, un instrument de tăiere mecanică pentru străpungerea cicatricilor dense sau calcificate.

În mod obișnuit, procedura de extracție a derivației este efectuată cu pacienții sub anestezie generală, dar, uneori, pot fi folosite în schimb medicamente sedative. Este necesară o echipă de profesioniști din domeniul medical, inclusiv un cardiolog sau un chirurg cardiac, un anestezist, asistente medicale și tehnicieni, pentru a efectua operația în siguranță. Cerințele privind instalațiile și echipamentele includ o gamă largă de instrumente de extragere a plumbului, raze X și ultrasunete de înaltă calitate și o sală de operație bine echipată. Din cauza acestor cerințe tehnice complexe, extracția de plombe se efectuează, de obicei, în centre specializate. Studiile au arătat că procedura are mai multe șanse de succes atunci când este efectuată de operatori și centre medicale cu mai multă experiență. Rata generală de succes într-o serie mare de proceduri efectuate în 89 de spitale din Statele Unite a fost de >90%, dar aceasta depinde de mulți factori, cum ar fi specificațiile electrozii și perioada de timp în care au fost implantate. Extracțiile de plombe durează de obicei între 2 și 6 ore, iar pacienții sunt de obicei internați în spital pentru cel puțin o noapte. Anumite medicamente, cum ar fi anticoagulantele, ar putea fi oprite înainte de procedură. Dacă pacientul are nevoie de un nou dispozitiv cardiac și de noi derivații, acestea pot fi implantate în același timp cu extracția de plombe sau într-o altă zi.

Care sunt riscurile și complicațiile extracției de plombe?

Extracția de plombe este o procedură chirurgicală complexă cu unele riscuri inevitabile. De fiecare dată când derivația este separată de țesutul cicatricial, există o mică șansă de a rupe vasul de sânge din jur sau de a perfora inima, ceea ce poate duce la o hemoragie majoră în piept sau în jurul inimii. În unele cazuri, acest lucru necesită transfuzii de sânge sau chiar o intervenție chirurgicală imediată pe cord deschis pentru a salva viața pacientului. Alte complicații majore ale extracției de plumb includ un cheag de sânge care se depune în plămâni, un accident vascular cerebral sau diverse probleme legate de anestezie. Printre problemele mai puțin grave care au fost raportate se numără acumularea de lichid în jurul inimii sau al plămânilor (care nu necesită drenaj), sângerări sub piele, umflarea brațului și o mică cantitate de intrare de aer în venă. În studiile mari publicate privind extracția de electrozii, rata complicațiilor majore a fost de 1,6% până la 2,0%, sau aproximativ 1 la 50 de pacienți.

Rezumat și concluzii

Când un dispozitiv cardiac implantat trebuie îndepărtat, experții pot folosi instrumente și tehnici specializate, conform ghidurilor Societății de Ritm cardiac, pentru a extrage dispozitivul și electrozii în mod sigur și eficient. Pacienții trebuie să discute riscurile și beneficiile cu medicii lor înainte de procedură. Pe măsură ce extracția de plombe devine tot mai frecventă și se efectuează mai multe cercetări în acest domeniu, această procedură va continua să evolueze și să se îmbunătățească.

Disponibilități

Dr. Belott a fost consultant pentru Spectranetics Inc. Ceilalți autori nu raportează conflicte.

Note de subsol

.