Abstract
Turbarea obsesiv-compulsivă este încă considerată în primul rând o tulburare de anxietate, deși, din punct de vedere istoric, a existat întotdeauna o întrebare dacă simptomele obsesiv-compulsive pot fi considerate mai degrabă ca fiind de natură psihotică, așa-numita tulburare sau subtip schizo-obsesiv. Este prezentat aici cazul unui bărbat de vârstă mijlocie cu simptome obsesiv-compulsive debilitante cu debut brusc la sfârșitul adolescenței. Având în vedere natura debutului și a simptomatologiei, precum și eșecul terapiilor anterioare, cazul a fost abordat ca o tulburare psihotică primară. Pacientul naiv la neuroleptice a avut un răspuns remarcabil la medicația antipsihotică în doze mici, precum și la psihoterapia psihodinamică modelată după modelul neuroplasticității. Cazul ilustrează distincțiile neclare dintre tulburările de anxietate, de dispoziție și psihotice și rezultatele îmbunătățite atunci când este abordată tulburarea subiacentă adecvată.
1. Introducere
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC), cel puțin în zilele apuse ale DSM-IV, este încă considerată din punct de vedere fenomenologic o tulburare de anxietate. Cu toate acestea, legătura dintre TOC și tulburările psihotice a fost observată de mai bine de un secol , iar termenul psihiatric colocvial „schizo-obsesiv” se regăsește în literatura de specialitate, dacă nu și în subtipurile de diagnostic, de mulți ani . Dilemele de diagnosticare produse de permiterea de către DSM a sintagmei „cu discernământ slab” ca specificator au fost observate anterior , în special în ceea ce privește diferențierea între iluzii, obsesii și idei supraevaluate . Există o discrepanță între studiile anterioare privind prevalența comorbidității TOC și schizofrenie și studiile mai recente, cercetătorii din prima jumătate a secolului al XX-lea situând rata la 1-3,5%, iar cercetătorii din zilele noastre, după ce au controlat TOC-ul indus de medicație, situând-o la aproximativ 14% . Cu toate acestea, de un interes mai mare sunt teoriile anterioare conform cărora simptomele obsesiv-compulsive ar fi un mecanism de apărare eficient împotriva simptomelor psihotice, permițând uneori chiar o remisiune totală a schizofreniei . În mod evident, această teorie a fost ignorată în urma teoriilor privind neurotransmițătorii și a investiției în RMNf . Cu toate acestea, este prezentat aici un caz de TOC sever și debilitant, cu un debut târziu în adolescență, atât de izbitor încât ipoteza de lucru în tratament, în ceea ce privește etiologia, a fost într-adevăr că pacientul a construit o arhitectură obsesiv-compulsivă masivă pentru a se feri (cu succes) de ceea ce părea, din istorie, a fi crize psihotice repetate ca tânăr în adolescență și la începutul anilor 20.
2. Prezentarea cazului
La prezentarea inițială în ambulatoriu la centrul nostru comunitar de sănătate mintală, pacientul era un bărbat singur, în vârstă de 41 de ani, cu educație universitară, cu un istoric de douăzeci și patru de ani de TOC sever și simptome depresive. În afară de fostul său psihiatru ambulatoriu care îi continua prescrierea lunară de Zoloft, el nu avusese niciun fel de urmărire psihiatrică consistentă în comunitate timp de peste zece ani înainte de a veni la noi. Principala plângere inițială a pacientului a fost agravarea depresiei în contextul încheierii recente a unei relații romantice – escorta de 19 ani cu care se întâlnise lunar timp de șase luni refuzase de atunci să îi răspundă la telefon, să îi răspundă la mesaje sau să se mai vadă cu el. Pacientul participase la un grup de sprijin lunar pentru TOC la centrul nostru timp de câteva luni înainte de acest lucru și aflase de posibilitatea unei îngrijiri psihiatrice individuale prin intermediul unei căutări pe internet.
Pacientul nu avea antecedente de spitalizare în spital, nu avea antecedente de tentativă de suicid sau alte violențe. Suferind de simptome obsesiv-compulsive de la vârsta de 17 ani, el a primit asistență de stat și federală pentru handicap secundar acestei tulburări de la vârsta de 28 de ani. Pacientul își împarte comportamentul TOC actual în patru categorii: (1) o senzație de înțepătură în maxilar ca și cum ar fi cu un umeraș, (2) pielea și părul, în special barba, atât de obsedat de gândurile de a-și tunde barba încât deseori pare blocat de gânduri în timpul conversației, (3) preocupări cu/cu zgârieturi pe suprafețe de sticlă sau alte suprafețe cu luciu și (4) obsesii cu femeile și idei de perfecțiune fizică.
Pacientul are, de asemenea, comportamente semnificative de tezaurizare. Incapabil să mai locuiască în apartamentul său subvenționat de stat secundar dezordinii, el își împarte timpul între casele părinților săi divorțați. În prezent, pacientul are nevoie de mai multe ore pentru a se îngriji zilnic; face duș de două ori pe săptămână secundar timpului necesar, își mută intestinele la fiecare trei zile din același motiv. Mănâncă o masă pe zi, nu poartă niciodată o haină și nu face niciodată exerciții fizice. Nu se mai spală pe dinți din cauza timpului pe care îl necesită – are curățări lunare. Nu se mai masturbează în mod secundar din cauza curățeniei îndelungate de după aceea. Se întâlnește cu o escortă cam o dată pe lună. Deși neagă că ar fi avut vreodată efecte secundare sexuale de la Zoloft, își ia o vacanță de medicamente cu patru zile înainte de activitatea sexuală planificată pentru a maximiza experiența. Extrem de bine citit despre TOC, pacientul contribuie adesea la buletine informative; citează frecvent studii, lucrări și autorități.
Simptomele depresive ale pacientului variază în funcție de intensitatea anumitor simptome TOC, în general bine gestionate cu Zoloft. Sugestia antipsihoticelor atipice ca augmentare a medicației a fost întâmpinată anterior cu o rezistență plăcută, dar fermă. Pt are ritualuri în jurul luării medicamentelor, iar acest lucru a limitat intervențiile farmacoterapeutice.
Pacientul a fost diagnosticat pentru prima dată cu TOC la vârsta de 17 ani. El relatează că debutul a fost brusc, că stătea în sala de sport a liceului său în timpul unei sesiuni de filmare pentru antrenamentul de fotbal când atenția i-a fost atrasă de un cuier de sârmă atârnat în spatele unei uși. A devenit brusc și puternic obsedat de gândul că umerașul s-a desfăcut și l-a înțepat în maxilar din interior spre exterior. Atât de viu era acest gând încât raporta că simțea efectiv durerea provocată de acesta. Din acel moment, obsesiile sale au crescut și au înflorit, însoțite de compulsii în evoluție. Singura constantă în istoria sa este această senzație de înțepătură care nu a dispărut niciodată. Pacientul, care se mândrește cu o memorie excepțională, are mari dificultăți în a-și aminti evenimentele din istoria sa între 17 și 18 ani. Cu toate acestea, își amintește, totuși, o agravare a simptomelor în timpul primului său an de facultate la o universitate de top; a consultat terapeuți și specialiști comportamentali la două dintre cele mai bune instituții de acest gen din lume în timpul anilor de facultate și a avut mai multe studii medicale în acea perioadă, toate cu un succes modest.
Pacientul raportează, de asemenea, un alt episod deosebit de notabil în timpul primului său an de facultate, în care a inițiat un tratament de electroliză pentru a-și gestiona mai bine îngrijirea facială. El neagă cu tărie că acest lucru a făcut parte din vreo terapie de expunere. El relatează că în primul minut al primului său tratament a intrat în panică la vederea roșeaței de pe fața sa, un efect temporar de care fusese bine avertizat. A fugit din unitate, a intrat în hiperventilație în mașina sa și raportează că acest incident a deschis porțile anxietății cu care se luptă de atunci. De atunci nu s-a mai bărbierit.
Pacientul a consultat apoi un psihanalist timp de câțiva ani după facultate, care l-a pus, de asemenea, pe Zoloft pe care îl ia și în prezent. A lucrat cu intermitențe în capacități profesionale în Boston și New York, revenind la casa părinților săi între două slujbe, consultând clinicieni diferiți în fiecare locație. Nu a avut niciodată un loc de muncă mai mult de un an și nu a fost niciodată promovat dincolo de nivelul de începător. A fost implicat în relații romantice în tinerețe, dar niciuna nu a durat mai mult de câteva luni. Din 2005 se vede exclusiv cu escorte. După ce pacientul a primit ajutor public în 1999, nu și-a mai putut permite să continue tratamentul și, după cum a spus, „am fost liber să îmi explorez obsesiile și compulsiile până la concluziile lor logice”. Intensitatea și durata ritualurilor au crescut substanțial. Singura interacțiune terapeutică în această perioadă a fost participarea sa la diverse grupuri de sprijin din regiunea sa, grupuri la care îi plăcea să își asume un rol de superior al celor cu „TOC-light.”
Pacientul nu are antecedente de spitalizări psihiatrice. El nu are antecedente de suicidalitate sau homicidalitate, deși vorbește frecvent în mod filozofic/existențial despre sinucidere. În mod ironic, el indică ateismul său ca fiind principalul său factor de protecție împotriva sinuciderii, afirmând că știe că este tot ceea ce are și, prin urmare, nu s-ar sinucide niciodată. Nu are antecedente semnificative în ceea ce privește consumul de substanțe. Există un istoric difuz de depresie și anxietate pe ambele părți ale familiei pacientului, mama și bunica maternă a pacientului primind tratament medicamentos.
Antecedentele medicale ale pacientului sunt semnificative pentru o contuzie primită în timp ce juca fotbal cu o săptămână înainte de debutul TOC. Nu a existat nicio pierdere de conștiență sau spitalizare, iar pacientul nu raportează efecte adverse în rest. În rest, nu există niciun alt istoric medical semnificativ, iar pacientul nu lua alte medicamente.
Din punct de vedere al dezvoltării, pacientul și mama sa neagă orice probleme pre sau perinatale. Pacientul raportează că formarea toaletei a fost problematică, deși mama neagă orice problemă. Nu există antecedente de abuz fizic sau sexual, deși pacientul afirmă că tatăl său avea „un temperament teribil” și era „neechipat emoțional pentru a face față muncii și unei familii”. La un moment dat a declarat că și-a „urât” tatăl când era copil. Singurul său frate este un frate mai mic, „imaginea normalității”; acesta deține propria afacere, este căsătorit și are doi copii mici. Pt raportează o relație pozitivă cu nepoata, nepotul și cumnata sa, precum și relații de susținere cu mama și fratele său când era copil. Părinții săi sunt amândoi educatori, iar el a urmat cursurile școlii publice până în clasa a 8-a. A urmat apoi o școală privată exclusivistă pentru liceu, repetând primul an secundar din cauza „adaptării slabe” – mama afirmă că pacientul a avut dificultăți cu tranziția de la școala publică la cea privată. Pacientul recunoaște că a fost foarte conștient de discrepanțele financiare din jurul său la acea școală. A fost un atlet universitar, cu performanțe academice bune după primul an de facultate, fără absenteism. În ciuda faptului că se afla în tratament, pacientul a absolvit facultatea în patru ani cu o diplomă în educație.
Pacientul, incapabil să locuiască în apartamentul său secundar acaparării, trăiește în prezent săptămâni alternative între casele părinților săi acum divorțați. El încă păstrează câteva prietenii apropiate din liceu și facultate și nutrește aspirații pentru o carieră literară. El rămâne implicat politic, citind despre problemele actuale și menținându-și opiniile puternice și, de asemenea, rămâne implicat în cea mai recentă literatură despre TOC.
3. Discuție
Pt a fost inițial atrăgător, evident inteligent și a părut la început a fi perspicace și dornic de tratament. Cu toate acestea, tratamentul a fost inițial dificil, în sensul că pacientul se vedea pe sine însuși ca fiind „prins în acest corp TOC”, foarte clar resemnat cu soarta sa. El și-a intelectualizat foarte mult situația dificilă, descriindu-și obsesiile, compulsiile și anxietățile cu subiect și predicat și pe larg. A spus clar de la început că nu era interesat de terapiile comportamentale: „Fără supărare, doctore, dar am fost la cei mai buni din lume și nu au reușit să mă ajute”. Astfel, a fost utilizată o abordare psihodinamică.
Pe măsură ce terapia a progresat, a devenit clar că pt era mai mult investit în TOC-ul său decât în încercarea de a-l depăși. El a rezistat în mod plăcut, dar ferm, tuturor încercărilor de tratament psihofarmacologic. El a rezistat ferm tuturor încercărilor de terapii comportamentale. Natura narcisistă a terapiei orientate spre intuiție îi plăcea în mod evident. Dar pacientul nu a prezentat niciun semn semnificativ de tulburare narcisistă de personalitate. El a fost întotdeauna destul de cordial și manierat. El ascultă. Este recunoscător și nu a fost niciodată exigent. Cu toate acestea, el este susceptibil la răni narcisiste și a devenit evident în timpul fazei de terminare cu acest terapeut că o cantitate destul de mare de furie nespecifică fierbea sub suprafață.
În căutarea alternativelor de tratament, ceea ce a fost cel mai izbitor în istoricul pacientului a fost debutul brusc și dramatic al bolii în vestiar la vârsta de 17 ani, amintirile neclare de după aceea și întărirea acesteia doi ani mai târziu cu un al doilea episod puternic bizar în timpul electrolizei. Acestea sunt cele două episoade pe care pacientul le consideră cele mai notabile din istoricul său, ambele cu repercusiuni continue – senzația de înțepătură rămâne, iar pacientul continuă să nu se bărbierească. În special senzația de înțepătură a fost abordată ca fiind mai mult o iluzie somatică și, pornind de aici, abordarea a fost aceea de a considera că aceasta este o tulburare psihotică primară, că, într-adevăr, pacientul a reușit să evite cu succes o criză psihotică la vârsta de 17 ani și din nou la vârsta de 19 ani prin construirea unui sistem elaborat de obsesii și compulsii. Acest lucru a fost discutat cu sinceritate cu pacientul, care a cerut întotdeauna deschidere din partea terapeutului. Acesta a rămas gânditor cu privire la această posibilitate. Dovada în favoarea acestei abordări a fost faptul că pacientul a avut un răspuns remarcabil la augmentarea Risperdal, chiar și la doze mici. A fost o luptă pentru a-l face să fie de acord în cele din urmă cu strategia de augmentare, iar la o doză de 0,5 mg pe timp de noapte pt a raportat o îmbunătățire dramatică a dispoziției, dacă nu atât de mult a TOC-ului său. A început să solicite el însuși creșteri de doză, deși acest lucru a fost îngreunat de ritualurile sale legate de administrarea medicamentelor. În prezent, până la 2 mg pe timp de noapte, a existat o oarecare îmbunătățire subiectivă a comportamentelor ritualice, precum și o îmbunătățire susținută a dispoziției.
Psihoterapeutic, abordarea a fost aceea de a urma mai mult lucrările lui Jeffrey Schwartz privind neuroplasticitatea în TOC . Această abordare este, în general, opusă terapiilor comportamentale tradiționale, în sensul că, în esență, TOC-ul este ignorat complet în sesiune, în eforturile de a reconstitui căile neuronale departe de acestea. Dr. Schwartz folosește de obicei mindfulness în ședințele sale, dar în acest caz a fost ales un curs psihodinamic mai convențional. Acest lucru a avut ca efect notabil faptul că pacientul, după câteva săptămâni, abia dacă mai făcea ritualuri în ședință.
Pacientul a fost tratat săptămânal timp de un an cu astfel de modalități înainte ca acest scriitor, stagiar, să fie nevoit să treacă la bursă la o altă instituție. Îmbunătățirea a fost măsurată din punct de vedere psihosocial la acel pacient pe parcursul anului a raportat că a putut să se uite din nou la sport (ceea ce nu mai putuse face de la despărțirea de escortă), că a putut să se vadă din nou cu escorte (măsurând succesul în moduri ciudate) și că relația cu tatăl său s-a îmbunătățit substanțial. Dovezi suplimentare pentru o tulburare psihotică primară au fost evidențiate în timpul fazei de încheiere, în care pacientul s-a prezentat la ședință, în mod diferit și necaracteristic, fie într-o furie absolută, fie într-o depresie morbidă. Profunzimea emoțiilor subiacente a fost astfel evidențiată ca fiind profundă, atât de profundă încât pacientul, din nou foarte neobișnuit, la un moment dat a sunat la linia telefonică locală pentru sinucideri, iar la un moment dat a trecut prin procesul de screening pentru a fi admis la un studiu de cercetare internat local. Aceste anxietăți au fost abordate cu succes printr-o întâlnire de familie la care au participat pacientul, părinții săi, acest clinician și clinicianul care urma să vină. Opțiunea psihochirurgiei a fost discutată în mod deschis cu pacientul și cu familia sa și a fost inițiat procesul de reeducare a pacientului cum să interpreteze gândurile mai negative, cum ar fi cele de iritare și furie, într-un mod nonruminativ sau nonobsesiv. Pacientul a mărturisit că, dacă TOC-ul său ar dispărea pur și simplu, „nu știu ce aș face.”
În concluzie, acest caz ilustrează complexitatea suprapunerii dintre tulburările de dispoziție, anxioase și psihotice. Dar ilustrează, de asemenea, faptul că o țintire cu succes a problemei principale de bază poate avea efecte dramatice, chiar și după ani de tratament fără succes. Acest caz este, de asemenea, un fel de mică justificare a primilor teoreticieni ai schizofreniei, cei care au sugerat că simptomele obsesiv-compulsive pot fi, de fapt, protectoare împotriva psihozei . Și, pe scurt, pentru a aborda sugestia PANDAS, o căutare nu a relevat un caz la vârsta adolescenței.
.